क्या आपके पास स्वास्थ्य बीमा है? या आप बीमा करवाने की सोच रहे हैं? आपातकालीन स्थिति या किसी बड़ी सर्जरी के समय इस तरह का बीमा होना बहुत फायदेमंद होता है। हालांकि, बीमा कंपनियों के कामकाज का एक ऐसा पहलू है जिसके बारे में हम ज़्यादा बात नहीं करते, लेकिन हम सभी को जानना ज़रूरी है। क्या आप जानते हैं कि कभी-कभी आपकी अपनी बीमा कंपनी की नीतियां ही आपको ज़रूरी इलाज मिलने से रोक सकती हैं?
अमेरिका में जो हुआ उससे हम क्या सीख सकते हैं?
इस कहानी को समझने के लिए, आइए अमेरिका में बहुत पहले घटी एक सच्ची घटना का उदाहरण लेते हैं। एटना नाम की एक बहुत बड़ी स्वास्थ्य बीमा कंपनी है। 1998 में, टेक्सास राज्य की सरकार ने इस कंपनी के खिलाफ मुकदमा दायर किया। आरोप यह था कि यह बीमा कंपनी डॉक्टरों पर आर्थिक दबाव डाल रही है और उन्हें मरीजों के लिए आवश्यक उपचार में कटौती करने के लिए उकसा रही है।
इस आरोप की गंभीरता पर विचार करें। क्या यह बहुत खतरनाक नहीं है कि जिस डॉक्टर पर आप भरोसा करते हैं, वह कहीं और से प्रभावित होकर आपको सर्वोत्तम उपचार देने के बजाय लागत कम करने के बारे में सोच रहा है?
अंततः, कंपनी ने स्वेच्छा से मामले को निपटाने पर सहमति जताई और बिना किसी गलती को स्वीकार किए अपनी कई नीतियों में बदलाव किया। लेकिन मामला यहीं खत्म नहीं हुआ। न्यूयॉर्क और कनेक्टिकट सहित कई अन्य राज्यों ने कंपनी की कार्रवाइयों की जांच जारी रखी। यह घटना स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के मुनाफे और मरीजों के स्वास्थ्य के बीच संभावित टकराव को दर्शाती है।
इस विवाद का कारण क्या है? आइए 'मैनेज्ड केयर' के बारे में बात करते हैं।
इस समस्या का मुख्य कारण बीमा कंपनियों द्वारा अपनाया जाने वाला "मैनेज्ड केयर" दृष्टिकोण है। सरल शब्दों में कहें तो, बीमा कंपनी आपके स्वास्थ्य देखभाल का "प्रबंधन" करती है। इसका अर्थ है कि वे तय करते हैं कि आप किन डॉक्टरों और अस्पतालों में जा सकते हैं, कौन से परीक्षण करवा सकते हैं और यहां तक कि आपको कौन से उपचार मिलेंगे। इसका एक सबसे लोकप्रिय प्रकार "हेल्थ मेंटेनेंस ऑर्गनाइजेशन (एचएमओ)" है।
यह प्रणाली देखने में अच्छी लग सकती है। वे कहते हैं कि इससे लागत कम होगी और अनावश्यक परीक्षण घटेंगे। लेकिन समस्या डॉक्टरों को भुगतान करने के तरीके से शुरू होती है।
सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि डॉक्टर को बिना किसी वित्तीय प्रभाव के, अपनी चिकित्सीय राय के आधार पर आपके लिए सर्वोत्तम उपचार तय करने की स्वतंत्रता होनी चाहिए।
'कैपिटेशन' नामक खतरनाक विधि
हम आमतौर पर सोचते हैं कि डॉक्टर को मरीज का इलाज करने और बिल जमा करने के बाद भुगतान मिलता है, है ना? लेकिन "एचएमओ" जैसी प्रणालियों में ऐसा नहीं होता। अधिकतर मामलों में, वे प्रति व्यक्ति भुगतान (कैपिटेशन ) नामक प्रणाली का उपयोग करते हैं।
सरल शब्दों में कहें तो, इस मामले में बीमा कंपनी डॉक्टर के पास पंजीकृत प्रत्येक मरीज के लिए (प्रति व्यक्ति) प्रति माह एक छोटी राशि अग्रिम रूप से भुगतान करती है।डॉक्टर को यह राशि मिलती है चाहे मरीज उस महीने डॉक्टर से मिलने आए या न आए, चाहे वह बीमार हो या न हो।
अब देखिए समस्या कहाँ है:
- मान लीजिए एक डॉक्टर के पास 100 मरीज हैं। बीमा कंपनी डॉक्टर को प्रति मरीज 1000 रुपये या प्रति माह 100,000 रुपये का भुगतान करती है।
- अब, जब इन 100 मरीजों में से कोई एक बीमार होकर आता है, तो डॉक्टर को उस व्यक्ति को आवश्यक परीक्षणों और दवाओं के सभी खर्चों को उन एक लाख डॉलर में से वहन करना पड़ता है जो उसे पहले प्राप्त हुए थे।
- अगर किसी मरीज को एमआरआई स्कैन जैसे महंगे टेस्ट से गुजरना पड़े तो क्या होगा? डॉक्टर को नुकसान होगा।
- फिर, डॉक्टर पर लागत को यथासंभव कम करने, परीक्षण न करने और सस्ती दवा देने का बहुत बड़ा प्रलोभन और दबाव होता है, है ना?
इस बात पर तो अमेरिका के अटॉर्नी जनरलों ने भी सवाल उठाए थे। उन्होंने कहा था कि इस व्यवस्था के कारण मरीज के स्वास्थ्य का जोखिम डॉक्टर के कंधों पर आ जाता है।
| भुगतान विधि | डॉक्टर पर इसका प्रभाव | रोगी को संभावित जोखिम |
|---|---|---|
| परंपरागत विधि (सेवा शुल्क) (दी गई सेवाओं के लिए भुगतान) | मरीज को जिस भी उपचार की आवश्यकता हो, उसे प्रदान करने के लिए प्रोत्साहन मौजूद है। इसका कोई प्रत्यक्ष वित्तीय प्रभाव नहीं है। | अनावश्यक परीक्षणों और उपचारों की संभावना बहुत कम है। |
| कैपिटेशन विधि (प्रत्येक रोगी के लिए एक निश्चित राशि का अग्रिम भुगतान) | महंगे परीक्षणों और उपचारों से बचने के लिए काफी दबाव और प्रोत्साहन मौजूद है। मुनाफा कम सेवाएं प्रदान करने पर निर्भर करता है। | आवश्यक उपचार न मिलने, निदान में देरी होने और स्वास्थ्य स्थितियों के बिगड़ने का उच्च जोखिम है। |
काय करते?
श्रीलंका में स्वास्थ्य बीमा प्रणाली शायद अमेरिका जितनी जटिल न हो, लेकिन बीमा का चयन करते समय और उससे सेवाएं प्राप्त करते समय इस बात से अवगत होना बहुत महत्वपूर्ण है।
1. अपनी बीमा पॉलिसी को ध्यानपूर्वक पढ़ें: बीमा खरीदने से पहले, सुनिश्चित करें कि आप नियम और शर्तें समझते हैं। यह सुनिश्चित करें कि आपको पता हो कि पॉलिसी में क्या कवर किया गया है, क्या कवर नहीं किया गया है और कुछ उपचारों के लिए स्वीकृति कैसे प्राप्त करें।
2. सवाल पूछने से न हिचकिचाएं: अगर आपका डॉक्टर किसी इलाज या जांच की सलाह देता है और बीमा कंपनी उसे अस्वीकार कर देती है, तो इसका सटीक कारण पूछें। इस बारे में अपने डॉक्टर से भी बात करें।
3. अपने अधिकारों के लिए खड़े हों: यदि आपका डॉक्टर कहता है कि कोई विशेष उपचार आपके लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है , लेकिन आपकी बीमा कंपनी कहती है कि इसे कवर नहीं किया जा सकता है, तो पता करें कि क्या इसके खिलाफ अपील करने के तरीके हैं।
अंततः, डॉक्टर और मरीज का रिश्ता पवित्र होता है। यह पूर्ण विश्वास पर आधारित होना चाहिए। एक स्वस्थ समाज के लिए यह आवश्यक है कि हम सभी इस बात से अवगत रहें कि बाहरी वित्तीय प्रभावों से इस विश्वास को ठेस पहुँच सकती है।
मुख्य संदेश
- स्वास्थ्य बीमा कंपनियां लाभ कमाने वाले व्यवसाय हैं, इसलिए कभी-कभी उनके मुनाफे और मरीज के स्वास्थ्य के बीच टकराव हो सकता है।
- स्वास्थ्य बीमा खरीदने से पहले, इसके नियम, कवरेज और सीमाओं को ध्यानपूर्वक पढ़ें और समझें।
- ध्यान रखें कि "कैपिटेशन" जैसी भुगतान विधियां डॉक्टरों पर दबाव डाल सकती हैं जिससे वे आपको आवश्यक उपचार प्रदान करने से बच सकें।
- यदि आपकी बीमा कंपनी आपके डॉक्टर द्वारा सुझाए गए उपचार को अस्वीकार करती है, तो कारण पूछें। अपने डॉक्टर से खुलकर बात करें और सर्वोत्तम समाधान पर चर्चा करें।
- अंतिम निर्णय आपके डॉक्टर की चिकित्सीय राय पर आधारित होना चाहिए, न कि बीमा कंपनी की वित्तीय नीति पर। अपने स्वास्थ्य के लिए आवाज़ उठाएँ।
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