Amit talán nem tud az egészségbiztosításról - Tanulság egy amerikai esetből

Van egészségbiztosítása? Vagy éppen most szeretne egyet kötni? Egy ilyen biztosítás nagy előnyt jelent vészhelyzet vagy nagyobb műtét esetén. Van azonban egy olyan aspektusa ezeknek a biztosítótársaságoknak a működésének, amiről nem sokat beszélünk, de amit mindannyiunknak tudnunk kell. Tudta, hogy néha a saját biztosítótársaságának szabályzata megakadályozhatja, hogy megkapja a szükséges kezelést?

Mit tanulhatunk az amerikai eseményekből?

A történet megértéséhez vegyünk egy valós példát, amely a távoli múltban történt Amerikában. Létezik egy nagyon nagy egészségbiztosító társaság, az Aetna. 1998-ban Texas állam kormánya pert indított a társaság ellen. A vád az, hogy a biztosítótársaság pénzügyi nyomást gyakorol az orvosokra, és arra ösztönzi őket, hogy csökkentsék a betegek által igényelt kezelések költségeit .

Gondoljon bele, milyen súlyos ez a vád. Nem nagyon veszélyes, hogy az Ön által megbízható orvost máshonnan befolyásolják, hogy a költségek csökkentésére gondoljon ahelyett, hogy a legjobb kezelést nyújtaná Önnek?

Végül a cég önként beleegyezett, hogy rendezi az ügyet anélkül, hogy bármilyen szabálytalanságot beismerne, és számos szabályzatát megváltoztatta. De a probléma ezzel nem ért véget. Számos más állam, köztük New York és Connecticut, továbbra is vizsgálta a cég intézkedéseit. Ez az incidens jól mutatja az egészségbiztosító társaságok profitja és a betegek egészsége közötti potenciális konfliktust.

Mi ennek az ellentmondásnak az oka? Beszéljünk a „irányított betegellátásról”!

A probléma fő oka a biztosítótársaságok által alkalmazott „irányított ellátás” (Managed Care). Egyszerűen fogalmazva, a biztosítótársaság „kezeli” az egészségügyi ellátásodat. Ez azt jelenti, hogy ők döntik el, hogy melyik orvoshoz és kórházba mehetsz, milyen vizsgálatokat végeztethetsz el, sőt, milyen kezeléseket is kapsz. Ennek egyik legnépszerűbb típusa az „Egészségügyi Fenntartó Szervezet” (HMO).

Ez a rendszer kívülről jól nézhet ki. Azt mondják, hogy olyan dolgok, mint a költségek kézben tartása és a felesleges vizsgálatok csökkentése. De a probléma az orvosok fizetésével kezdődik.

A veszélyes módszer, amit „fejezésnek” neveznek

Általában azt gondoljuk, hogy egy orvos a beteg ellátása és a vonatkozó számla benyújtása után kapja meg a fizetését, igaz? De ez nem így van az olyan rendszerekben, mint a „(HMO)”. Ők legtöbbször egy fejkvótának nevezett rendszert használnak.

Egyszerűen fogalmazva, ebben az esetben a biztosítótársaság minden orvoshoz regisztrált beteg után (fejenként) havonta előre kifizet egy kis összeget.Az orvos ezt az összeget akkor is megkapja, ha a beteg abban a hónapban eljön hozzá vagy sem, ha beteg vagy sem.

Most nézzük, hol van a probléma:

• Képzeljük el, hogy egy orvosnak 100 betege van. A biztosítótársaság 1000 rúpiát fizet az orvosnak betegenként, vagyis havonta 100 000 rúpiát.
• Most, amikor ebből a 100 betegből egy beteg érkezik, az orvosnak kell fedeznie az összes költséget a vizsgálatokért és a gyógyszerekért, amire az illetőnek szüksége van, abból a százezerből, amit korábban kapott.
• Mi történik, ha egy betegnek költséges vizsgálaton kell átesnie, például MRI-vizsgálaton? Az orvos veszít.
• Akkor aztán nagy a kísértés és a nyomás az orvoson , hogy a lehető legnagyobb mértékben csökkentse a költségeket, ne végezzen vizsgálatokat, és olcsó gyógyszert adjon, ugye?

Ezt még az amerikai főügyészek is megkérdőjelezték. Azt mondták, hogy emiatt a rendszer miatt a beteg egészségügyi kockázata az orvos vállára hárul.

Mit tegyünk?

A Srí Lanka-i egészségbiztosítási rendszer talán nem olyan bonyolult, mint az Egyesült Államokban, de nagyon fontos ezt figyelembe venni a biztosítás kiválasztásakor és a szolgáltatások igénybevételekor.

1. Olvassa el figyelmesen a biztosítási kötvényét: Mielőtt biztosítást kötne, győződjön meg arról, hogy megértette a feltételeket. Győződjön meg arról, hogy mit fedez a biztosítás, mit nem, és hogyan kaphat jóváhagyást bizonyos kezelésekre.

2. Ne féljen kérdéseket feltenni: Ha orvosa kezelést vagy vizsgálatot javasol, és a biztosítótársaság elutasítja, kérdezze meg a pontos okot. Erről is beszéljen orvosával.

3. Álljon ki a jogaiért: Ha orvosa szerint egy bizonyos kezelés orvosilag szükséges az Ön számára, de a biztosítója szerint azt nem fedezi, tájékozódjon arról, hogy van-e mód fellebbezni.

Végső soron az orvos és a beteg közötti kapcsolat szent. A teljes bizalmon kell alapulnia. Egy egészséges társadalom érdekében elengedhetetlen, hogy mindannyian tisztában legyünk azzal a lehetőséggel, hogy ezt a bizalmat külső pénzügyi befolyások alááshatják.