Það sem þú gætir ekki vitað um sjúkratryggingar - lærdómur af bandarísku atviki

Ertu með sjúkratryggingu? Eða ertu að leita að einni? Það er mikill kostur að hafa slíka tryggingu í neyðartilvikum eða stórri aðgerð. Hins vegar er einn þáttur í því hvernig þessi tryggingafélög starfa sem við tölum ekki mikið um, en sem við þurfum öll að vita. Vissir þú að stundum geta tryggingastefnur þíns eigin tryggingafélags komið í veg fyrir að þú fáir þá meðferð sem þú þarft?

Hvað getum við lært af því sem gerðist í Ameríku?

Til að skilja þessa sögu skulum við taka dæmi úr sönnum atburði sem gerðist í Bandaríkjunum fyrir löngu síðan. Það er mjög stórt sjúkratryggingafélag sem heitir Aetna. Árið 1998 höfðaði ríkisstjórn Texas-ríkis mál gegn þessu fyrirtæki. Ásökunin er sú að þetta tryggingafélag sé að þrýsta fjárhagslega á lækna og hvetja þá til að skera niður þá meðferð sem sjúklingar þurfa .

Hugsaðu um hversu alvarleg þessi ásökun er. Er það ekki mjög hættulegt að læknirinn sem þú treystir sé undir áhrifum annars staðar frá til að hugsa um að lækka kostnað frekar en að veita þér bestu meðferðina?

Að lokum samþykkti fyrirtækið sjálfviljugt að semja í málinu án þess að viðurkenna nokkur mistök og breytti þar með mörgum af stefnumálum sínum. En málið endaði ekki þar. Nokkur önnur fylki, þar á meðal New York og Connecticut, héldu áfram að rannsaka aðgerðir fyrirtækisins. Þetta atvik sýnir fram á hugsanlegan árekstra milli hagnaðar sjúkratryggingafélaga og heilsu sjúklinga.

Hver er ástæðan fyrir þessum átökum? Við skulum tala um „stýrða umönnun“.

Helsta ástæðan fyrir þessu vandamáli er sú aðferð sem tryggingafélög nota til að viðhalda heilbrigðisþjónustu. Einfaldlega sagt „stjórna“ tryggingafélög heilbrigðisþjónustu þinni. Það þýðir að þau ákveða hvaða lækna og sjúkrahús þú getur farið til, hvaða prófanir þú getur fengið og jafnvel hvaða meðferðir þú færð. Ein vinsælasta tegund þessarar þjónustu er „heilbrigðisviðhaldsstofnun“ (e. Health Maintenance Organization (HMO)).

Þetta kerfi kann að líta vel út að utan. Það er sagt að það muni hafa áhrif á kostnað og draga úr óþarfa prófum. En vandamálið byrjar með því hvernig læknum er greitt.

Hættulega aðferðin sem kallast „Höfuðborgun“

Við höldum venjulega að læknir fái greitt eftir að hann hefur meðhöndlað sjúkling og sent inn viðeigandi reikning, ekki satt? En það er ekki raunin í kerfum eins og „(HMO)“. Oftast er notað kerfi sem kallast höfuðstóll .

Einfaldlega sagt, í þessu tilfelli greiðir tryggingafélagið litla upphæð mánaðarlega fyrirfram fyrir hvern sjúkling sem er skráður hjá lækni (á hvern íbúa).Læknirinn fær þessa upphæð hvort sem sjúklingurinn kemur til læknis þann mánuðinn eða ekki, hvort sem hann er veikur eða ekki.

Skoðum nú hvar vandamálið liggur:

• Ímyndaðu þér að læknir hafi 100 sjúklinga. Tryggingafélagið greiðir lækninum 1000 rúpíur á hvern sjúkling, eða 100.000 rúpíur á mánuði.
• Nú, þegar einn af þessum 100 sjúklingum veikist, þarf læknirinn að standa straum af öllum kostnaði við prófanir og lyf sem viðkomandi þarfnast af þeim hundrað þúsund sem hann fékk áður.
• Hvað gerist ef sjúklingur þarf að gangast undir dýra rannsókn eins og segulómun? Læknirinn tapar á því.
• Þá er mikil freisting og þrýstingur á lækninn að lækka kostnað eins mikið og mögulegt er, ekki framkvæma rannsóknir og gefa ódýr lyf, ekki satt?

Þetta er það sem jafnvel dómsmálaráðherrar Bandaríkjanna véfengdu. Þeir sögðu að vegna þessa kerfis væri heilsufarsáhætta sjúklingsins lögð á herðar læknisins.

Hvað ættum við að gera?

Heilbrigðistryggingakerfið á Srí Lanka er kannski ekki eins flókið og í Bandaríkjunum, en það er mjög mikilvægt að vera meðvitaður um þetta þegar þú velur tryggingar og færð þjónustu frá þeim.

1. Lestu tryggingastefnuna þína vandlega: Áður en þú kaupir tryggingar skaltu ganga úr skugga um að þú skiljir skilmálana. Gakktu úr skugga um að þú skiljir hvað er tryggt, hvað er ekki tryggt og hvernig á að fá samþykki fyrir ákveðnar meðferðir.

2. Ekki vera hræddur við að spyrja spurninga: Ef læknirinn þinn mælir með meðferð eða prófi og tryggingafélagið hafnar því, spurðu þá um nákvæma ástæðu. Ræddu þetta líka við lækninn þinn.

3. Vertu ábyrgur fyrir réttindum þínum: Ef læknirinn þinn segir að ákveðin meðferð sé læknisfræðilega nauðsynleg fyrir þig, en tryggingafélagið þitt segir að hún geti ekki verið greidd, kannaðu þá hvort það séu leiðir til að áfrýja því.

Að lokum er samband læknis og sjúklings heilagt. Það verður að byggjast á fullkomnu trausti. Það er nauðsynlegt fyrir heilbrigt samfélag að við séum öll meðvituð um möguleikann á að þetta traust verði grafið undan af utanaðkomandi fjárhagslegum áhrifum.