Ar turite sveikatos draudimą? O gal jį norite įsigyti? Toks draudimas yra puikus privalumas nelaimės ar didelės operacijos atveju. Tačiau yra vienas šių draudimo bendrovių veiklos aspektas, apie kurį daug nekalbame, bet kurį visi turime žinoti. Ar žinojote, kad kartais jūsų draudimo bendrovės politika gali neleisti jums gauti reikiamo gydymo?
Ko galime pasimokyti iš to, kas įvyko Amerikoje?
Kad suprastume šią istoriją, panagrinėkime pavyzdį iš tikro įvykio, nutikusio Amerikoje tolimoje praeityje. Yra labai didelė sveikatos draudimo bendrovė „Aetna“. 1998 m. Teksaso valstijos vyriausybė pateikė ieškinį šiai bendrovei. Kaltinama, kad ši draudimo bendrovė daro finansinį spaudimą gydytojams ir skatina juos mažinti pacientams reikalingą gydymą .
Pagalvokite, koks rimtas šis kaltinimas. Ar nėra labai pavojinga, kad gydytojas, kuriuo pasitikite, yra veikiamas iš kažkur kitur, kad galvotų apie išlaidų mažinimą, o ne apie geriausio gydymo suteikimą?
Galiausiai bendrovė savanoriškai sutiko išspręsti bylą nepripažindama jokių pažeidimų ir pakeitė daugelį savo politikos nuostatų. Tačiau problema tuo nesibaigė. Kelios kitos valstijos, įskaitant Niujorką ir Konektikutą, toliau tyrė bendrovės veiksmus. Šis incidentas iliustruoja galimą konfliktą tarp sveikatos draudimo bendrovių pelno ir pacientų sveikatos.
Kokia šio konflikto priežastis? Pakalbėkime apie „valdomą priežiūrą“.
Pagrindinė šios problemos priežastis yra draudimo bendrovių taikomas „valdomos priežiūros“ metodas. Paprastai tariant, draudimo bendrovė „valdo“ jūsų sveikatos priežiūrą. Tai reiškia, kad ji nusprendžia, pas kuriuos gydytojus ir ligonines galite kreiptis, kokius tyrimus galite atlikti ir net kokį gydymą gausite. Vienas populiariausių tokių tipų yra „Sveikatos priežiūros organizacija (HMO)“.
Iš išorės ši sistema gali atrodyti gerai. Sakoma, kad ji padės kontroliuoti išlaidas ir sumažinti nereikalingų tyrimų skaičių. Tačiau problema prasideda nuo gydytojų atlyginimų.
Svarbiausia, kad gydytojas, remdamasis savo medicinine nuomone, turėtų laisvę nuspręsti, koks gydymas jums tinkamiausias, be jokios finansinės įtakos.
Pavojingas metodas, vadinamas „kapitacija“
Paprastai manome, kad gydytojas gauna atlyginimą po to, kai išgydo pacientą ir pateikia atitinkamą sąskaitą, tiesa? Tačiau tokiose sistemose kaip „(HMO)“ taip nėra. Dažniausiai jos naudoja sistemą, vadinamą kapitacija .
Paprastai tariant, šiuo atveju draudimo bendrovė už kiekvieną pas gydytoją užregistruotą pacientą (vienam gyventojui) kas mėnesį sumoka nedidelę sumą iš anksto.Gydytojas gauna šią sumą, nepriklausomai nuo to, ar pacientas tą mėnesį ateina pas gydytoją, ar ne, ar jis serga, ar ne.
O dabar pažiūrėk, kur slypi problema:
- Įsivaizduokite, kad gydytojas turi 100 pacientų. Draudimo bendrovė gydytojui moka 1000 rupijų už kiekvieną pacientą arba 100 000 rupijų per mėnesį.
- Dabar, kai vienas iš šių 100 pacientų atvyksta susirgęs, gydytojas turi padengti visas išlaidas tam žmogui reikalingiems tyrimams ir vaistams iš anksčiau gautų šimto tūkstančių.
- Kas nutinka, jei pacientui tenka atlikti brangų tyrimą, pavyzdžiui, MRT tyrimą? Gydytojas pralaimi.
- Tada gydytojui kyla didelė pagunda ir spaudimas kuo labiau sumažinti išlaidas, neatlikti tyrimų ir skirti pigių vaistų, ar ne?
Tuo abejojo net JAV generaliniai prokurorai. Jie teigė, kad dėl šios sistemos paciento sveikatos rizika perkeliama ant gydytojo pečių.
| mokėjimo būdas | Poveikis gydytojui. | Galima rizika pacientui |
|---|---|---|
| Tradicinis metodas (mokestis už paslaugą) (Apmokėjimas už suteiktas paslaugas) | Yra paskata suteikti bet kokį gydymą, kurio pacientui reikia. Tiesioginio finansinio poveikio nėra. | Maža tikimybė, kad bus atliekami nereikalingi tyrimai ir gydymas. |
| Kapitacijos metodas (Išankstinis fiksuotos sumos mokėjimas kiekvienam pacientui) | Jaučiamas didelis spaudimas ir paskatos vengti brangių tyrimų ir gydymo būdų. Pelnas priklauso nuo mažesnio paslaugų skaičiaus. | Yra didelė rizika negauti net būtino gydymo, diagnozė nustatyti pavėluotai ir pabloginti sveikatos būklę. |
Ką turėtume daryti?
Sveikatos draudimo sistema Šri Lankoje galbūt nėra tokia sudėtinga kaip JAV, tačiau renkantis draudimą ir gaunant jo paslaugas labai svarbu tai žinoti.
1. Atidžiai perskaitykite savo draudimo polisą: prieš pirkdami draudimą, įsitikinkite, kad suprantate sąlygas. Įsitikinkite, kad suprantate, kas yra draudžiama, kas neapimama ir kaip gauti patvirtinimą tam tikriems gydymo būdams.
2. Nebijokite užduoti klausimų: jei gydytojas rekomenduoja gydymą ar tyrimą, o draudimo bendrovė jį atmeta, paklauskite tikslios priežasties. Apie tai taip pat pasikalbėkite su savo gydytoju.
3. Ginkite savo teises: jei gydytojas teigia, kad tam tikras gydymas jums yra mediciniškai būtinas , bet jūsų draudimo bendrovė teigia, kad jis negali būti kompensuojamas, išsiaiškinkite, ar yra būdų, kaip jį apskųsti.
Galiausiai, gydytojo ir paciento santykiai yra šventi. Jie turi būti grindžiami visišku pasitikėjimu. Sveikai visuomenei būtina, kad visi žinotume, jog išorinė finansinė įtaka gali pakenkti šiam pasitikėjimui.
Žinutė namo
- Sveikatos draudimo bendrovės yra pelno siekiančios įmonės, todėl kartais gali kilti konfliktas tarp jų pelno ir paciento sveikatos.
- Prieš įsigydami sveikatos draudimą, atidžiai perskaitykite ir supraskite jo sąlygas, aprėptį ir apribojimus.
- Atminkite, kad tokie mokėjimo būdai kaip „kapitacija“ gali daryti spaudimą gydytojams, kad šie išvengtų jums reikalingo gydymo suteikimo.
- Jei jūsų draudimo bendrovė atsisako gydytojo rekomenduojamo gydymo, paklauskite, kodėl. Atvirai pasikalbėkite su savo gydytoju ir aptarkite geriausią sprendimą.
- Galutinis sprendimas turėtų būti pagrįstas gydytojo medicinine nuomone, o ne draudimo bendrovės finansine politika. Rūpinkitės savo sveikata.
💬 Comments (0)
Komentarų dar nepaskelbta. Pirmą kartą pridėkite savo komentarą čia.
Pridėkite savo komentarą