Ribociklibas ir letrozolas krūties vėžio gydymui: kaip vartoti ir šalutinis poveikis

Ribociklibas (angl. Ribociclib) ir letrozolas (angl. Letrozole) yra du modernūs, vienas kitą papildantys vaistai, kuriuos mes, gydytojai, skiriame tam tikro tipo krūties vėžiui (angl. Breast cancer) gydyti. Kai iš gydytojo onkologo kabineto išeini su šių dviejų vaistų receptu, galvoje natūraliai sukasi dešimtys klausimų. Kaip šios tabletės veiks mano kūną? Kaip nesupainioti jų vartojimo grafiko? Ką valgyti, o ko griežtai atsisakyti? Toks nerimas yra visiškai suprantamas. Šiame išsamiame gide mes, gydytojai, paprastai, šiltai ir be sudėtingų medicininių terminų paaiškinsime viską, ką turi žinoti apie ribociklibo ir letrozolo derinį, kad gydymo keliu eitum ramiai, saugiai ir užtikrintai.

Kas yra ribociklibas ir letrozolas ir kaip jie veikia krūties vėžį?

Ribociklibas ir letrozolas yra kombinuotos tikslinės bei hormonų terapijos vaistai, skiriami lokaliai pažengusiam arba metastazavusiam hormonams jautriam (HR teigiamam) ir HER2 neigiamam krūties vėžiui gydyti. Šis dviejų tablečių derinys blokuoja moteriškojo hormono estrogeno gamybą ir tiesiogiai sustabdo vėžinių ląstelių dalijimosi ciklą, taip neleisdamas navikui augti bei plisti.

Ar kada nors susimąstei, kodėl gydytojai onkologai skiria ne vieną, o iš karto du skirtingus preparatus? Pažvelkime į tai, kas vyksta ląstelių lygmenyje. Didžioji dalis krūties vėžio atvejų yra vadinami hormonams jautriais – ant tokių vėžinių ląstelių paviršiaus yra specialūs receptoriai, kurie gaudo moteriškąjį hormoną estrogeną. Estrogenas šioms ląstelėms veikia lyg tikras kuras, skatinantis jas augti.

Čia į pagalbą ateina letrozolas, priklausantis aromatazės inhibitorių (angl. Aromatase inhibitors) grupei. Moterims po menopauzės estrogenus vis dar nedideliais kiekiais gamina tam tikras fermentas, vadinamas aromataze. Letrozolas šį fermentą užblokuoja ir tiesiogine prasme „atjungia kuro tiekimą" vėžio ląstelėms. Tačiau vėžinės ląstelės yra klastingos – net ir netekusios estrogenų, jos kartais randa aplinkinių kelių, kaip toliau dalytis.

Štai kodėl mes prijungiame antrąjį ginklą – ribociklibą. Tai modernus tikslinės terapijos (angl. Targeted therapy) vaistas, vadinamas CDK4/6 inhibitoriumi (angl. CDK4/6 inhibitor). Ląstelės viduje yra du baltymai – ciklinui priklausomos kinazės 4 ir 6 (CDK4 ir CDK6), kurie veikia kaip žalia šviesa šviesofore, leidžianti ląstelei dalytis į dvi dalis. Ribociklibas įjungia raudoną šviesą ir šį mechanizmą sustabdo. Dabar viskas daug aiškiau, tiesa? Kai vienas vaistas atima maistą, o kitas užrakina dauginimosi variklį, liga patiria dvigubą blokadą ir jos progresavimas yra sėkmingai suvaldomas.

Kokius dalykus būtina pasakyti gydytojui prieš pradedant vartoti šiuos vaistus?

Prieš išrašydami šį gydymą, mes, gydytojai, visada atidžiai įvertiname visą tavo sveikatos istoriją. Kartais pacientės galvoja: „Ai, kam čia minėti tą seną širdies permušimą ar prieš dešimtmetį persirgtą geltą, juk dabar gydomės onkologinę ligą." Būk atvira – galbūt ir tau yra kilusi tokia mintis? Tačiau onkologijoje kiekviena smulkmena gali turėti didžiulę reikšmę gydymo saugumui.

Būtinai informuok savo gydytoją onkologą ir šeimos gydytoją poliklinikoje, jeigu turi ar anksčiau turėjai bent vieną iš šių būklių:

• Širdies ritmo sutrikimai ir kitos širdies ligos: Ribociklibas gali pailginti širdies elektrinio impulso laiką – tai mediciniškai vadinama QT intervalo pailgėjimu (angl. QT prolongation). Todėl gydytojas turi žinoti, jei tau kada nors buvo nustatyta aritmija, įgimtas ilgo QT sindromas, širdies nepakankamumas, patirtas miokardo infarktas arba jei tavo kraujyje trūksta kalio, magnio ar kalcio.
• Kepenų arba inkstų veiklos sutrikimai: Abu šie vaistai yra perdirbami kepenyse ir pašalinami iš organizmo. Jei kepenų ar inkstų funkcija susilpnėjusi, gydytojui gali tekti parinkti mažesnę pradinę ribociklibo dozę, kad vaistas nesikauptų organizme.
• Kaulų retėjimas (osteoporozė): Kadangi letrozolas stipriai sumažina estrogenų kiekį, ilgainiui gali imti mažėti kaulų mineralinis tankis – vystytis osteoporozė (angl. Osteoporosis). Žinodami apie ankstesnius kaulų lūžius ar nustatytą osteopeniją, mes iš anksto paskirsime kalcio, vitamino D papildų arba specialių kaulus stiprinančių vaistų.
• Karščiavimas ar aktyvi infekcija šiuo metu: Jeigu prieš pat pradedant gydymą pasigavai peršalimą, šlapimo takų infekciją ar jauti šaltkrėtį, gydymo pradžią gali tekti trumpam atidėti, kol organizmas visiškai sustiprės.
• Menopauzės būklė, nėštumas ar žindymas: Letrozolas veikia tik tada, kai kiaušidės nebegamina estrogenų (t. y. po menopauzės). Jei menopauzė dar nėra įvykusi, gydytojas papildomai paskirs kiaušidžių veiklą slopinančius vaistus. Be to, šie vaistai yra griežtai draudžiami nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Kaip tiksliai vartoti ribociklibą ir letrozolą: 28 dienų ciklo taisyklės

Norint, kad vaistai veiktų maksimaliai efektyviai ir nesukeltų nereikalingų komplikacijų, juos būtina gerti pagal labai aiškią tvarką. Iš pradžių ši sistema gali pasirodyti šiek tiek paini, nes abu vaistai geriami ne visai vienodu grafiku, tačiau jau po pirmojo mėnesio šis ritmas taps įprasta tavo ryto dalimi.

Gydymas vyksta 28 dienų ciklais. Pažiūrėk, kaip paprastai viskas susidėlioja:

• Ribociklibas (dažniausiai trys 200 mg tabletės, t. y. 600 mg per parą): Geriamas vieną kartą per dieną 21 dieną iš eilės (nuo 1 iki 21 ciklo dienos). Po to daroma 7 dienų pertrauka (nuo 22 iki 28 ciklo dienos), kurios metu ribociklibo tablečių gerti negalima! Ši savaitės pertrauka yra gyvybiškai svarbi, kad tavo kaulų čiulpai pailsėtų ir spėtų atkurti baltųjų kraujo kūnelių atsargas.
• Letrozolas (viena 2,5 mg tabletė per parą): Geriamas vieną kartą per dieną visas 28 ciklo dienas be jokių pertraukų. Net ir tą savaitę, kai ilsiesi nuo ribociklibo, letrozolą tęsi kasdien.

Kad būtų lengviau prisiminti ir jaustis geriau, laikykis šių praktinių taisyklių:

• Pasirink pastovų ryto laiką: Mes, gydytojai, rekomenduojame abu vaistus išgerti ryte, maždaug tuo pačiu metu, pavyzdžiui, 8 ar 9 valandą.
• Su maistu ar be jo? Abu vaistus oficialiai galima gerti tiek valgant, tiek nevalgius. Visgi praktikoje pastebime, kad išgėrus tabletes po lengvų, šiltų pusryčių – pavyzdžiui, suvalgius lėkštę švelnios avižinės košės ar liesos varškės – skrandis jas toleruoja kur kas geriau ir rečiau pasireiškia pykinimas.
• Nuryk tabletes sveikas: Užgerk pilna stikline paprasto negazuoto vandens. Tablečių jokiu būdu negalima kramtyti, traiškyti šaukšteliu ar laužyti pusiau. Jei pastebėjai, kad pakuotėje tabletė įskilusi ar sutrupėjusi, tokios negerk.
• Griežtas „ne" greipfrutams ir granatams: Viso gydymo metu (net ir per 7 dienų pertrauką!) visiškai venk greipfrutų, granatų, pomelų, sevilinių apelsinų ir jų sulčių. Kodėl? Šiuose vaisiuose esančios medžiagos užblokuoja kepenų fermentą CYP3A4, kuris skaido ribociklibą. Dėl to vaisto koncentracija tavo kraujyje gali šoktelėti iki toksiško lygio. Vietoj jų drąsiai rinkis mūsų lietuviškus obuolius, kriaušes, mėlynes ar šiltą ramunėlių arbatą.

Ką daryti praleidus dozę, išvėmus vaistą arba netyčia perdozavus?

Gyvenime pasitaiko visko – kartais ryte suskamba telefonas, tenka skubėti į polikliniką, ir tik vakare susigriebi, kad rytinė ribociklibo dozė liko ant stalo. Arba, išgėrus vaistus, sukyla pykinimas ir suvemti. Ką daryti tokioje situacijoje?

Čia galioja viena auksinė ir labai griežta taisyklė: jei praleidai dozę arba išvėmei išgertas tabletes, tą pačią dieną papildomos dozės nebegerk! Tiesiog praleisk tos dienos porciją, o kitą rytą įprastu laiku išgerk įprastą vienos dienos dozę. Niekada, jokiomis aplinkybėmis negerk dvigubos dozės norėdama kompensuoti praleistą dieną. Išgėrus dvigubą kiekį, kyla tiesioginis pavojus širdies ritmui ir kraujo gamybai.

O ką daryti, jeigu dėl užmaršumo netyčia išgėrei per daug tablečių iš karto? Net jei jautiesi visiškai gerai ir nejauti jokių simptomų, nedelsk. Nedelsdama skambink greitajai medicinos pagalbai numeriu 112 (arba 113), vykti į artimiausios ligoninės skubios pagalbos skyrių arba pasikonsultuok su specialistais paskambinusi į Lietuvos Apsinuodijimų informacijos biurą. Su savimi į ligoninę būtinai pasiimk vaistų pakuotę, kad budintys gydytojai tiksliai matytų, kiek miligramų buvo suvartota.

Kokie kiti vaistai ir maisto papildai netinka kartu su ribociklibu?

Prisimeni, ką ką tik aptarėme apie greipfrutus ir kepenų fermentą CYP3A4? Lygiai taip pat, kaip kai kurie vaisiai, šį fermentą gali paveikti ir daugybė kasdienių vaistų ar net iš pirmo žvilgsnio nekaltų žolinių arbatų. Be to, kai kurie preparatai, vartojami kartu su ribociklibu, gali dvigubai padidinti širdies elektrinio laidumo (QT intervalo pailgėjimo) riziką.

Todėl kaskart, kai lankaisi pas savo šeimos gydytoją, kardiologą ar net perkiesi papildus vaistinėje, garsiai pasakyk: „Aš vartoju ribociklibą ir letrozolą." Ypač svarbu vengti arba labai atsargiai derinti šių grupių preparatus:

• Kai kurie antibiotikai ir vaistai nuo grybelio: Tokie stiprūs antibakteriniai vaistai kaip klaritromicinas, eritromicinas, ciprofloksacinas, taip pat priešgrybeliniai vaistai (ketokonazolas, itrakonazolas, vorikonazolas, flukonazolas) gali drastiškai padidinti ribociklibo kiekį kraujyje arba paveikti širdies ritmą. Jei susirgai bakterine infekcija, gydytojas parinks kitą, saugų antibiotiką.
• Vaistai širdies ritmui reguliuoti: Antiaritminiai vaistai, pavyzdžiui, amjodaronas, sotalolis, propafenonas ar chinidinas, kartu su ribociklibu gali sukelti pavojingus širdies ritmo sutrikimus.
• Vaistai nuo epilepsijos ir traukulių: Karbamazepinas ir fenitoinas veikia priešingai – jie taip stipriai pagreitina kepenų fermentų darbą, kad ribociklibas suyra per greitai ir praranda savo gydomąją galią prieš vėžines ląsteles.
• Paprastoji jonažolė (angl. St. John's wort): Lietuvoje žmonės labai mėgsta gerti žolelių arbatas nervams raminti ar nuotaikai gerinti. Tačiau jonažolės preparatai ir arbatos yra griežtai draudžiami! Jonažolė susilpnina ribociklibo veikimą ir daro gydymą neefektyvų.
• Tamokksifenas ir kiti estrogenų turintys preparatai: Jų negalima derinti su letrozolu, nes jie mažina vienas kito efektyvumą.

Į ką būtina atsižvelgti kasdienybėje vartojant šiuos vaistus?

Gydymas ribociklibu ir letrozolu gali trukti mėnesius ir metus, todėl labai svarbu žinoti, kaip apsaugoti savo organizmą kasdieniame gyvenime. Kasdienybėje apie tai retai susimąstome, ar ne? Tačiau kelios paprastos atsargumo priemonės padės tau išvengti rimtų nemalonumų.

Kodėl gydytojas taip dažnai skiria kraujo tyrimus ir EKG?

Pradėjus gydymą, per pirmuosius du ciklus (pirmus du mėnesius) mes prašysime tavęs atvykti į polikliniką kraujo tyrimams kas dvi savaites (1-ą ir 15-ą ciklo dieną), o vėliau – prieš kiekvieną naują ciklą. Kodėl taip dažnai? Pirma, mes tikriname bendrą kraujo tyrimą (angl. Complete blood count – CBC), kad pamatytume neutrofilų (baltųjų kraujo kūnelių) skaičių. Antra, tiriame kepenų fermentus (AST, ALT ir bilirubiną) bei kraujo elektrolitus (kalį, magnį, kalcį). Trečia, prieš pradedant gydymą, 14-ą pirmojo ciklo dieną ir 1-ą antrojo ciklo dieną yra užrašoma elektrokardiograma (EKG) širdies darbui įvertinti. Jei tyrimai parodo pakitimų, gydytojas onkologas tiesiog trumpam padaro pertrauką arba sumažina ribociklibo dozę (pavyzdžiui, nuo 3 tablečių iki 2), ir rodikliai greitai atsistato.

Apsauga nuo infekcijų ir pavojus vartojant nuskausminamuosius

Kadangi ribociklibas laikinai sumažina neutrofilų kiekį kraujyje – ši būklė vadinama neutropenija (angl. Neutropenia) – tavo imuninė sistema tampa jautresnė virusams ir bakterijoms. Rudens ir žiemos sezonu Lietuvoje, kai aplink siaučia peršalimai ir gripas, stenkis vengti didelių žmonių susibūrimų, dažnai plauk rankas, o poliklinikoje ar vaistinėje dėvėk apsauginę kaukę. Ir štai labai svarbi taisyklė: negerk ibuprofeno, paracetamolio ar aspirino be gydytojo žinios! Šie vaistai numuša temperatūrą ir užmaskuoja karščiavimą, kuris neutropenijos metu yra vienintelis įspėjamasis ženklas apie prasidedančią pavojingą infekciją.

Kraujavimo rizika, kaulų ir plaukų priežiūra

Gydymo metu kartais sumažėja ir trombocitų skaičius, todėl gali lengviau atsirasti mėlynių ar kraujuoti dantenos. Rinkis minkštą dantų šepetėlį, atsargiai naudok dantų siūlą ir saugokis įsipjovimų buityje.

Daugelis moterų taip pat labai išgyvena ir klausia mūsų: „Gydytojau, ar nuo ribociklibo ir letrozolo man nuslinks plaukai?" Galiu tave nuraminti – skirtingai nei per tradicinę lašelinę chemoterapiją, vartojant šias tabletes visiškas nuplikimas pasitaiko itin retai. Visgi dėl sumažėjusio estrogenų kiekio ir ribociklibo poveikio galimas plaukų išretėjimas arba kiek gausesnis slinkimas (angl. Alopecia / Hair thinning). Plaukai gali tapti sausesni ir plonesni. Naudok švelnius, vaistinėse parduodamus šampūnus, venk karštų plaukų tiesintuvų ir agresyvaus dažymo. Taip pat nepamiršk kasdien pasivaikščioti gryname ore – fizinis aktyvumas kartu su gydytojo paskirtais kalcio bei vitamino D3 papildais padės apsaugoti kaulus ir sumažins letrozolo sukeliamą sąnarių sustingimą.

Nėštumas ir kontracepcija

Jeigu dar nesi pasiekusi natūralios menopauzės ir vaisingumas išlikęs, viso gydymo metu ir dar bent 3 savaites po paskutinės dozės būtina naudoti labai patikimą nehormoninę kontracepciją (pavyzdžiui, barjerines priemones). Šie vaistai gali sukelti sunkius apsigimimus vaisiui.

Į kokį šalutinį poveikį reikia atkreipti dėmesį?

Kiekvienas organizmas į vaistus reaguoja individualiai. Vienos moterys dirba ir gyvena įprastu ritmu jausdamos tik lengvą nuovargį ar karščio bangas, o kitoms prireikia dozės korekcijos. Kad tau būtų lengviau orientuotis, paruošėme aiškią lentelę, kurioje atskyrėme pavojingus simptomus nuo tų, kuriuos galime sėkmingai suvaldyti namuose.

Kaip teisingai ir saugiai laikyti šiuos vaistus namuose?

Kad ribociklibas ir letrozolas neprarastų savo cheminio stabilumo ir veiksmingumo, svarbu pasirūpinti tinkama jų laikymo vieta namuose:

• Laikyk originalioje pakuotėje: Neišspausk visų mėnesio tablečių iš lizdinių plokštelių į bendrą dėžutę iš anksto, nes jos yra jautrios drėgmei. Be to, ant originalios ribociklibo pakuotės yra labai patogus kalendorius, padedantis žymėtis išgertas 21 ciklo dienos dozes.
• Kambario temperatūra ir sausa vieta: Vaistus laikyk įprastoje kambario temperatūroje (nuo 20 °C iki 25 °C). Vonios kambarys ar palangė virš virtuvės kriauklės tam netinka dėl garų ir drėgmės.
• Saugok nuo vaikų ir augintinių: Tai stiprūs onkologiniai preparatai, todėl jie turi būti laikomi aukštai arba užrakinamoje spintelėje, kur jų nepasiektų maži vaikai ar naminiai gyvūnai.
• Tinkamas sunaikinimas: Jei gydytojas pakeitė dozę ir liko nepanaudotų ar pasibaigusio galiojimo tablečių, neišmesk jų į buitinių šiukšlių dėžę ir nenuleisk į klozetą. Nunešk jas į bet kurią Lietuvos vaistinę – vaistininkai jas nemokamai priims saugiam sunaikinimui.

👩🏽‍⚕️ Papildomi klausimai (DUK)