Та эрүүл мэндийн даатгалтай юу? Эсвэл авахыг хүсч байна уу? Ийм даатгалтай байх нь яаралтай тусламж эсвэл томоохон мэс заслын үед маш их давуу тал болдог. Гэсэн хэдий ч эдгээр даатгалын компаниуд хэрхэн ажилладаг талаар бидний нэг их ярьдаггүй ч бүгд мэдэх ёстой нэг тал бий. Заримдаа танай даатгалын компанийн бодлого нь танд шаардлагатай эмчилгээг авахад саад болдог гэдгийг та мэдэх үү?
Америкт болсон явдлаас бид юу сурч болох вэ?
Энэ түүхийг ойлгохын тулд алс холын Америкт болсон бодит явдлаас жишээ авъя. Aetna хэмээх маш том эрүүл мэндийн даатгалын компани байдаг. 1998 онд Техас мужийн засгийн газар энэ компанийн эсрэг шүүхэд нэхэмжлэл гаргасан. Энэхүү даатгалын компани нь эмч нарт санхүүгийн дарамт үзүүлж, өвчтөнүүдийн шаардлагатай эмчилгээг багасгахыг ятгаж байна гэсэн буруутгал юм.
Энэ буруутгал хэр ноцтой болохыг бодоод үз дээ. Таны итгэдэг эмч өөр газраас танд хамгийн сайн эмчилгээ хийхийн оронд зардлаа бууруулах талаар бодож байгаа нь маш аюултай биш гэж үү?
Эцэст нь тус компани ямар ч буруу зүйл хийснээ хүлээн зөвшөөрөхгүйгээр хэргийг сайн дураараа шийдвэрлэхээр тохиролцсон бөгөөд олон бодлогыг нь өөрчилсөн. Гэвч асуудал үүгээр дууссангүй. Нью-Йорк, Коннектикут зэрэг хэд хэдэн муж улс тус компанийн үйлдлийг үргэлжлүүлэн мөрдөн шалгаж байна. Энэ явдал нь эрүүл мэндийн даатгалын компаниудын ашиг болон өвчтөнүүдийн эрүүл мэндийн хоорондын болзошгүй зөрчилдөөнийг харуулж байна.
Энэ зөрчлийн шалтгаан юу вэ? 'Удирдлагатай тусламж үйлчилгээ'-ийн талаар ярилцъя.
Энэ асуудлын гол шалтгаан нь даатгалын компаниудын ашигладаг "Удирдлагатай тусламж үйлчилгээ" арга юм. Энгийнээр хэлбэл, даатгалын компани таны эрүүл мэндийн үйлчилгээг "удирддаг". Энэ нь тэд таныг ямар эмч, эмнэлэгт үзүүлэх, ямар шинжилгээ өгөх, тэр ч байтугай ямар эмчилгээ хийлгэхийг шийддэг гэсэн үг юм. Үүний хамгийн алдартай төрлүүдийн нэг бол "Эрүүл мэндийн засвар үйлчилгээний байгууллага (HMO)" юм.
Энэ систем гаднаасаа сайн харагдаж магадгүй. Тэд зардлыг хянаж, шаардлагагүй шинжилгээг бууруулна гэж хэлж байна. Гэхдээ асуудал нь эмч нарын цалин хөлсөөс эхэлдэг.
Хамгийн чухал зүйл бол эмч санхүүгийн ямар ч нөлөөлөлгүйгээр өөрийн эрүүл мэндийн дүгнэлтэд үндэслэн танд хамгийн сайн эмчилгээг сонгох эрх чөлөөтэй байх ёстой.
"Том толгой" гэж нэрлэгддэг аюултай арга
Бид эмч өвчтөнийг эмчилж, холбогдох төлбөрийн баримтаа ирүүлсний дараа цалин авдаг гэж боддог, тийм үү? Гэхдээ `(HMO)` гэх мэт системд тийм биш. Ихэнх тохиолдолд тэд Capitation гэж нэрлэгддэг системийг ашигладаг.
Энгийнээр хэлбэл, энэ тохиолдолд даатгалын компани эмчид бүртгүүлсэн өвчтөн бүрийн хувьд сард бага хэмжээний урьдчилгаа төлбөр төлдөг (нэг хүнд ногдох).Өвчтөн тухайн сард эмчид үзүүлэхээр ирсэн эсэхээс үл хамааран, өвчтэй эсэхээс үл хамааран эмч энэ хэмжээг авна.
Одоо асуудал хаана байгааг хараарай:
- Нэг эмч 100 өвчтөнтэй гэж төсөөлөөд үз дээ. Даатгалын компани эмчид өвчтөн бүрт 1000 рупи буюу сард 100,000 рупи төлдөг.
- Одоо эдгээр 100 өвчтөний нэг нь өвдвөл эмч өмнө нь авсан зуун мянгаасаа тухайн хүний шаардлагатай шинжилгээ, эмийн бүх зардлыг төлөх ёстой.
- Хэрэв өвчтөн MRI гэх мэт үнэтэй шинжилгээ хийлгэх шаардлагатай болвол юу болох вэ? Эмч хохирно.
- Тэгээд эмч нарт зардлаа аль болох бууруулах, шинжилгээ өгөхгүй байх, хямд эм өгөх гэсэн маш их уруу таталт, дарамт байдаг, тийм үү?
АНУ-ын Ерөнхий прокурорууд хүртэл үүнийг асууж байсан. Тэд энэ системийн улмаас өвчтөний эрүүл мэндийн эрсдэлийг эмчийн мөрөн дээр тавьдаг гэж хэлсэн.
| төлбөрийн арга | Эмчид үзүүлэх нөлөө | Өвчтөнд учирч болзошгүй эрсдэл |
|---|---|---|
| Уламжлалт арга (Үйлчилгээний төлбөр) (Үзүүлсэн үйлчилгээний төлбөр) | Өвчтөнд шаардлагатай ямар ч эмчилгээг үзүүлэх урамшуулал байдаг. Шууд санхүүгийн нөлөө байхгүй. | Шаардлагагүй шинжилгээ, эмчилгээ хийх магадлал бага байдаг. |
| Гарчиг бичих арга (Өвчтөн тус бүрт тодорхой хэмжээний урьдчилгаа төлбөр) | Өндөр өртөгтэй шинжилгээ, эмчилгээнээс зайлсхийх хүчтэй дарамт шахалт, урамшуулал байдаг. Ашиг нь цөөн үйлчилгээ үзүүлэхээс хамаарна. | Шаардлагатай эмчилгээг ч авахгүй байх, оношийг хойшлуулах, эрүүл мэндийн байдал муудах эрсдэл өндөр байдаг. |
Бид юу хийх ёстой вэ?
Шри Ланкийн эрүүл мэндийн даатгалын систем нь АНУ шиг төвөгтэй биш байж болох ч даатгал сонгох, үйлчилгээ авахдаа үүнийг анхаарах нь маш чухал юм.
1. Даатгалын бодлогоо анхааралтай уншина уу: Даатгал худалдаж авахаасаа өмнө нөхцөл, болзлыг нь ойлгосон эсэхээ шалгаарай. Юу хамрагдах, юу хамрагдахгүй, тодорхой эмчилгээнд хэрхэн зөвшөөрөл авахаа сайн ойлгосон эсэхээ шалгаарай.
2. Асуулт асуухаас бүү ай: Хэрэв эмч тань эмчилгээ эсвэл шинжилгээ санал болгосон бөгөөд даатгалын компани үүнийг үгүйсгэсэн бол яг тодорхой шалтгааныг нь асуугаарай. Энэ талаар эмчтэйгээ бас ярилцаарай.
3. Эрхээ хамгаал: Хэрэв таны эмч танд тодорхой эмчилгээ шаардлагатай гэж хэлсэн ч даатгалын компани тань үүнийг хамруулах боломжгүй гэж үзвэл давж заалдах арга зам байгаа эсэхийг олж мэдээрэй.
Эцсийн эцэст эмч, өвчтөний харилцаа бол ариун нандин харилцаа юм. Энэ нь бүрэн итгэлцэл дээр суурилсан байх ёстой. Эрүүл нийгэмд бид бүгд гадны санхүүгийн нөлөөллөөс болж энэхүү итгэлцэл суларч болзошгүйг мэдэж байх нь чухал юм.
Гэртээ авч явах мессеж
- Эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд ашгийн төлөө үйл ажиллагаа явуулдаг тул заримдаа тэдний ашиг болон өвчтөний эрүүл мэндийн хооронд зөрчилдөөн гарч болзошгүй.
- Эрүүл мэндийн даатгал худалдаж авахаасаа өмнө түүний нөхцөл, хамрах хүрээ, хязгаарлалтыг анхааралтай уншиж, ойлгоорой.
- 'Том бичгээр төлөх' гэх мэт төлбөрийн аргууд нь эмч нарт шаардлагатай эмчилгээг үзүүлэхээс зайлсхийх дарамт учруулж болзошгүйг санаарай.
- Хэрэв танай даатгалын компани эмчийн тань санал болгосон эмчилгээг үгүйсгэвэл яагаад гэдгийг нь асуугаарай. Эмчтэйгээ илэн далангүй ярилцаж, хамгийн сайн шийдлийг ярилцаарай.
- Эцсийн шийдвэрийг даатгалын компанийн санхүүгийн бодлогод бус, харин эмчийн эрүүл мэндийн дүгнэлтэд үндэслэх ёстой. Эрүүл мэндийнхээ төлөө зогс.
💬 Comments (0)
Одоогоор ямар ч сэтгэгдэл нийтлээгүй байна. Энд анх удаа сэтгэгдэлээ нэмнэ үү.
Сэтгэгдэлээ нэмнэ үү