Ribociclib og letrozol mot brystkreft: Virkning, dosering og bivirkninger

Når du får beskjed om at du skal starte med ribociclib og letrozol som behandling mot brystkreft (Breast cancer), er det helt naturlig at tankene begynner å spinne. Kanskje sitter du hjemme ved kjøkkenbordet med resepten eller pakningene fra apoteket foran deg og lurer på hvordan hverdagen din egentlig kommer til å bli fremover. Vi leger vet hvor overveldende det kan føles å skulle sette seg inn i nye, kompliserte legemiddelnavn, doseringsskjemaer og lister over mulige bivirkninger. Nettopp derfor skal vi nå gå gjennom alt du trenger å vite om denne kombinasjonsbehandlingen – helt enkelt, trygt og steg for steg, akkurat som om vi satt sammen på legekontoret over en kopp kaffe.

Moderne brystkreftbehandling har tatt enorme steg fremover de siste årene. I stedet for at alle må gjennom kun tradisjonell cellegift som rammer hele kroppen blindt, har vi i dag målrettede tabletter som du kan ta hjemme i din egen stue. Ribociclib og letrozol representerer nettopp en slik smart kombinasjon. Ved å forstå nøyaktig hvordan disse to medisinene jobber sammen inne i kroppen din, hvilke matvarer du bør styre unna, og hvilke signaler fra kroppen du skal være ekstra våken for, legger du det aller beste grunnlaget for en trygg og god behandlingstid. Høres ikke det betryggende ut?

Hva er ribociclib og letrozol, og hvordan virker de mot brystkreft?

Ribociclib og letrozol er en målrettet kombinasjonsbehandling i tablettform for hormonfølsom, HER2-negativ brystkreft. Mens letrozol stopper kroppens produksjon av østrogen som kreftcellene trenger for å vokse, blokkerer ribociclib spesifikke proteiner (CDK4 og CDK6) inne i kreftcellene slik at de mister evnen til å dele seg og spre seg.

La oss bryte dette ned så det blir enda lettere å se for seg. Når vi leger undersøker en brystkreftsvulst, ser vi alltid etter hva slags «låser» eller mottakere (reseptorer) som sitter utenpå kreftcellene. Den vanligste formen for brystkreft er det vi kaller hormonreseptor-positiv (HR-positiv) og HER2-negativ brystkreft (Hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer). Enkelt forklart betyr dette at kreftcellene er helt avhengige av det kvinnelige kjønnshormonet østrogen for å få næring og vokse.

Tenk deg om et øyeblikk: Hvis en bil trenger både bensin på tanken og en fungerende motor for å kjøre fremover, hva skjer dersom vi både tømmer bensintanken og setter på hjullås samtidig? Bilen kommer seg ikke av flekken! Det er nøyaktig dette prinsippet vi bruker når vi kombinerer ribociclib og letrozol (som i noen land leveres som en ferdig kombinasjonspakning, og her i Norge ofte forskrives på blå resept eller som sykehusfinansiert behandling under navn som Kisqali og Femara/Letrozol).

• Letrozol (en aromatasehemmer / Aromatase inhibitor): Etter overgangsalderen produserer ikke eggstokkene lenger østrogen, men kroppen lager fortsatt små mengder østrogen i fettvev og muskler ved hjelp av et enzym som heter aromatase. Letrozol blokkerer dette enzymet. Dermed skrus østrogenkrana helt igjen, og kreftcellene mister sitt viktigste drivstoff. (Er du ennå ikke kommet i overgangsalderen, vil legen også gi deg en sprøyte, en såkalt LHRH-agonist, som setter eggstokkene på pause).
• Ribociclib (en CDK4/6-hemmer / Cyclin-dependent kinase 4 and 6 inhibitor): Selv uten østrogen prøver noen lure kreftceller å finne bakveier for å dele seg. Inne i cellene finnes det to proteiner kalt CDK4 og CDK6 som fungerer som grønne trafikklys for celledeling. Ribociclib går direkte inn og skrur disse trafikklysene over på rødt. Dermed stanser celledelingen opp, og kreftsvulsten krymper eller holdes i sjakk over lang tid.

Ganske fascinerende hvordan disse to tablettene samarbeider fra hver sin kant, ikke sant? Studier har vist at det å bruke begge disse medisinene sammen gir en langt bedre og mer langvarig kontroll over sykdommen enn å bruke hormonblokkeren alene.

Ting du må fortelle legen din før du starter med medisinering

Før vi skriver ut og starter opp en såpass kraftfull behandling som ribociclib og letrozol, må vi kjenne hele det medisinske bildet ditt. Vi leger på sykehuset og fastlegen din har tilgang til mye i journalen din, men det er utrolig viktig at vi går gjennom sjekklisten sammen slik at ingenting glipper. Har du noen gang lurt på hvorfor vi spør om tilsynelatende urelaterte ting før en kreftbehandling?

Svaret er at disse tablettene prosesseres gjennom leveren og nyrene dine, og de kan påvirke både benmargen, skjelettet og de elektriske signalene i hjertet. Derfor må du alltid si ifra til legen din dersom du har eller har hatt noen av følgende tilstander:

• Hjerteproblemer eller uregelmessig hjerterytme: Ribociclib kan påvirke den elektriske ledningen i hjertet, en tilstand vi kaller forlenget QT-tid (QT prolongation). Fortell legen hvis du noen gang har hatt langsom puls, hjertesvikt, hjerteinfarkt, eller har fått beskjed om at du har «langt QT-syndrom».
• Forstyrrelser i saltbalansen i blodet (elektrolytter): Lave nivåer av kalium, magnesium, kalsium eller fosfor i blodet øker risikoen for at hjertet slår uregelmessig under behandlingen.
• Lever- eller nyresykdom: Siden medisinen brytes ned i leveren (via et bestemt enzymsystem kalt CYP3A4) og skilles ut, må vi kanskje justere startdosen din dersom leveren eller nyrene dine har nedsatt funksjon fra før.
• Beinskjørhet (osteoporose / Osteoporosis): Fordi letrozol senker østrogennivået i kroppen, kan skjelettet gradvis miste litt kalk og bli mer porøst over tid. Har du allerede beinskjørhet eller hatt tidligere benbrudd, vil vi ofte måle bentettheten din (DXA-måling) og gi deg tilskudd av kalsium og D-vitamin (som Calcigran Forte) for å styrke skjelettet.
• Pågående infeksjoner eller feber: Hvis du allerede brygger på en infeksjon, venter vi gjerne med oppstarten til du er helt frisk igjen, ettersom ribociclib midlertidig senker antallet hvite blodlegemer.
• Tidligere allergiske reaksjoner: Si alltid ifra hvis du har reagert allergisk på ribociclib, letrozol, soya eller peanøtter (enkelte drasjerte tabletter kan inneholde spor av soyalecitin).
• Graviditet, amming eller barneønske: Selv om brystkreft oftest rammer voksne kvinner, er dette punktet absolutt kritisk dersom du er i fruktbar alder.

Hvordan bruker jeg egentlig denne medisinen i hverdagen?

Når du kommer hjem fra apoteket med pakningene dine, er gode rutiner din aller beste venn. Ved å gjøre tablettinntaket til en fast del av morgenrutinen – for eksempel rett etter frokosten med havregrøt eller en skive grovt brød – slipper du å gå rundt og lure på om du har husket dagens dose.

Slik fungerer 28-dagers syklusen din

Dette er et punkt som kan forvirre mange i starten, så la oss se nøye på det sammen. Behandlingen deles inn i sykluser på 28 dager (4 uker):

• Ribociclib (vanligvis 3 tabletter à 200 mg, altså 600 mg totalt): Disse tar du én gang daglig i 21 dager på rad (Dag 1 til 21). Deretter tar du 7 dager helt fri fra ribociclib (Dag 22 til 28). Denne uken med pause er nøye planlagt for at benmargen din skal få produsere nye, friske hvite blodlegemer før neste runde starter.
• Letrozol (1 tablett à 2,5 mg): Denne lille tabletten tar du én gang daglig alle de 28 dagene i syklusen – altså også i den uken du har pause fra ribociclib! Østrogenblokkeringen skal nemlig aldri ta pause.

Nå ble systemet med de to ulike rytmene litt tydeligere, ikke sant?

Praktiske regler når du tar tablettene

• Ta dem på samme tid hver dag: Vi anbefaler som regel å ta tablettene om morgenen. Da blir det enklest å holde oversikt.
• Svelg tablettene hele med et stort glass vann: Du må aldri tygge, knuse eller dele tablettene før du svelger dem. Hvis du ser at en tablett i pakningen er sprukket eller knust, skal du ikke ta den.
• Med eller uten mat: Du kan ta både ribociclib og letrozol med eller uten mat. Men vær ærlig – hvis du merker at du blir litt uggen eller småkvalm i magen, føles det ofte mye bedre å ta dem sammen med litt lett frokost, som en skive ristet brød, litt Biola eller naturell yoghurt.
• Totalforbud mot grapefrukt og granateple: Mens du går på denne kuren, må du holde deg helt unna grapefrukt, grapefruktjuice, pomerans (bitterappelsin) og granateple (samt granateplejuice). Disse fruktene inneholder stoffer som blokkerer leverens evne til å bryte ned ribociclib. Resultatet er at mengden medisin hoper seg opp i blodet ditt til nivåer som kan gi alvorlige bivirkninger. Appelsin, eple og vanlig norsk blåbærsaft går derimot helt fint!

Hva skal man gjøre hvis man glemmer en dose eller kaster opp?

Livet skjer, og selv den mest strukturerte av oss kan glemme en tablett en travel formiddag. Dessuten opplever noen litt kvalme de første ukene på behandlingen. Hva gjør du da hvis du plutselig kaster opp en halvtime etter at du har svelget morgendosen, eller kommer på klokka åtte om kvelden at du glemte tablettene?

Her har vi leger en helt klar og ufravikelig gullregel: Du skal ALDRI ta en ny dose samme dag hvis du kaster opp etter å ha tatt tablettene, eller hvis du har glemt en dose.

Tenk på det slik: Hvis du kaster opp, vet vi ikke hvor mye av tabletten som allerede har rukket å suges opp i blodet fra magesekken din. Tar du en ny porsjon tabletter oppå det, risikerer du å få dobbel dose i kroppen, noe som kan være farlig for hjerterytmen og benmargen din. Derfor gjør du rett og slett ingenting resten av den dagen. Du lar den tapte eller glemte dosen ligge, og så tar du din vanlige dose til vanlig tidspunkt neste morgen.

Hva om du ved et uhell skulle komme i skade for å ta for mange tabletter på én gang? Da må du ikke vente og se det an hjemme. Ta med deg medisinpakningen og kontakt Giftinformasjonen på telefon 22 59 13 00 (døgnåpent), ring din lokale legevakt på 116 117, eller dra direkte til akuttmottaket på nærmeste sykehus.

Andre legemidler som ikke skal brukes sammen med dette legemidlet

Husker du at vi snakket om hvordan ribociclib brytes ned av bestemte enzymer i leveren, og at den også kan påvirke den elektriske impulsen i hjertet? Dette gjør at ribociclib er ganske kresen på hvilke andre medisiner den trives sammen med. Vi kaller dette for legemiddelinteraksjoner (Drug interactions).

I Norge har vi heldigvis elektroniske resepter (e-resept) og Kjernejournal, slik at både kreftlegen, fastlegen og farmasøyten på apoteket kan sjekke om dine faste medisiner passer sammen. Men systemet fanger ikke opp alt – spesielt ikke ting du kjøper uten resept i butikken, på helsekost eller på nettet! Derfor må du alltid fortelle oss om absolutt alt du tar, inkludert vitaminer, urter og kosttilskudd.

Her er de viktigste gruppene av legemidler og naturmidler som enten må unngås helt, eller som krever at vi bytter medisin eller justerer dosen din:

• Visse antibiotika og soppmidler: Sterke midler mot bakterieinfeksjoner (som klaritromycin og erytromycin) eller midler mot soppinfeksjoner (som ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol og posakonazol) bremser nedbrytningen av ribociclib kraftig. Hvis du får en infeksjon og er hos fastlegen eller på legevakten, må du alltid minne legen på at du bruker ribociclib, slik at de velger et trygt antibiotikum som passer sammen med kreftmedisinen din.
• Medisiner som påvirker hjerterytmen (QT-intervallet): Enkelte medisiner mot hjerterytmeforstyrrelser (som amiodaron og sotalol), noen typer kvalmestillende (som høye doser ondansetron), visse antidepressiva (som citalopram og escitalopram) og enkelte antipsykotika kan sammen med ribociclib øke risikoen for rytmeforstyrrelser i hjertet.
• Epilepsimedisiner og tuberkulosemidler: Legemidler som karbamazepin, fenytoin og rifampicin virker stikk motsatt – de setter opp farten på leveren slik at ribociclib brytes ned altfor fort og mister effekten sin mot kreften.
• Johannesurt (Prikkperikum / St. John's Wort): Dette populære, reseptfrie naturlegemiddelet som noen bruker mot nedstemthet, er strengt forbudt under behandlingen. Akkurat som epilepsimedisinene over, vasker johannesurt kreftmedisinen ut av blodet ditt slik at behandlingen slutter å virke! Dette tenker vi sjelden over når noe kalles «naturlig», eller hva?
• Medisiner mot HIV og hepatitt: Midler som ritonavir eller kobicistat krever spesiell tilpasning.
• Tamoksifen eller andre østrogenpreparater: Disse skal ikke kombineres med letrozol fordi de kan motvirke effekten av hverandre.

Hva er det viktig å tenke på når man tar medisinen?

Når du går på ribociclib og letrozol, lever mange et overraskende normalt og aktivt liv – går tur i skog og mark, treffer venner og kanskje til og med jobber litt hvis formen tillater det. Likevel er det noen faste forholdsregler vi leger vil at du skal ha i bakhodet gjennom hele behandlingsløpet.

1. Beskytt deg mot infeksjoner (og pass på febersenkende!)

Den aller vanligste bivirkningen av ribociclib er at antallet hvite blodlegemer – nærmere bestemt de som heter nøytrofile granulocytter – synker. På fagspråket kaller vi dette nøytropeni (Neutropenia). I motsetning til cellegift, fører nøytropeni fra ribociclib sjelden til like alvorlige infeksjoner, og blodverdiene spretter som regel fint opp igjen i den 7 dager lange pauseuken. Likevel er immunforsvaret ditt litt mer sårbart.

Vask hendene godt, hold litt avstand hvis barnebarna eller kollegaene har spysyke eller kraftig forkjølelse, og skaff deg et digitalt febertermometer til å ha hjemme. Og her kommer et ekstremt viktig råd fra oss leger: Ikke ta smertestillende og febersenkende tabletter som Paracet (paracetamol) eller Ibux (ibuprofen/NSAIDs) uten å ha målt temperaturen og snakket med lege først! Hvorfor? Fordi disse tablettene kan maskere en feber som egentlig er kroppens eneste varsellampe på at du har fått en infeksjon mens de hvite blodlegemene dine er lave.

2. Møt alltid opp til blodprøver og hjertesjekk (EKG)

Har du lagt merke til hvor ofte kreftavdelingen vil ha deg inn til kontroll i starten? Det er ikke fordi vi mistenker at noe er galt, men for å ligge i forkant! Vi følger et fast og trygt overvåkingsprogram:

• Blodprøver (Full blodstatus og leverprøver / CBC and Liver Function Tests): Disse tas før du starter, deretter annenhver uke gjennom de to første syklusene (de første 8 ukene), og så ved starten av de neste fire syklusene. Blodprøvene kan du ofte ta raskt og enkelt hos fastlegen din eller på laboratoriet på lokalsykehuset noen dager før legetimen.
• EKG (Elektrokardiogram / Electrocardiogram): En enkel og helt smertefri sjekk med små klistrelapper på brystet som måler den elektriske aktiviteten i hjertet. Dette gjøres før oppstart, rundt dag 14 i den første syklusen, og ved starten av andre syklus for å sikre at QT-tiden i hjertet holder seg stabil.

3. Graviditet, prevensjon og amming

Både ribociclib og letrozol kan gi alvorlige fosterskader dersom du blir gravid mens du bruker dem. Hvis du er i en alder der det teoretisk sett er mulig å bli gravid, må du bruke svært sikker, ikke-hormonell prevensjon (som kobberspiral eller kondom kombinert med annen barriere) under hele behandlingen og i minst 3 uker etter at du har tatt siste dose. Du skal heller ikke amme under behandlingen og i minst 3 uker etterpå. (I de sjeldne tilfellene der menn med brystkreft behandles med disse medisinene, kan fruktbarheten og sædkvaliteten påvirkes, så snakk med kreftlegen om eventuelt nedfrysing av sæd før oppstart).

4. Solbeskyttelse og tannhelse

Noen opplever at huden blir litt tørrere og mer følsom under behandlingen, og at slimhinnene i munnen lettere kan bli såre eller blø litt hvis blodplatene er lave. Bruk en ekstra myk tannbørste kjøpt på apoteket, bruk fluorskyll uten alkohol, og smør deg godt med solkrem når vårsola eller sommersola titter frem her i Norge.

Vær oppmerksom på bivirkninger – hva er normalt og hva krever legetilsyn?

Alle medisiner som har en kraftig virkning mot kreftceller, kan også gi bivirkninger. Men husk én ting: Du kommer ikke til å få alle bivirkningene du leser om i pakningsvedlegget! Noen merker nesten ingenting bortsett fra litt tretthet og varmeøkter, mens andre trenger at vi justerer dosen på ribociclib litt ned (for eksempel fra 3 tabletter til 2 tabletter daglig) for at hverdagen skal bli god. Og vet du hva? Studier viser at behandlingen virker like godt mot kreften selv om vi må sette ned dosen på grunn av bivirkninger!

For å gjøre det ryddig og oversiktlig for deg i hverdagen, har vi samlet de viktigste bivirkningene i tabellen under. Her ser du både hva som skjer i kroppen, og nøyaktig hva du bør gjøre:

Ser du hvor greit det er å skille mellom det som krever rask telefon til sykehuset, og det du kan håndtere i ro og mak hjemme?

Hvordan beskytter og oppbevarer du medisinen din hjemme?

Disse medisinene er avanserte og kostbare legemidler som må oppbevares riktig for at virkestoffene skal holde seg helt stabile gjennom hele syklusen. Heldigvis krever de ikke kjøleskap, men det er et par enkle ting du bør passe på hjemme:

• Oppbevares i romtemperatur (rundt 20–25 °C): La medisinene ligge på et tørt og svalt sted, for eksempel i et skap på soverommet. Unngå å oppbevare dem på baderommet, der damp fra dusjen og høy luftfuktighet kan skade tablettene.
• Behold originalpakningen (blisterbrettene): Trykk ikke ut alle tablettene på forhånd, men la dem ligge beskyttet i foliepakningen til du skal ta dem. Pakningen er ofte laget med egne markeringer for ukedager som hjelper deg å holde oversikt.
• Utilgjengelig for barn og kjæledyr: Kreftmedisiner er sterke saker for små kropper. Sørg for at esken ligger i en skuff eller et skap som verken små barnebarn på besøk eller nysgjerrige hunder og katter får tak i.
• Lever gamle eller ubrukte medisiner tilbake på apoteket: Hvis kreftlegen din endrer dosen din eller bytter behandling slik at du blir sittende igjen med ubrukte tabletter, eller hvis pakningen går ut på dato, skal du aldri kaste dem i vanlig restavfall eller skylle dem ned i toalettet. Ta dem med tilbake til ditt lokale apotek – de tar imot ubrukte medisiner helt gratis og sørger for trygg destruksjon som skåner miljøet vårt.