Hva er sulfonamider (sulfamedisiner)? Bruksområder, liste, sulfaallergi og bivirkninger

Har du noen gang fått en resept fra fastlegen din på en medisin av typen «sulfa», eller fått spørsmål på legevakten om du har «sulfaallergi»? Når vi leger snakker om sulfonamider (sulfonamides) – i dagligtale ofte kalt sulfamedisiner (sulfa drugs) – møter vi mange som tror at dette kun dreier seg om én bestemt type gammeldags antibiotika. Ganske forståelig, ikke sant? I virkeligheten er sulfonamider en stor og mangfoldig familie av syntetiske legemidler som brukes til alt fra å bekjempe gjenstridige bakterieinfeksjoner til å behandle høyt blodtrykk, diabetes, væskeansamlinger i kroppen og betente ledd. La oss se nærmere på hvordan disse medisinene faktisk virker i kroppen din, hvilke vanlige preparater på norske apotek som tilhører gruppen, hva som egentlig er sant om sulfaallergi, og hvilke forholdsregler du bør ta for å bruke dem helt trygt.

Hva er egentlig disse sulfonamidene, og hva brukes sulfamedisiner til?

Sulfonamider (sulfamedisiner) er en stor gruppe syntetisk fremstilte legemidler som kjennetegnes av en kjemisk svovel- og nitrogenforbindelse kalt en sulfonamidgruppe. De brukes primært som bredspektrede antibiotika mot bakterielle infeksjoner som urinveisinfeksjon og luftveisinfeksjon, men inngår også i legemidler mot diabetes type 2, høyt blodtrykk, ødemer, migrene og leddgikt.

Har du noen gang lurt på hvorfor disse medisinene ikke bare kan høstes fra naturen slik man opprinnelig gjorde med vanlig penicillin fra muggsopp? Sulfonamider forekommer nemlig ikke naturlig rundt oss i det hele tatt; de er hundre prosent menneskeskapte i et laboratorium. Kjemisk sett deler alle disse medisinene en bestemt molekylær byggekloss som inneholder grunnstoffet svovel (sulfur) bundet til oksygen og nitrogen. Det er nettopp denne kjemiske strukturen som har gitt opphav til kallenavnet «sulfa».

For å forstå hvordan de antibiotiske sulfonamidene fungerer i kroppen din, kan du tenke deg om et øyeblikk på hvordan bakterier lever. Når bakterier trenger seg inn i kroppen vår – for eksempel i urinblæren eller i luftveiene – trenger de kontinuerlig tilførsel av næringsstoffer for å bygge nytt arvestoff (DNA), dele seg og spre infeksjonen videre. Et av de aller viktigste næringsstoffene bakteriene er helt avhengige av, er folat (folate), også kjent som vitamin B9.

Mennesker og bakterier skaffer seg folat på to vidt forskjellige måter. Bakterier kan ikke ta opp ferdig folat fra omgivelsene sine; de er nødt til å produsere det selv inne i bakteriecellen ved hjelp av en kjemisk byggekloss som heter para-aminobenzosyre (PABA). Det sulfamedisinene gjør, er rett og slett å etterligne denne byggeklossen og snike seg inn i bakterienes produksjonslinje. Dermed blokkeres enzymet bakteriene bruker til å lage folat – en prosess vi i medisinen kaller folatsyntesehemming (folate synthesis inhibition). Uten folat stopper celledelingen helt opp. Bakteriene sulter gradvis ut, klarer ikke lenger å formere seg, og immunforsvaret ditt kan enkelt rydde opp resten.

Nå tenker du kanskje: «Men vi mennesker trenger jo også folat – vil ikke denne medisinen skade våre egne celler da?» Det er et utrolig godt spørsmål! Heldigvis produserer ikke menneskekroppen folat selv. Vi får alt folatet vi trenger ferdig servert gjennom maten vi spiser i hverdagen – som grovt brød, grønne grønnsaker, egg og havregrøt. Derfor lar sulfamedisinene dine egne celler være i fred, samtidig som de slår ut bakteriene med kirurgisk presisjon. Ganske smart tenkt av forskerne, ikke sant?

Hvorfor er sulfamedisiner like viktige i dag som da de ble oppdaget?

Sulfonamidene har en fascinerende historie i moderne medisin. Da de ble introdusert på 1930-tallet, lenge før penicillin ble masseprodusert og allment tilgjengelig, var sulfapreparatene de aller første effektive legemidlene vi hadde til å behandle alvorlige bakterieinfeksjoner i kroppen. I rundt et tiår var dette den desidert kraftigste våpenklassen leger hadde mot lungebetennelse, blodforgiftning og sårinfeksjoner, og oppdagelsen reddet millioner av menneskeliv.

Men hva med i dag, nesten hundre år senere? Man skulle kanskje tro at så gamle medisiner for lengst var byttet ut med nyere preparater, eller hva? Sannheten er at sulfonamider fortsatt spiller en nøkkelrolle i norsk helsevesen. Innen antibiotikabehandling er vi i Norge svært opptatt av å unngå unødvendig bruk av bredspektrede midler, men når vanlige førstevalg ikke strekker til – for eksempel ved kompliserte urinveisinfeksjoner, infeksjoner i prostata eller hos pasienter med nedsatt immunforsvar – er kombinasjonspreparater med sulfa helt uunnværlige.

I tillegg oppdaget forskerne etter hvert noe spennende da de studerte pasienter som fikk de første sulfamedisinene på 1930- og 40-tallet. De la merke til at noen av pasientene tisset mye mer enn vanlig, mens andre fikk lavere blodsukker. Ved å videreutvikle og endre litt på den kjemiske sulfonamid-strukturen i laboratoriet, klarte man å skape helt nye legemiddelklasser uten antibiotisk effekt: vanndrivende medisiner mot høyt blodtrykk og hjertesvikt, blodsukkersenkende tabletter mot diabetes type 2, og betennelsesdempende medisiner mot leddsmerter. Dette tenker vi sjelden over når vi hører ordet «sulfa», ikke sant?

Liste over sulfamedisiner: Hvilke andre legemidler tilhører sulfonamidgruppen?

Når pasienter søker etter en oversikt eller liste over sulfamedisiner, blir de ofte overrasket over hvor lang den er. For å gjøre det enkelt og oversiktlig for deg å skille dem fra hverandre, deler vi leger alltid sulfonamidene inn i to tydelige hovedgrupper. Husker du at vi nevnte i innledningen at ikke alle sulfamedisiner er antibiotika? Se bare på forskjellen her:

1. Antibiotiske sulfonamider (Sulfa-antibiotika)

Disse medisinene brukes utelukkende til å bekjempe infeksjoner forårsaket av bakterier, sopp eller visse parasitter. I Norge brukes de nesten alltid i nøye utvalgte kombinasjoner eller som lokalbehandling:

• Sulfametoksazol med trimetoprim (Bactrim): Det desidert mest brukte sulfa-antibiotikumet i Norge. Det brukes blant annet ved øvre urinveisinfeksjon (nyrebekkenbetennelse), prostatainfeksjon, forverring av KOLS og spesifikke lungeinfeksjoner som Pneumocystis-lungebetennelse.
• Sulfadiazin og sølvsulfadiazin (Flamazine): Sølvsulfadiazin brukes som en antibakteriell krem direkte på huden ved alvorlige brannskader, liggesår og dype leggsår for å hindre infeksjon.
• Sulfasalazin (Salazopyrin): Et spesielt legemiddel der et sulfonamid er koblet sammen med salisylsyre. Det brukes først og fremst for sin kraftige betennelsesdempende effekt i tarmen ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom, samt ved revmatoid artritt (leddgikt).

2. Ikke-antibiotiske sulfonamider

Disse legemidlene inneholder også en kjemisk sulfonamid-del i molekylstrukturen sin, men de dreper ikke bakterier. De brukes i stedet mot helt andre, ofte langvarige helseplager:

• Vanndrivende medisiner (Diuretika / Diuretics): Svært vanlige medisiner mot høyt blodtrykk, hjertesvikt og væskeansamlinger (ødemer) i beina. Eksempler du kanskje kjenner fra apoteket er furosemid (Furix, Lasix Retard), bumetanid (Burinex) og hydroklortiazid (som ofte inngår i kombinasjonstabletter for blodtrykket).
• Diabetesmedisiner (Sulfonylureapreparater / Sulfonylureas): Tabletter som stimulerer bukspyttkjertelen til å skille ut mer insulin ved diabetes type 2, slik som glimepirid (Amaryl) og glipizid (Mindiab).
• Smertestillende og betennelsesdempende midler (COX-2-hemmere): Legemidler som celekoksib (Celebra / Celebrex), som demper smerter og betennelse ved slitasjegikt (artrose) og leddgikt.
• Migrenemedisiner (Triptaner): Enkelte anfallsmedisiner mot migrene, som sumatriptan (Imigran), inneholder en sulfonamid-komponent.
• Øyedråper mot grønn stær (Karboanhydrasehemmere): Medisiner som acetazolamid (Diamox) eller øyedråper med dorzolamid (Trusopt) og brinzolamid (Azopt), som senker trykket inne i øyet ved glaukom.

Når du ser denne listen, blir det plutselig mye tydeligere hvorfor «sulfa» ikke bare er én enkelt medisin, ikke sant? To personer kan begge fortelle at de bruker et sulfapreparat, der den ene tar en kort kur mot urinveisinfeksjon, mens den andre tar en daglig tablett for blodtrykket sitt.

Er Bactrim et sulfonamid, og er Celebrex (Celebra) også et sulfa-legemiddel?

Dette er to av de aller vanligste spørsmålene vi får inne på legekontoret, så la oss rydde opp i dem med en gang.

Er Bactrim et sulfonamid? Ja, delvis! Legemidlet Bactrim (som også finnes som Eusaprim) er et kombinasjonspreparat som består av to ulike virkestoffer i samme tablett eller mikstur: sulfametoksazol og trimetoprim. Sulfametoksazol er et ekte antibiotisk sulfonamid, mens trimetoprim er et annet antibakterielt stoff som ikke inneholder sulfa. Husker du hvordan vi snakket om at sulfonamider blokkerer bakterienes produksjon av folat tidligere? Trimetoprim og sulfametoksazol jobber sammen som et perfekt tospann: de blokkerer to påfølgende trinn i akkurat den samme folat-kjeden inne i bakterien. Dermed blir effekten mye sterkere enn om du bare hadde tatt ett av stoffene alene. Merk at vanlig ren Trimetoprim (som ofte gis alene mot ukomplisert blærekatarr i Norge) ikke inneholder sulfa.

Er Celebrex (i Norge oftest solgt som Celebra) også et sulfa-legemiddel? Ja, kjemisk sett stemmer det. Virkestoffet celekoksib (celecoxib) tilhører den ikke-antibiotiske delen av sulfonamidklassen. Det brukes til å lindre leddsmerter og stivhet ved blant annet artrose, revmatoid artritt og Bekhterevs sykdom. Fordi pakningsvedlegget opplyser om at man skal være forsiktig ved kjent sulfonamidallergi, blir mange pasienter engstelige når de henter det ut på apoteket. Det bringer oss rett over til det store og viktige spørsmålet om allergi.

Er historien om «sulfaallergi» sann, og hva med antibiotika uten sulfa?

Ja, sulfaallergi (sulfa allergy / sulfonamide hypersensitivity) er absolutt en ekte medisinsk tilstand, og det er faktisk en av de vanligste legemiddelallergiene vi registrerer i pasientjournaler. På verdensbasis opplever omtrent 3 til 8 av 100 personer en eller annen form for allergisk reaksjon på et sulfonamidlegemiddel – en andel som er ganske lik det vi ser ved vanlig penicillinallergi. Vanligvis viser en slik reaksjon seg som et rødt, småprikkete og kløende hudutslett (makulopapuløst utslett) eller elveblest (urticaria) noen dager ut i kuren, noen ganger ledsaget av lett feber.

Men her kommer det aller viktigste poenget som vi leger ønsker at alle skal vite: Bare fordi du har reagert allergisk på ett sulfapreparat (som regel et sulfa-antibiotikum), betyr det ikke at du automatisk er allergisk mot alle andre medisiner i sulfonamidgruppen!

Hvorfor er det slik? Jo, hvis vi ser under mikroskopet på den kjemiske oppbygningen, har antibiotiske sulfonamider (som Bactrim) to helt spesifikke kjemiske utvekster (en såkalt arylamin-gruppe ved N4-posisjonen og en nitrogenholdig ring ved N1-posisjonen) som immunforsvaret ditt reagerer på. Ikke-antibiotiske sulfonamider – som vanndrivende Furix, diabetesmedisinen Amaryl, migrenemedisinen Imigran eller smertestillende Celebra – mangler disse spesifikke utvekstene i molekylstrukturen sin. Studier viser at det er svært liten eller ingen klinisk kryssreaktivitet mellom disse to undergruppene. Hvis du tidligere har hatt en ekstremt alvorlig, livstruende reaksjon på sulfa, vil fastlegen din likevel vurdere alternativer for sikkerhets skyld, men ved vanlige, milde utslett etter sulfa-antibiotika kan de fleste trygt bruke ikke-antibiotiske sulfamedisiner etter avtale med legen.

Finnes det en misforståelse mellom sulfa, sulfitter og sulfater?

Vær helt ærlig – har du noen gang tenkt at hvis du har sulfaallergi, så må du også holde deg unna rødvin som inneholder sulfitter, eller sjampo og såpe med sulfater? Du er langt fra alene om å tenke det! Navnene høres jo nesten identiske ut, ikke sant? Men medisinsk og kjemisk sett har disse tre ingenting med hverandre å gjøre:

• Sulfonamider («Sulfa»): Komplekse medisinske molekyler i tabletter, kremer eller øyedråper.
• Sulfitter (Sulfites): Konserveringsmidler som finnes naturlig eller tilsettes i vin, tørket frukt og enkelte matvarer. Sulfitter kan gi tung pust hos noen med astma, men gir ikke sulfaallergi.
• Sulfater (Sulfates): Uorganiske salter av svovelsyre, som finnes i alt fra jerntilskudd (ferrosulfat) og avføringsmidler (magnesiumsulfat) til vanlig hårsjampo (natriumlaurylsulfat).

Har du sulfaallergi, kan du altså trygt bruke både sjampo med sulfater og spise mat med sulfitter uten at det utløser medisinallergien din.

Hvilke alternativer finnes hvis du trenger antibiotika uten sulfa?

Dersom du har fått påvist allergi mot sulfa-antibiotika, trenger du overhodet ikke å bekymre deg for å stå uten hjelp neste gang du får en bakteriell infeksjon. Vi har heldigvis et stort utvalg av trygge og effektive antibiotika uten sulfa (non-sulfa antibiotics) i Norge. Avhengig av hvilken bakterie som er årsaken og hvor i kroppen infeksjonen sitter, kan fastlegen din blant annet skrive ut:

• Penicilliner: Som pivmecillinam (Selexid / Penomax – det vanligste førstevalget ved urinveisinfeksjon i Norge), fenoksymetylpenicillin (Apocillin) eller amoksicillin.
• Nitrofurantoin (Furadantin): Et svært effektivt, sulfafritt alternativ ved blærekatarr.
• Ren Trimetoprim: Som nevnt tidligere inneholder ren trimetoprim uten sulfametoksazol ikke sulfa.
• Makrolider og tetrasykliner: Som erytromycin, azitromycin eller doksysyklin ved luftveis- eller hudinfeksjoner.
• Cefalosporiner eller kinoloner: Som cefalexin (Keflex) eller ciprofloksacin ved mer kompliserte infeksjoner der en dyrkningsprøve av urinen viser at bakterien krever dette.

Er det noen bivirkninger eller risikoer med denne medisinen, inkludert krystalldannelse i urinen?

Som med alle virksomme medisiner, kan også sulfonamider gi bivirkninger hos noen. De aller fleste som går på en kur, opplever heldigvis enten ingen plager i det hele tatt, eller bare milde og forbigående symptomer som går over av seg selv så snart kuren er fullført.

De vanligste milde bivirkningene gjelder magen og fordøyelsen, som lett kvalme, litt nedsatt matlyst eller løs mage. Et godt tips i hverdagen her hjemme i Norge er å ta tabletten sammen med litt lett mat, som en skive grovt brød eller en liten porsjon havregrøt, og gjerne drikke et glass Biola eller spise litt naturell yoghurt mellom dosene for å holde tarmfloraen i balanse.

Kan denne medisinen forårsake krystalldannelse i urinen?

Ja, dette er en kjent, men heldigvis sjelden bivirkning som i fagspråket kalles krystalluri (crystalluria). Enkelte antibiotiske sulfapreparater løser seg litt dårlig opp i væske, spesielt dersom urinen din er svært konsentrert og sur. Hvis du har drukket altfor lite væske – eller mistet mye væske på grunn av høy feber, svette eller omgangssyke – kan medisinrestene danne bittesmå, mikroskopiske krystaller når de skilles ut gjennom nyrene og urinveiene. I sjeldne tilfeller kan disse krystallene irritere urinveiene, gi smerter i flanken eller føre til små nyrestein.

Heldigvis er det superenkelt å forebygge dette selv! Når fastlegen skriver ut et sulfa-antibiotikum til deg, vil du alltid få beskjed om å drikke rikelig med vann gjennom hele dagen. Ved å holde urinen lys og godt uttynnet, skylles medisinrestene lett og uproblematisk ut av nyrene før de rekker å danne krystaller. Er du kvalm og sliter med å få i deg nok rent vann, kan du gjerne supplere med litt tynn blåbærsaft, eplejuice blandet med farris, eller væskeerstatning fra apoteket.

Solømfintlighet, bakteriell resistens og sjeldne, alvorlige hudreaksjoner

Det er tre andre viktige ting vi alltid informerer pasientene våre om ved bruk av sulfonamider:

1. Økt følsomhet for sollys (Fotosensitivitet / Photosensitivity): Både antibiotiske og ikke-antibiotiske sulfamedisiner kan gjøre huden din mye mer følsom for UV-stråler. Selv i den milde norske vårsolen på påskefjellet eller på en solskinnsdag om sommeren kan du bli kraftig solbrent på overraskende kort tid. Bruk derfor klær som dekker huden og smør deg godt med høy solfaktor (SPF 30–50) mens du bruker medisinen.
2. Bakteriell resistens (Antimicrobial resistance): Hvis sulfa-antibiotika brukes for ofte, ved feil tilstander (som virusinfeksjoner), eller hvis du avbryter kuren midt i fordi du føler deg bedre, kan de overlevende bakteriene tilpasse seg og utvikle motstandsdyktighet. Da slutter medisinen å virke neste gang du eller andre trenger den.
3. Svært sjeldne, alvorlige hudreaksjoner: I ekstremt sjeldne tilfeller kan sulfonamider utløse alvorlige immunreaksjoner i huden og slimhinnene, kjent som Stevens-Johnsons syndrom (Stevens-Johnson syndrome, SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (toxic epidermal necrolysis, TEN). Dette starter ofte med influensalignende symptomer og feber, etterfulgt av et smertefullt rødt eller lilla utslett som danner blemmer i huden, munnen, øynene og underlivet. Selv om dette skjer hos svært få (bare noen få tilfeller per million brukere), er det viktig å kjenne til symptomene slik at du raskt kan stoppe medisinen og søke legehjelp.

For å gi deg en rask og praktisk oversikt over hvordan ulike reaksjoner og egenskaper ved sulfonamider arter seg, har vi satt opp denne tabellen over hva du bør følge med på hjemme: