उपचार-प्रतिरोधी अवसादस्य विषये चर्चां कुर्मः!

भवन्तः मासान् वर्षाणि अपि विषादग्रस्ताः सन्ति स्यात् । भवता वैद्यं दृष्ट्वा निर्धारितकालं यावत् एकं न अपितु द्वौ औषधौ गृहीतौ, परन्तु भवतः दुःखं, किमपि विषये रुचिः नास्ति, अथवा तत् असह्यदुःखं सर्वथा न शाम्। तदा भवतः "उपचार-प्रतिरोधी अवसादः" (TRD) इति यत् कथ्यते तत् भवितुम् अर्हति । तत् नाम श्रुत्वा मा आतङ्किताः भवन्तु, तस्य अर्थः "उपचारः कर्तुं न शक्यते" इति न भवति। तथापि भवतः कृते योग्यं चिकित्सां अन्वेष्टुं किञ्चित् समयः भवितुं शक्नोति । अद्य अस्य विषये विस्तरेण अतीव सरलतया च वदामः।

किम् एतत् तथाकथितं चिकित्साप्रतिरोधी अवसादः ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् 'उपचारप्रतिरोधी अवसादः' प्रमुखविषादविकारस्य (MDD) उपसमूहः अस्ति । यदा भवतः अवसादः भवति तथा च न्यूनातिन्यूनं प्रथमपङ्क्तिविषादनिवारकदवद्वयं सेवते, अनुशंसितमात्रायां तथा अनुशंसितकालपर्यन्तं (कमपि ६ तः ८ सप्ताहान्) , परन्तु भवतः लक्षणं सन्तोषजनकरूपेण न सुधरति

सामान्यतया चिकित्सकाः प्रथमं `SSRI` (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) अथवा `SNRI` (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors) समूहस्य औषधानि निर्वहन्ति यतो हि अन्येषां अवसादनिवारकदवानां तुलने एतेषां दुष्प्रभावाः न्यूनाः भवन्ति, दुष्प्रभावाः अपि तावत् तीव्राः न भवन्ति । कदाचित्, ये जनाः पूर्वं अवसादनिवारकदवानां प्रति उत्तमं प्रतिक्रियां दत्तवन्तः ते अपि पश्चात् `TRD` इति रोगं विकसितुं शक्नुवन्ति । नाम अस्ति चेदपि अस्य अपि चिकित्साः सन्ति, परन्तु भवतः कृते योग्यं अन्वेष्टुं किञ्चित् समयः भवितुं शक्नोति ।

एषा स्थितिः कियत् सामान्या अस्ति ?

किं भवन्तः जानन्ति यत् प्रमुखविषादविकारस्य (MDD) निदानं कृत्वा तस्य चिकित्सां कृत्वा प्रायः ३०% जनानां टीआरडी अपि भवति? एमडीडी विश्वस्य सर्वाधिकसामान्यमानसिकस्वास्थ्यस्थितौ अन्यतमः अस्ति । ५% तः १७% पर्यन्तं जनानां जीवनस्य कस्मिन्चित् समये एतत् प्रभावितं करोति । अतः, स्मर्यतां यत् भवन्तः एकान्ते न सन्ति।

अस्य कानि लक्षणानि सन्ति ?

`TRD`-रोगयुक्तानां जनानां लक्षणं `MDD`-रोगिणां समानं भवति । अर्थात् नित्यं दुःखं, विषादः, निद्राविकारः (किमपि निद्रां न पतति वा, निद्रां न भवति वा), भूखस्य परिवर्तनं (भोजनस्य इच्छा न भवति, अतिभोजनं वा) इत्यादीनि वस्तूनि

तथापि `TRD`-रोगयुक्तेषु जनासु एतानि वस्तूनि अधिकानि सन्ति-

• लक्षणं अधिकं तीव्रं भवति।
• अवसादः दीर्घकालं यावत् भवति।
• ``अन्हेडोनिया'' इति स्थितिः । कल्पयतु, भवन्तः स्वस्य प्रियं गीतं शृण्वन्ति वा मित्रेण सह वार्तालापं कुर्वन्ति, परन्तु भवन्तः कोऽपि भावः न अनुभवन्ति ।
• जीवने अवसादप्रकरणानाम् अनुभवस्य आवृत्तिः वर्धिता ।
• अतिचिन्ता भवति .
• आत्महत्याविचारःतदर्थं च प्रयत्नस्य अधिकाः सम्भावनाः।

महत्त्वपूर्णम् : यदि भवान् वा भवतां ज्ञातः कश्चन स्वप्राणान् ग्रहीतुं विचारं कुर्वन् अस्ति तर्हि कृपया 988 इत्यत्र आत्महत्या-संकट-जीवनरेखायां सम्पर्कं कुर्वन्तु ।कश्चित् भवतः सहायार्थं २४ घण्टाः उपलभ्यते। यथाशीघ्रं वैद्यं मानसिकस्वास्थ्यपरामर्शदातारं वा द्रष्टुं शक्नुवन्ति।

किमर्थम् एतत् भवति ? कानि कारणानि सन्ति ?

वस्तुतः अद्यापि शोधकर्तारः सम्यक् न जानन्ति यत् केषाञ्चन जनानां अवसादः औषधस्य प्रतिक्रियां किमर्थं न ददाति। यथा अवसादस्य एकं कारणं नास्ति तथा आनुवंशिकप्रभावाः, मस्तिष्कस्य रसायनानां परिवर्तनं च इत्यादयः बहवः कारकाः अस्याः स्थितिः योगदानं ददति ।

परन्तु, ते मन्यन्ते यत्, दीर्घकालीनतनावः अस्मिन् महत् प्रभावं कर्तुं शक्नोति। कथं ज्ञायते ? अस्माकं शरीरे `Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) axis इति महत्त्वपूर्णा प्रणाली अस्ति । एतदेव अस्मान् तनावस्य अनुकूलतां प्राप्तुं साहाय्यं करोति। अतः, चलन् तनावः अस्य `HPA` अक्षस्य कार्यक्षमतां परिवर्तयितुं शक्नोति । यदा तत् भवति तदा अवसादः अधिकं तीव्रः भवति, चिकित्सा कठिनः च भवति ।

कस्य अधिकं जोखिमम् अस्ति ?

संशोधनेन ज्ञातं यत्, एमडीडी-रोगयुक्तानां जनानां तुलने ये औषधस्य प्रतिक्रियां ददति, टीआरडी-रोगयुक्तानां जनानां निम्नलिखितशारीरिकस्थितीनां सम्भावना अधिका भवति ।

• स्वप्रतिरक्षारोगाः (अर्थात् येषु रोगेषु शरीरस्य रोगप्रतिरोधकशक्तिः स्वयमेव आक्रमणं करोति)।
• थाइरॉइड रोग।
• हृदयरोगः ।
• मस्तिष्कसंवहनीरोगः (अर्थात् मस्तिष्कं प्रति रक्तप्रदानं कुर्वतां नाडिषु ये रोगाः भवन्ति) ।

एतस्य अर्थः न भवति यत् एतेषां रोगानाम् सर्वेषां टीआरडी-रोगः भविष्यति, परन्तु एते जोखिमकारकाः भवितुम् अर्हन्ति ।

वैद्याः एतस्य सम्यक् निदानं कथं कुर्वन्ति ?

`TRD` इत्यस्य निदानं बहु स्पष्टतया परिभाषितं नास्ति । परन्तु अधिकांशः वैद्याः एतस्य स्थितिं तदा निदानं कुर्वन्ति यदा भवन्तः सम्प्रति यत् अवसादनिवारकदवाः उपयुज्यन्ते तेषु न्यूनातिन्यूनं द्वौ अवसादनिवारकौ सेवनानन्तरं स्वस्य अवसादलक्षणेषु किमपि सुधारं न दृष्टवन्तः वैद्याः प्रायः निम्नलिखितम् प्रथमपङ्क्तिविषादनिवारकदवाः इति मन्यन्ते ।

• `एसएसआरआइ`
• `श्रृंखला`
• बुप्रोपिओन
• मिर्तजापिन

सामान्यतया औषधं कार्यं करोति वा न वा इति ज्ञातुं न्यूनातिन्यूनं षड् अष्टसप्ताहपर्यन्तं औषधस्य उपयोगः करणीयः ।

यदि भवान् औषधद्वयं सेवते तथापि किमपि सुधारं न अनुभवति तर्हि भवतः वैद्यः भवन्तं मनोचिकित्सकस्य समीपं निर्दिष्टुं शक्नोति . तत्र सः सम्यक् चिकित्सा-मानसिक-स्वास्थ्य-इतिहासं गृह्णीयात् । अस्मिन् अन्तर्भवितुं शक्यते : १.

• भवन्तः सम्प्रति सेवन्ते सर्वाणि औषधानि (वैद्येन निर्धारितानि, औषधविहीनानि, ओषधीयौषधानि, मादकद्रव्याणि अपि)एतस्य विषये पृच्छतु। यतः केचन औषधानि अवसादनिवारकदवानां प्रभावं बाधितुं वा अवसादं अपि अधिकं कर्तुं शक्नुवन्ति ।
• ते चर्चां करिष्यन्ति यत् भवान् अवसादनिवारकौषधानि अन्ये च औषधानि सम्यक् यथा च सेवते वा इति |
• ते पश्यन्ति यत् भवता मनोचिकित्सा वा वार्तालापचिकित्सा वा प्राप्ता अस्ति वा, तया भवतः अवसादस्य साहाय्यं कृतम् अस्ति वा इति।
• केचन शारीरिकाः स्थितिः यथा थायरॉयड् रोगः, दीर्घकालीनवेदना च अवसादं जनयितुं वा वर्धयितुं वा शक्नुवन्ति, अतः तेषां परीक्षणं भवति ।
• ते मादकद्रव्याणां प्रयोगादिसमस्यानां परीक्षणं कुर्वन्ति |
• विचारयन्तु यत् भवतः लक्षणानाम् अन्येन मानसिकस्वास्थ्यस्थित्या (उदा. द्विध्रुवीविकारः अथवा व्यक्तित्वविकारः) निदानस्य सम्भावना अधिका अस्ति वा इति ।

एतत् सर्वं चर्चां कृत्वा आवश्यकपरीक्षाः कृत्वा भवतः चिकित्सकः निर्धारयिष्यति यत् भवतः `TRD` अस्ति वा नास्ति वा। ततः, सः भवतः कृते उत्तमचिकित्साविकल्पं अन्वेष्टुं भवतः साहाय्यं करिष्यति।

अतः अस्य चिकित्साः के सन्ति ?

`TRD` इत्यस्य नियन्त्रणस्य अनेकाः उपायाः सन्ति । इष्टफलं प्राप्तुं किञ्चित् समयः भवितुं शक्नोति, परन्तु आशां मा त्यजन्तु।

प्रथमं भवतः मनोचिकित्सकः एतानि वस्तूनि प्रयतितुं शक्नोति।

• सम्प्रति यत् अवसादनिवारकं औषधं कार्यं कर्तुं किञ्चित् अधिकं समयं गृह्णाति तत् ददातु।
• प्रथमपङ्क्तिनिवारकस्य अवसादनिवारकस्य मात्रां वर्धयन्तु यस्य भवन्तः सम्प्रति सेवन्ते।
• अन्यवर्गस्य अवसादनिवारकं औषधं योजयन्तु। तदा त्वं एकदा एव औषधद्वयं सेवसे।
• मनोवैज्ञानिकेन सह मिलित्वा मनोचिकित्सां प्राप्तुं स्वयमेव प्रोत्साहयन्तु | "भवन्तं प्राप्नोति" इति चिकित्सकं अन्वेष्टुं किञ्चित् समयः भवितुं शक्नोति। अपि च मनोचिकित्सायाः भिन्नाः प्रकाराः सन्ति ।

यदा सामान्यचिकित्साः कार्यं न कुर्वन्ति तदा भवन्तः अग्रे किं कुर्वन्ति?

यदि एतानि मूलभूतविधयः कार्यं न कुर्वन्ति तर्हि भवतः मनोचिकित्सकः प्रायः भिन्नप्रकारस्य औषधस्य, औषधानां संयोजनस्य, भिन्नचिकित्सापद्धतेः वा अनुशंसा करिष्यति ।

सम्प्रति अमेरिकी खाद्य-औषध-प्रशासनेन (FDA) TRD-इत्यस्य कृते पञ्च औषधानि अनुमोदितानि सन्ति- १.

• एरिपिप्राजोल् (Abilify®) तथा ब्रेक्स्पिप्राजोल् (Rexulti®) : एतानि तृतीयपीढीयाः मनोरोगनिवारकौषधानि सन्ति । ते भवतः मस्तिष्के सेरोटोनिन्, नोरेपिनेफ्रिन् इत्येतयोः स्तरं प्रभावितं कृत्वा अवसादस्य लक्षणं न्यूनीकर्तुं शक्नुवन्ति ।
• क्वेटिआपिन् (Seroquel®) तथा ओलान्जापिन् (Zyprexa®): एते द्वितीयपीढीयाः मनोरोगनिवारकदवाः सन्ति । क्वेटियापिन् अवसादनिवारकदवाभिः सह टीआरडी-रोगस्य सहायकचिकित्सारूपेण अनुमोदितः अस्ति । ओलान्जापिन् Fluoxetine (Prozac®) इत्यनेन सह संयोजनेन दत्तस्य अनुमोदनं भवति । ते मस्तिष्के डोपामाइन्-स्तरं प्रभावितं कृत्वा अवसादस्य लक्षणं न्यूनीकर्तुं साहाय्यं कुर्वन्ति । एतानि औषधानि तन्द्राभावं अपि जनयितुं शक्नुवन्ति ।
• एस्केटामाइन् नासिकास्प्रे (Spravato®): एतत् केटामाइन् इति पदार्थेन निर्मितं भवति । एफडीए इत्यनेन २०१९ तमे वर्षे टीआरडी-रोगेण पीडितानां प्रौढानां कृते अतिरिक्त-उपचाररूपेण, मौखिक-अवसादनिवारकदवस्य च अनुमोदनं कृतम् । एस्केटामाइन् सेवनात् प्रायः द्वौ घण्टाभ्यन्तरे अवसादस्य लक्षणं न्यूनीकर्तुं आरभुं शक्नोति । परन्तु अतिनिद्रा (शामकीकरणं), विच्छेदः (भवतः कुत्र अस्ति वा किं भवति इति जागरूकतायाः हानिः), दुरुपयोगः भवितुम् अर्हति इति कारणतः एतत् औषधं केवलं चिकित्सालये वैद्यस्य निरीक्षणे एव दीयते औषधं सेवित्वा द्वौ घण्टां यावत् चिकित्सकाः भवतः निरीक्षणं करिष्यन्ति।

अन्ये के के उपचाराः FDA अनुमोदिताः सन्ति?

FDA इत्यनेन TRD इत्यस्य एतानि उपचाराणि अपि अनुमोदितानि सन्ति :

• विद्युत् आक्षेपचिकित्सा (ECT) : एषा चिकित्साविधिः अस्ति । अस्मिन् भवतः मस्तिष्कद्वारा अतीव मृदुविद्युत् आवेगाः प्रेष्यन्ते, येन लघुः आक्षेपः भवति । एतेन तंत्रिकाकोशिकाः उत्तेजिताः भवन्ति, मस्तिष्के परिवर्तनं भवितुम् अर्हति येन भवतः मनोदशा सुधरति ।
• पुनरावर्तनीयः कपालान्तरचुम्बकीय उत्तेजना (rTMS): एषः अनाक्रामकः उपचारः अस्ति । अस्मिन् उपचारे भवतः मस्तिष्कस्य प्राकृतिकविद्युत्क्रियाकलापं प्रभावितं कर्तुं चुम्बकीयकुण्डलस्य उपयोगः भवति । एतेन मस्तिष्कस्य विशिष्टक्षेत्रेषु परिवर्तनं भवितुम् अर्हति यत् भवतः मनोदशां प्रभावितं करोति ।

अन्ये चिकित्साविकल्पाः सन्ति वा ?

टीआरडी-रोगस्य अन्ये कतिपये चिकित्साविकल्पाः सन्ति, परन्तु एते व्यापकरूपेण उपलब्धाः न भवेयुः अथवा अद्यापि शोधपदे सन्ति:

• गहनमस्तिष्क-उत्तेजनम् (DBS) : एषा अपि चिकित्साविधिः अस्ति । अत्र भवतः मस्तिष्कस्य विशिष्टभागे मृदुः विद्युत्प्रवाहः प्रसारितः भवति । एषा विद्युत् तस्मिन् क्षेत्रे मस्तिष्ककोशिकान् उत्तेजयति, येन टीआरडी इत्यादिभ्यः अनेकेभ्यः परिस्थितिभ्यः राहतं दातुं शक्यते ।
• लिथियम (Eskalith®): अनुसन्धानेन ज्ञातं यत् लिथियमं अवसादनिवारकदवा (उदा., citalopram) सह सेवनेन TRD सुधारः भवितुम् अर्हति ।
• `MAOI` (Monoamine oxidase inhibitors): एते प्रथमानि अवसादनिवारकदवाः आसन् येषां आविष्कारः अभवत् । परन्तु भोजनस्य सेवनस्य, दुष्प्रभावस्य, सुरक्षाचिन्तानां च अनेकप्रतिबन्धानां कारणात् अन्ये सर्वे अवसादनिवारकदवाः विफलाः भवन्ति तदा एव वैद्याः तान् विहितं कुर्वन्ति
• प्रमिपेक्सोल् (Mirapex®): एषा पार्किन्सन्-रोगस्य FDA-अनुमोदितं औषधम् अस्ति । अध्ययनेन ज्ञातं यत् पार्किन्सन्-रोगे अवसादस्य लक्षणं न्यूनीकर्तुं शक्नोति । टीआरडी-रोगयुक्तानां जनानां साहाय्यं अपि कर्तुं शक्नोति ।
• वैगस तंत्रिका उत्तेजना (VNS): .अत्र एकं यन्त्रं प्रत्यारोपितं भवति यत् भवतः कण्ठे विद्यमानेन वैगस् तंत्रिकाद्वारा भवतः मस्तिष्ककाण्डे नियमितरूपेण सौम्यविद्युत्स्पन्दनानि प्रेषयति । एतेन भवतः मस्तिष्के कतिपयानां 'न्यूरोट्रांसमीटर्'-स्तरः परिवर्तयितुं शक्यते ये भवतः मनोदशां नियन्त्रयन्ति ।

शोधकर्तारः टीआरडी-रोगस्य चिकित्सारूपेण मतिभ्रमजनकमशरूमतः पृथक्कृतस्य यौगिकस्य साइलोसाइबिन् इत्यस्य अपि अध्ययनं कुर्वन्ति ।

एतेषां चिकित्सानां किमपि दुष्प्रभावाः सन्ति वा ?

सामान्यतया `TRD` इत्यस्य औषधानां चिकित्सानां च प्रथमपङ्क्ति-अवसादनिवारकदवानां अपेक्षया अधिकाः दुष्प्रभावाः भवितुम् अर्हन्ति । अपि च, ते दुष्प्रभावाः बहु भिन्नाः भवितुम् अर्हन्ति । प्रत्येकस्य चिकित्साविकल्पस्य सम्भाव्यदुष्प्रभावानाम् अथवा जटिलतानां विषये भवतः वैद्यः भवता सह वार्तालापं करिष्यति । प्रश्नान् पृच्छितुं मा संकोचयन्तु।

किं एषा स्थितिः निवारयितुं शक्यते ?

यतो हि वैज्ञानिकाः सम्यक् न जानन्ति यत् टीआरडी-रोगस्य कारणं किम् अस्ति, तस्मात् प्रायः तस्य निवारणं कठिनं भवति । परन्तु यतः दीर्घकालीनतनावः तस्मिन् योगदानं दातुं शक्नोति, अतः भवान् स्वस्य तनावस्य प्रबन्धनार्थं एतानि कार्याणि कर्तुं शक्नोति ।

• नियमितरूपेण व्यायामं कुर्वन्तु। अल्पपदयात्रा अपि भवतः मनोदशां वर्धयितुं शक्नोति।
• सुनिद्रां प्राप्नुत। समग्रस्वास्थ्यस्य कृते एतत् अत्यावश्यकम् अस्ति।
• ध्यान, योग, श्वसनव्यायाम, मांसपेशीविश्रामव्यायाम इत्यादीनां विषयाणां प्रयोगं कुर्वन्तु .
• भवतः दिवसस्य, सप्ताहस्य, मासस्य च लक्ष्याणि निर्धारयन्तु। यदा भवन्तः लघुविषयेषु ध्यानं ददति तदा भवन्तः क्षणस्य दीर्घकालीनस्य च नियन्त्रणं धारयन्ति इव अनुभविष्यन्ति।
• मनःसन्तोषस्य कृतज्ञतायाः च अभ्यासं कुर्वन्तु . भवतः दिवसे वा जीवने वा सद्विषयाणि चिन्तयन्तु।
• व्यस्ततायाः तनावग्रस्तस्य वा अतिरिक्तदायित्वस्य "न" इति वक्तुं आदतं प्राप्नुवन्तु।
• ये जनाः भवन्तं शान्तं कुर्वन्ति, भावनात्मकरूपेण समर्थयन्ति, व्यावहारिकवस्तूनि च साहाय्यं कुर्वन्ति तेषां सह सम्बन्धं स्थापयन्तु ।
• तनावविषये चिकित्सकेन वा स्वचिकित्सकेन वा वार्तालापं कर्तुं विचारयन्तु।

यदि भवतः चिकित्साप्रतिरोधी अवसादः अस्ति तर्हि भवतः गृहे किं कर्तुं शक्यते ?

TRD कृते व्यावसायिकं, चिकित्सासहायतां प्राप्तुं अतिरिक्तं, गृहे एव अनेकानि कार्याणि कर्तुं शक्नुवन्ति ये भवतः लक्षणं न्यूनीकर्तुं साहाय्यं कर्तुं शक्नुवन्ति:

• नियमितरूपेण व्यायामः करणीयः।
• उत्तमगुणवत्तायुक्तं निद्रां प्राप्तुं (न अतिनिद्रा न च अल्पनिद्रा)।
• स्वस्थ आहारस्य सेवनम्।
• मद्यं, अचिकित्सा औषधानि च परिहरन्तु। मद्यं विषादकारकम् अस्ति ।
• येषां प्रियं, चिन्तयति च तेषां सह समयं व्यतीतवान्।

कदा वैद्यं द्रष्टव्यम् ?

यावत् भवन्तः TRD इत्यस्य प्रभावी चिकित्सायोजनां न प्राप्नुवन्ति यत् भवतः कृते कार्यं करोति तावत् पश्यन्तु यत् एतत् कथं कार्यं करोति।भवन्तः नियमितरूपेण स्वचिकित्सकं द्रष्टव्याः।

तदतिरिक्तं एतेषु सन्दर्भेषु स्वचिकित्सकेन सह वार्तालापं कुर्वन्तु:

• यदि भवन्तः कष्टप्रदाः दुष्प्रभावाः अनुभवन्ति।
• यदि भवतः लक्षणं न सुधरति, यदि वा अधिकं दुर्गतिः भवति।
• यदि भवान् स्वस्य औषधं त्यक्तुं चिन्तयति तर्हि (चिकित्सापरामर्शं विना औषधं कदापि न त्यजतु)।

भवता वक्तव्यं सर्वाधिकं महत्त्वपूर्णं वस्तु

यदि भवतः `TRD` अस्ति तर्हि प्रथमं स्मर्यतां यत् भवतः एकः नास्ति . प्रमुखविषादग्रस्तानां जनानां प्रायः ३०% जनानां एषा स्थितिः भवति । `TRD` इत्यस्य अनेकाः चिकित्साविकल्पाः सन्ति, परन्तु भवतः कृते सर्वोत्तमरूपेण कार्यं कुर्वन्तं अन्वेष्टुं किञ्चित् समयः भवितुं शक्नोति । भवतः वैद्यः/मनोचिकित्सकः वा तस्मिन् यात्रायां भवतः समर्थनं करिष्यति। कदापि आशां न त्यजन्तु। समीचीनसमर्थनेन चिकित्सायाश्च सह भवान् एतां स्थितिं प्रबन्धयितुं शक्नोति, उत्तमं जीवनं च जीवितुं शक्नोति ।

` उपचार-प्रतिरोधी अवसाद, अवसाद, मानसिक स्वास्थ्य, TRD, MDD, अवसाद उपचार, मानसिक रोग