Imate zdravstveno zavarovanje? Ali pa si ga želite pridobiti? Takšno zavarovanje je velika prednost v nujnih primerih ali pri večji operaciji. Vendar pa obstaja en vidik delovanja teh zavarovalnic, o katerem ne govorimo veliko, vendar ga moramo vsi poznati. Ali ste vedeli, da vam lahko police vaše zavarovalnice včasih preprečijo, da bi dobili potrebno zdravljenje?
Kaj se lahko naučimo iz dogodkov v Ameriki?
Da bi razumeli to zgodbo, si vzemimo primer resničnega dogodka, ki se je zgodil v davni preteklosti v Ameriki. Obstaja zelo velika zdravstvena zavarovalnica z imenom Aetna. Leta 1998 je vlada zvezne države Teksas vložila tožbo proti tej družbi. Obtožba je, da ta zavarovalnica finančno pritiska na zdravnike in jih spodbuja k zmanjšanju zdravljenja, ki ga potrebujejo pacienti .
Pomislite, kako resna je ta obtožba. Ali ni zelo nevarno, da je zdravnik, ki mu zaupate, pod vplivom od drugod, da razmišlja o zniževanju stroškov, namesto da bi vam nudil najboljše zdravljenje?
Na koncu se je podjetje prostovoljno strinjalo s poravnavo primera, ne da bi priznalo kakršno koli kršitev, in spremenilo številne svoje politike. Vendar se težava tu ni končala. Več drugih držav, vključno z New Yorkom in Connecticutom, je nadaljevalo preiskavo dejanj podjetja. Ta incident ponazarja morebitni konflikt med dobičkom zdravstvenih zavarovalnic in zdravjem pacientov.
Kaj je razlog za ta konflikt? Pogovorimo se o 'upravljani zdravstveni oskrbi'.
Glavni razlog za to težavo je pristop »upravljane zdravstvene oskrbe«, ki ga uporabljajo zavarovalnice. Preprosto povedano, zavarovalnica »upravlja« vaše zdravstveno varstvo. To pomeni, da odloča, h katerim zdravnikom in bolnišnicam lahko greste, katere preiskave lahko opravite in celo o zdravljenju, ki ga boste prejeli. Ena najbolj priljubljenih vrst tega je »organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO)«.
Ta sistem je morda navzven videti dober. Pravijo, da bo nadzoroval stroške in zmanjšal nepotrebne preiskave. Vendar se težava začne že pri načinu plačevanja zdravnikov.
Najpomembneje je, da ima zdravnik svobodo, da se na podlagi svojega zdravniškega mnenja odloči o najboljšem zdravljenju za vas, brez kakršnega koli finančnega vpliva.
Nevarna metoda, imenovana "kapitacija"
Običajno mislimo, da zdravnik prejme plačilo po tem, ko zdravi pacienta in predloži ustrezen račun, kajne? Vendar to ne velja za sisteme, kot je »(HMO)«. Večinoma uporabljajo sistem, imenovan kapitacija .
Preprosto povedano, v tem primeru zavarovalnica plača majhen znesek na mesec vnaprej za vsakega pacienta, registriranega pri zdravniku (na prebivalca).Zdravnik prejme ta znesek ne glede na to, ali pacient pride tisti mesec na pregled k zdravniku ali ne, ne glede na to, ali je bolan ali ne.
Zdaj pa poglejte, kje je težava:
- Predstavljajte si, da ima zdravnik 100 pacientov. Zavarovalnica zdravniku plača 1000 rupij na pacienta oziroma 100.000 rupij na mesec.
- Ko eden od teh 100 pacientov zboli, mora zdravnik kriti vse stroške za preiskave in zdravila, ki jih ta oseba potrebuje, iz sto tisoč, ki jih je prejel prej.
- Kaj se zgodi, če mora pacient opraviti drag pregled, kot je slikanje z magnetno resonanco? Zdravnik izgubi.
- Potem pa je tu velika skušnjava in pritisk na zdravnika , da čim bolj zmanjša stroške, da ne dela preiskav in da daje poceni zdravila, kajne?
To so podvomili celo ameriški državni tožilci. Rekli so, da zaradi tega sistema tveganje za zdravje pacienta nosi zdravnik.
| način plačila | Vpliv na zdravnika | Možno tveganje za pacienta |
|---|---|---|
| Tradicionalna metoda (plačilo za storitev) (Plačilo za opravljene storitve) | Obstaja spodbuda za zagotovitev kakršnega koli zdravljenja, ki ga pacient potrebuje. Ni neposrednega finančnega vpliva. | Verjetnost nepotrebnih testov in zdravljenja je majhna. |
| Metoda kapitacije (Predplačilo fiksnega zneska na pacienta) | Obstaja močan pritisk in spodbuda za izogibanje dragim testom in zdravljenju. Dobiček je odvisen od zagotavljanja manjšega števila storitev. | Obstaja veliko tveganje, da ne prejmemo niti bistvenega zdravljenja, da se diagnoza postavi pozneje in da se zdravstveno stanje poslabša. |
Kaj naj storimo?
Sistem zdravstvenega zavarovanja na Šrilanki morda ni tako zapleten kot v ZDA, vendar je zelo pomembno, da se tega zavedamo pri izbiri zavarovanja in prejemanju storitev od njega.
1. Pozorno preberite svojo zavarovalno polico: Preden sklenete zavarovanje, se prepričajte, da razumete pogoje in določila. Prepričajte se, da razumete, kaj je krito, kaj ni krito in kako pridobiti odobritev za določene tretmaje.
2. Ne bojte se postavljati vprašanj: Če vam zdravnik priporoči zdravljenje ali preiskavo, zavarovalnica pa jo zavrne, povprašajte po natančnem razlogu. Tudi o tem se pogovorite s svojim zdravnikom.
3. Zavzemite se za svoje pravice: Če vaš zdravnik pravi, da je določeno zdravljenje za vas medicinsko potrebno , vaša zavarovalnica pa pravi, da ga ne more kriti, preverite, ali obstajajo načini za pritožbo.
Navsezadnje je odnos med zdravnikom in pacientom svet. Temeljiti mora na popolnem zaupanju. Za zdravo družbo je bistveno, da se vsi zavedamo možnosti, da to zaupanje spodkopljejo zunanji finančni vplivi.
Sporočilo za domov
- Zdravstvene zavarovalnice so profitna podjetja, zato lahko včasih pride do konflikta med njihovim dobičkom in zdravjem pacienta.
- Preden sklenete zdravstveno zavarovanje, natančno preberite in razumite njegove pogoje, kritje in omejitve.
- Ne pozabite, da lahko plačilne metode, kot je »kapitacija«, pritiskajo na zdravnike, da vam ne zagotovijo zdravljenja, ki ga potrebujete.
- Če vaša zavarovalnica zavrne zdravljenje, ki vam ga priporoča zdravnik, vprašajte, zakaj. Odkrito se pogovorite s svojim zdravnikom in razpravljajte o najboljši rešitvi.
- Končna odločitev mora temeljiti na zdravniškem mnenju vašega zdravnika in ne na finančni politiki zavarovalnice. Zavzemite se za svoje zdravje.
💬 Comments (0)
Noben komentar še ni bil objavljen. Tukaj prvič dodajte svoj komentar.
Dodajte svoj komentar