Nivolumab injektion (Opdivo): Biverkningar, hur immunterapi fungerar och vad du behöver veta

När vi läkare ordinerar en nivolumab injektion – som du säkert också hört kallas för sitt vanligaste handelsnamn Opdivo – möter vi ofta patienter och anhöriga som undrar vad som egentligen skiljer den här behandlingen från vanlig cellgiftsbehandling. I dagligt tal hör man ibland folk kalla det för en "cancerspruta" eller till och med ett "cancervaccin", men medicinskt sett handlar det om en banbrytande form av immunterapi (immunotherapy). Istället för att angripa cancercellerna direkt med kemiska medel, hjälper Nivolumab ditt eget immunförsvar att ta av sig "skygglapparna" så att dina vita blodkroppar själva kan känna igen och oskadliggöra tumörcellerna.

Eftersom läkemedlet skruvar upp aktiviteten i kroppens eget försvarssystem är biverkningar av nivolumab injektion helt annorlunda än de man ser vid traditionell kemoterapi. Det tänker man sällan på, visst? Därför är det otroligt viktigt att du och dina närstående förstår exakt hur behandlingen går till på sjukhuset, vilka förberedelser och provtagningar som krävs, samt vilka tidiga varningssignaler från kroppen du aldrig får ignorera.

Vad är Nivolumab för läkemedel (och varför kallas det ibland för vaccin)?

Nivolumab (Opdivo) är ett receptbelagt cancerläkemedel inom gruppen monoklonala antikroppar (monoclonal antibodies) och checkpointhämmare. Det är inte ett förebyggande vaccin, utan en avancerad immunterapi som ges via dropp eller injektion för att blockera bromsproteinet PD-1, så att kroppens T-celler kan upptäcka och förstöra cancerceller.

Har du också undrat varför cancerceller överhuvudtaget kan växa i kroppen utan att vårt annars så smarta immunförsvar stoppar dem? Tänk dig själv hur dina vita blodkroppar – särskilt de som kallas T-celler (T-lymphocytes) – patrullerar runt i blodet dygnet runt som säkerhetsvakter. För att dessa vakter inte av misstag ska börja attackera din egen friska vävnad, har de en inbyggd "broms" på sin yta som heter PD-1 (programmed cell death protein 1).

Många elakartade tumörer har listat ut ett knep: de tillverkar en falsk nyckel (PD-L1) som passar rakt in i T-cellens PD-1-broms. När tumören trycker på den här bromsen somnar immunförsvaret helt enkelt, och cancern kan växa ostört. Det är ganska utstuderat, eller hur? När vi läkare ger dig Nivolumab lägger sig läkemedlet som ett skyddande lock över PD-1-bromsen. Plötsligt kan cancercellen inte längre lura T-cellerna! Vakterna vaknar till liv, ser cancercellerna för vad de är och går till angrepp.

Det är just på grund av den här mekanismen som vissa patienter i vardagligt tal kallar sprutan eller droppet för ett "vaccin", eftersom det ju stimulerar immunförsvaret. Men vi läkare är noga med att förklara skillnaden: det är en checkpointhämmare (immune checkpoint inhibitor) som behandlar en redan befintlig sjukdom. Inom svensk cancersjukvård använder vi Nivolumab (antingen ensamt eller i kombination med andra läkemedel) för att behandla flera olika cancerformer:

• Malignt melanom (Malignant melanoma): En allvarlig form av hudcancer, både för att minska risken för återfall efter operation och vid spridd sjukdom.
• Icke-småcellig lungcancer (Non-small cell lung cancer): En av de vanligaste formerna av lungcancer.
• Njurcellscancer (Renal cell carcinoma): Avancerad cancer i njurarna.
• Hodgkins lymfom (Hodgkin lymphoma): En form av lymfkörtelcancer när andra behandlingar inte gett tillräcklig effekt.
• Huvud- och halscancer (Squamous cell head and neck cancer): Skivepiteltumörer i huvud- och halsområdet.
• Tjock- och ändtarmscancer (Colorectal cancer): Specifika former av koloncancer som har särskilda genetiska förändringar (så kallad MSI-H eller dMMR).
• Matstrups-, magsäcks- och urinvägscancer: Används också allt oftare enligt nationella vårdprogram efter bedömning av din onkolog.

Saker du behöver berätta för din läkare innan du påbörjar behandlingen

Innan vi skriver ut och startar en behandling med Nivolumab gör vi alltid en grundlig medicinsk genomgång. Minns du att vi pratade om hur läkemedlet tar bort bromsen på immunförsvaret nyss? Om du redan har en sjukdom där ditt immunförsvar är överaktivt kan Nivolumab få den sjukdomen att blossa upp rejält. Därför är det helt avgörande att du är 100 procent ärlig och noggrann när du pratar med din onkolog eller din läkare på din lokala vårdcentral inför en remiss.

Var extra noga med att berätta för oss om något av följande stämmer in på dig:

• Autoimmuna sjukdomar (Autoimmune diseases): Om du har eller har haft tillstånd som Crohns sjukdom (Crohn's disease), ulcerös kolit (ulcerative colitis), SLE/lupus (systemic lupus erythematosus), reumatoid artrit (ledgångsreumatism), psoriasis eller multipel skleros (MS).
• Tidigare organtransplantation eller stamcellstransplantation: Har du fått ett transplanterat organ (till exempel en njure eller lever) eller genomgått en allogen stamcellstransplantation (allogeneic stem cell transplant) med celler från en donator? Nivolumab kan öka risken kraftigt för att kroppen stöter bort det transplanterade organet eller orsakar en svår reaktion som kallas graft-versus-host disease (GvHD).
• Sjukdomar i nervsystemet: Om du har neurologiska diagnoser som myasthenia gravis (som ger uttalad muskelsvaghet) eller tidigare har drabbats av Guillain-Barrés syndrom.
• Tidigare strålbehandling mot bröstkorgen: Om du har fått strålning mot lungorna eller bröstkorgen kan risken för lunginflammation (pneumonit) vara högre under behandlingen.
• Lever- eller njursjukdom: Om du har kända problem med levervärdena (till exempel hepatit) eller nedsatt njurfunktion.
• Läkemedel som dämpar immunförsvaret: Berätta om alla läkemedel på recept och receptfria preparat du tar, särskilt om du står på kortisontabletter (som Prednisolon eller Betapred), eftersom höga doser kortison vid behandlingsstart kan minska effekten av Nivolumab.
• Allergier: Om du någonsin har reagerat allergiskt på andra monoklonala antikroppar eller hjälpämnen i läkemedel.

Hur ges Nivolumab och vad ska man vara uppmärksam på vid besöket?

Till skillnad från vanliga tabletter som du hämtar ut på apoteket och tar hemma vid köksbordet, är Nivolumab en sjukhusbehandling. Den ges på en dagsjukvårdsavdelning eller onkologisk behandlingsmottagning av specialutbildade sjuksköterskor under läkares ansvar.

Det vanligaste sättet att få Nivolumab är som en intravenös infusion (intravenous infusion) – alltså ett dropp direkt in i ett blodkärl i armen eller via en inopererad venport (port-a-cath) eller PICC-line. Själva droppet tar oftast omkring 30 till 60 minuter. Under senare år har det även kommit en form av Nivolumab som kan ges som en subkutan injektion (subcutaneous injection), det vill säga en spruta precis under huden i låret eller magen under några minuter, beroende på vilken cancerform som behandlas och vad din onkolog bedömer passar dig bäst. Behandlingen upprepas vanligtvis varannan, var tredje eller var fjärde vecka beroende på ditt individuella behandlingsschema.

Vad händer om jag missar en tid eller får för mycket läkemedel?

För att immunförsvaret ska hålla ett jämnt och starkt tryck mot cancercellerna är det superviktigt att du håller dina bokade tider. Om du skulle bli akut sjuk eller av någon anledning inte kan ta dig till sjukhuset på din bokade dag, ska du ringa din kontaktsjuksköterska eller onkologmottagning direkt så att vi kan boka om tiden så snart som möjligt.

Eftersom dosen räknas ut med stor precision och ges av sjukvårdspersonal på plats på sjukhuset, är risken för att du ska få en överdos extremt liten. Skulle du ändå uppleva plötsliga symtom under själva droppet – som frossa, klåda, yrsel, feber eller en känsla av att det blir tungt att andas – trycker du bara på larmknappen direkt. Det kan vara en så kallad infusionsrelaterad reaktion (infusion-related reaction), och personalen på avdelningen kan då snabbt sakta ner droppet eller ge dig medicin som bryter reaktionen. Är du hemma och misstänker en akut läkemedelsreaktion eller överdosering kan du alltid ringa 112 (och be att få tala med Giftinformationscentralen) eller kontakta 1177 Vårdguiden.

Saker att vara särskilt uppmärksam på under behandlingen

Under hela tiden du behandlas med Nivolumab kommer vi läkare att hålla ett vakande öga på hur din kropp mår på insidan. Det innebär att du kommer att behöva lämna regelbundna blodprover – oftast några dagar före varje ny dos. Har du tänkt på varför vi tar så många prover även när du känner dig helt pigg? Jo, via en enkel provtagning på din lokala vårdcentral eller på sjukhuset kan vi se om din lever, dina njurar, ditt blodsocker eller din sköldkörtel börjar bli stressade av immunförsvaret långt innan du själv märker några symtom. Nu känns det tydligare, eller hur?

Patientkortet – din viktigaste följeslagare i plånboken

Innan du får din första dos kommer din sjuksköterska eller läkare att ge dig ett särskilt patientkort (Patient Alert Card) tillsammans med bipacksedeln. Det här lilla kortet ska du alltid ha med dig i plånboken eller mobilfodralet! Om du skulle söka vård på din vårdcentral, på närakuten eller på sjukhusets akutmottagning för till exempel en envis hosta eller magsjuka, måste du visa upp kortet direkt. En läkare som inte vet att du får immunterapi kan annars tro att du har en vanlig virusinfektion, när du i själva verket behöver specifik behandling med kortison för att dämpa en immunrelaterad biverkning.

Särskild uppmärksamhet gällande graviditet och amning

Om du är kvinna i fertil ålder är det absolut nödvändigt att du inte blir gravid under behandlingen. Eftersom Nivolumab påverkar immunförsvaret kan det orsaka allvarliga skador på ett växande foster eller leda till missfall:

• Preventivmedel: Du måste använda en mycket säker preventivmetod under hela behandlingstiden och i minst 5 månader efter din allra sista dos av Nivolumab.
• Om du misstänker graviditet: Kontakta din onkolog omedelbart om du tror att du kan ha blivit gravid.
• Amning: Vi vet ännu inte säkert i vilken utsträckning Nivolumab går över i bröstmjölk, men risken för det nyfödda barnet är för stor. Du ska därför helt undvika att amma under pågående behandling och under minst 5 månader efter avslutad behandling.

Biverkningar av Nivolumab injektion: Vad måste du hålla utkik efter?

När patienter söker information om nivolumab injektion biverkningar är det lätt att bli lite skrämd av den långa listan i FASS. Men låt oss ta ett djupt andetag tillsammans! Alla får inte svåra biverkningar, och många upplever att immunterapi är betydligt skonsammare i vardagen än vanlig cellgiftsbehandling (du tappar till exempel sällan håret av enbart Nivolumab). Hemligheten bakom en trygg behandling är att förstå vad vi läkare kallar immunrelaterade biverkningar (immune-related adverse events, irAEs).

Eftersom T-cellerna nu är på hugget kan de ibland bli lite för ivriga och börja skapa en inflammation i kroppens egna, helt friska organ. Detta kan inträffa när som helst under behandlingen – och hör och häpna, ibland till och med flera månader efter att du har slutat med sprutorna eller droppet! Det är ganska överraskande, eller hur?

Allvarliga biverkningar som omedelbart bör rapporteras till läkare

Eftersom en sådan här inflammation kan bli farlig om den får pågå obehandlad, ska du aldrig "vänta och se" över helgen. Här nedanför har vi ställt upp en tydlig översikt över vilka organ som kan påverkas, hur det känns i kroppen och vad du ska göra.

Vanliga och oftast mildare biverkningar – och hur du lindrar dem i vardagen

Utöver de mer dramatiska inflammationerna i tabellen ovan finns det symtom som är betydligt vanligare men sällan farliga. Ändå ska du alltid nämna dem för din sjuksköterska eller läkare vid nästa besök, så att vi kan hjälpa dig att må så bra som möjligt.

• Trötthet och orkeslöshet (Fatigue): Den absolut vanligaste biverkningen. Det är en trötthet som inte alltid går att sova bort. Vi brukar rekommendera korta, lugna promenader i frisk luft i din egen takt – forskning visar faktiskt att lätt fysisk aktivitet motverkar cancerrelaterad trötthet bättre än att ligga helt stilla i soffan!
• Mild klåda och torr hud: Smörj in huden dagligen med en oparfymerad, mjukgörande kräm (gärna karbamid- eller propylenglykolkräm från apoteket) direkt efter duschen. Använd duscholja istället för uttorkande tvål.
• Minskad aptit och lätt illamående: Om vanlig lagad mat tar emot, tänk små portioner ofta! Många av våra svenska patienter tycker att det fungerar fint med lite mild havregrynsgröt på morgonen, en skål kall filmjölk eller blåbärssoppa, eller en skiva knäckebröd med lite ost. Har du haft lite lös mage är det också klokt att ha vätskeersättning från apoteket hemma i skåpet för att hålla salt- och vätskebalansen i schack.
• Led- och muskelvärk: Det kan kännas lite som "träningsvärk" eller stelhet i lederna på morgonen. Prata med din läkare innan du tar receptfria värktabletter, så att du får en sort som är snäll mot både mage och njurar.