Je, una bima ya afya? Au unatafuta kupata moja? Kuwa na bima kama hii ni faida kubwa katika hali ya dharura au upasuaji mkubwa. Hata hivyo, kuna kipengele kimoja cha jinsi kampuni hizi za bima zinavyofanya kazi ambacho hatukizungumzii sana, lakini ambacho sote tunahitaji kukijua. Je, unajua kwamba wakati mwingine, sera za kampuni yako ya bima zinaweza kukuzuia kupata matibabu unayohitaji?
Tunaweza kujifunza nini kutokana na yaliyotokea Amerika?
Ili kuelewa hadithi hii, hebu tuchukue mfano kutoka kwa tukio la kweli lililotokea Amerika zamani sana. Kuna kampuni kubwa sana ya bima ya afya inayoitwa Aetna. Mnamo 1998, serikali ya jimbo la Texas ilifungua kesi dhidi ya kampuni hii. Shutuma ni kwamba kampuni hii ya bima inawashinikiza madaktari kifedha na kuwachochea kupunguza matibabu yanayohitajika na wagonjwa .
Fikiria jinsi shutuma hii ilivyo nzito. Je, si hatari sana kwamba daktari unayemwamini anashawishiwa kutoka mahali pengine kufikiria kupunguza gharama badala ya kukupa matibabu bora zaidi?
Mwishowe, kampuni ilikubali kwa hiari kutatua kesi hiyo bila kukubali kosa lolote, na kubadilisha sera zake nyingi. Lakini suala hilo halikuishia hapo. Majimbo mengine kadhaa, ikiwa ni pamoja na New York na Connecticut, yaliendelea kuchunguza vitendo vya kampuni hiyo. Tukio hili linaonyesha mgongano unaowezekana kati ya faida za kampuni za bima ya afya na afya ya wagonjwa.
Sababu ya mgogoro huu ni nini? Hebu tuzungumzie kuhusu 'Huduma Inayosimamiwa'
Sababu kuu ya tatizo hili ni mbinu ya ``Huduma Inayosimamiwa`` ambayo makampuni ya bima hutumia. Kwa maneno rahisi, kampuni ya bima "inasimamia" huduma yako ya afya. Hiyo ina maana kwamba wao huamua ni madaktari na hospitali gani unazoweza kwenda, vipimo gani unavyoweza kufanya, na hata matibabu unayopokea. Mojawapo ya aina maarufu zaidi ya hii ni ``Shirika la Matengenezo ya Afya (HMO)``.
Mfumo huu unaweza kuonekana mzuri kutoka nje. Wanasema mambo kama hayo yatadhibiti gharama na kupunguza vipimo visivyo vya lazima. Lakini tatizo linaanza na jinsi madaktari wanavyolipwa.
Jambo muhimu zaidi ni kwamba daktari awe na uhuru wa kuamua matibabu bora kwako, kulingana na maoni yake ya kimatibabu, bila ushawishi wowote wa kifedha.
Njia hatari inayoitwa 'Capitation'
Kwa kawaida tunafikiri kwamba daktari hulipwa baada ya kumtibu mgonjwa na kuwasilisha bili husika, sivyo? Lakini sivyo ilivyo chini ya mifumo kama ``(HMO)``. Mara nyingi, hutumia mfumo unaoitwa Capitation .
Kwa ufupi, katika hali hii, kampuni ya bima hulipa kiasi kidogo kwa mwezi mapema kwa kila mgonjwa aliyesajiliwa na daktari (kwa kila mtu).Daktari hupokea kiasi hiki iwe mgonjwa anakuja kumwona daktari mwezi huo au la, iwe ni mgonjwa au la.
Sasa angalia tatizo liko wapi:
- Hebu fikiria daktari ana wagonjwa 100. Kampuni ya bima inamlipa daktari rupia 1000 kwa kila mgonjwa, au rupia 100,000 kwa mwezi.
- Sasa, mmoja wa wagonjwa hawa 100 anapokuja mgonjwa, daktari anapaswa kufidia gharama zote za vipimo na dawa ambazo mtu anahitaji kutoka kwa laki moja alizopokea awali.
- Nini kitatokea ikiwa mgonjwa atalazimika kufanyiwa kipimo cha gharama kubwa kama vile MRI scan? Daktari atashindwa.
- Kisha, kuna kishawishi kikubwa na shinikizo kwa daktari ili kupunguza gharama iwezekanavyo, asifanye vipimo, na kutoa dawa za bei rahisi, sivyo?
Hili ndilo hata Mawakili Wakuu wa Marekani walilohoji. Walisema kwamba kwa sababu ya mfumo huu, hatari ya kiafya ya mgonjwa imewekwa mabegani mwa daktari.
| njia ya malipo | Athari kwa daktari | Hatari inayowezekana kwa mgonjwa |
|---|---|---|
| Njia ya kitamaduni (Ada kwa Huduma) (Malipo ya huduma zinazotolewa) | Kuna motisha ya kutoa matibabu yoyote ambayo mgonjwa anahitaji. Hakuna athari ya moja kwa moja ya kifedha. | Kuna uwezekano mdogo wa vipimo na matibabu yasiyo ya lazima kutokea. |
| Mbinu ya kuandika (Malipo ya awali ya kiasi maalum kwa kila mgonjwa) | Kuna shinikizo kubwa na motisha ya kuepuka vipimo na matibabu ya gharama kubwa. Faida hutegemea kutoa huduma chache. | Kuna hatari kubwa ya kutopokea hata matibabu muhimu, kuchelewa kwa utambuzi, na kuzorota kwa hali ya kiafya. |
Tunapaswa kufanya nini?
Mfumo wa bima ya afya nchini Sri Lanka huenda usiwe mgumu kama Marekani, lakini ni muhimu sana kufahamu hili wakati wa kuchagua bima na kupokea huduma kutoka kwayo.
1. Soma sera yako ya bima kwa makini: Kabla ya kununua bima, hakikisha unaelewa sheria na masharti. Hakikisha unaelewa kile kinachofunikwa, kile ambacho hakijafunikwa, na jinsi ya kupata idhini ya matibabu fulani.
2. Usiogope kuuliza maswali: Ikiwa daktari wako anapendekeza matibabu au kipimo na kampuni ya bima ikakataa, muulize sababu halisi. Zungumza na daktari wako kuhusu hili pia.
3. Simamia haki zako: Ikiwa daktari wako anasema matibabu fulani ni muhimu kimatibabu kwako, lakini kampuni yako ya bima inasema hayawezi kufunikwa, tafuta kama kuna njia za kukata rufaa.
Hatimaye, uhusiano kati ya daktari na mgonjwa ni mtakatifu. Lazima utegemee uaminifu kamili. Ni muhimu kwa jamii yenye afya kwamba sote tujue uwezekano wa uaminifu huo kudhoofishwa na ushawishi wa kifedha wa nje.
Ujumbe wa Kuchukua Nyumbani
- Makampuni ya bima ya afya ni biashara za faida, kwa hivyo wakati mwingine kunaweza kuwa na mgongano kati ya faida zao na afya ya mgonjwa.
- Kabla ya kununua bima ya afya, soma na uelewe masharti yake, bima, na mapungufu yake kwa uangalifu.
- Kumbuka kwamba njia za malipo kama vile "Capitation" zinaweza kuwashinikiza madaktari kuepuka kukupa matibabu unayohitaji.
- Ikiwa kampuni yako ya bima inakataa matibabu ambayo daktari wako anapendekeza, uliza kwa nini. Zungumza waziwazi na daktari wako na ujadili suluhisho bora.
- Uamuzi wa mwisho unapaswa kutegemea maoni ya daktari wako kuhusu matibabu, si sera ya kifedha ya kampuni ya bima. Simamia afya yako.
💬 Comments (0)
Hakuna maoni ambayo yamechapishwa bado. Ongeza maoni yako hapa kwa mara ya kwanza.
Ongeza maoni yako