Những điều bạn có thể chưa biết về bảo hiểm y tế - Bài học từ một vụ việc ở Mỹ

Bạn có bảo hiểm y tế không? Hay bạn đang tìm mua bảo hiểm? Có bảo hiểm như vậy là một lợi thế lớn trong trường hợp khẩn cấp hoặc phẫu thuật lớn. Tuy nhiên, có một khía cạnh về cách thức hoạt động của các công ty bảo hiểm mà chúng ta ít khi đề cập đến, nhưng tất cả chúng ta đều cần biết. Bạn có biết rằng đôi khi, chính sách của công ty bảo hiểm của bạn lại có thể ngăn cản bạn nhận được phương pháp điều trị cần thiết?

Chúng ta có thể học được gì từ những gì đã xảy ra ở Mỹ?

Để hiểu câu chuyện này, chúng ta hãy lấy một ví dụ từ một sự việc có thật đã xảy ra ở Mỹ trong quá khứ xa xưa. Có một công ty bảo hiểm y tế rất lớn tên là Aetna. Năm 1998, chính phủ tiểu bang Texas đã đệ đơn kiện công ty này. Lời cáo buộc là công ty bảo hiểm này đang gây áp lực tài chính lên các bác sĩ và xúi giục họ cắt giảm các phương pháp điều trị cần thiết cho bệnh nhân .

Hãy suy nghĩ xem lời buộc tội này nghiêm trọng đến mức nào. Chẳng phải rất nguy hiểm sao khi bác sĩ mà bạn tin tưởng lại bị tác động từ bên ngoài khiến họ chỉ nghĩ đến việc cắt giảm chi phí thay vì cung cấp cho bạn phương pháp điều trị tốt nhất?

Cuối cùng, công ty đã tự nguyện đồng ý dàn xếp vụ việc mà không thừa nhận bất kỳ sai phạm nào, thay đổi nhiều chính sách của mình. Nhưng vấn đề không dừng lại ở đó. Một số tiểu bang khác, bao gồm New York và Connecticut, tiếp tục điều tra hành động của công ty. Vụ việc này minh họa cho xung đột tiềm tàng giữa lợi nhuận của các công ty bảo hiểm y tế và sức khỏe của bệnh nhân.

Nguyên nhân của cuộc xung đột này là gì? Hãy cùng thảo luận về "Quản lý chăm sóc sức khỏe".

Nguyên nhân chính của vấn đề này là phương pháp "Quản lý chăm sóc sức khỏe" mà các công ty bảo hiểm sử dụng. Nói một cách đơn giản, công ty bảo hiểm "quản lý" việc chăm sóc sức khỏe của bạn. Điều đó có nghĩa là họ quyết định bạn có thể đến bác sĩ và bệnh viện nào, bạn có thể làm những xét nghiệm nào, và thậm chí cả những phương pháp điều trị bạn nhận được. Một trong những loại phổ biến nhất là "Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)".

Hệ thống này có vẻ tốt từ bên ngoài. Họ nói rằng nó sẽ kiểm soát chi phí và giảm các xét nghiệm không cần thiết. Nhưng vấn đề bắt đầu từ cách trả lương cho bác sĩ.

Phương pháp nguy hiểm gọi là 'Thu thập đầu người'.

Chúng ta thường nghĩ rằng bác sĩ được trả tiền sau khi điều trị cho bệnh nhân và gửi hóa đơn liên quan, đúng không? Nhưng đó không phải là trường hợp trong các hệ thống như "(HMO)". Hầu hết các trường hợp, họ sử dụng hệ thống gọi là thanh toán theo đầu người (Capitation ).

Nói một cách đơn giản, trong trường hợp này, công ty bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhỏ hàng tháng cho mỗi bệnh nhân đăng ký khám bệnh với bác sĩ đó (tính theo đầu người).Bác sĩ nhận được số tiền này bất kể bệnh nhân có đến khám trong tháng đó hay không, bất kể bệnh nhân có bị bệnh hay không.

Giờ hãy xem vấn đề nằm ở đâu:

• Hãy tưởng tượng một bác sĩ có 100 bệnh nhân. Công ty bảo hiểm trả cho bác sĩ 1000 rupee cho mỗi bệnh nhân, hoặc 100.000 rupee mỗi tháng.
• Giờ đây, khi một trong số 100 bệnh nhân này đến khám bệnh, bác sĩ phải chi trả toàn bộ chi phí xét nghiệm và thuốc men mà người đó cần từ số tiền 100.000 mà ông ta đã nhận được trước đó.
• Điều gì sẽ xảy ra nếu bệnh nhân phải trải qua một xét nghiệm tốn kém như chụp MRI? Bác sĩ sẽ bị thiệt.
• Vậy thì, bác sĩ sẽ chịu một sự cám dỗ và áp lực rất lớn để giảm chi phí xuống mức tối đa, không làm các xét nghiệm và kê đơn thuốc rẻ tiền, đúng không?

Đây là điều mà ngay cả các Bộ trưởng Tư pháp Hoa Kỳ cũng đặt câu hỏi. Họ cho rằng, do hệ thống này, rủi ro về sức khỏe của bệnh nhân được đặt lên vai bác sĩ.

Chúng ta nên làm gì?

Hệ thống bảo hiểm y tế ở Sri Lanka có thể không phức tạp như ở Mỹ, nhưng điều rất quan trọng là phải nắm rõ điều này khi lựa chọn bảo hiểm và sử dụng dịch vụ bảo hiểm.

1. Đọc kỹ hợp đồng bảo hiểm: Trước khi mua bảo hiểm, hãy chắc chắn rằng bạn hiểu rõ các điều khoản và điều kiện. Hãy đảm bảo bạn hiểu rõ những gì được bảo hiểm, những gì không được bảo hiểm và cách thức để được chấp thuận cho một số phương pháp điều trị nhất định.

2. Đừng ngại đặt câu hỏi: Nếu bác sĩ đề nghị một phương pháp điều trị hoặc xét nghiệm nào đó mà công ty bảo hiểm từ chối, hãy hỏi rõ lý do. Hãy trao đổi với bác sĩ về vấn đề này.

3. Bảo vệ quyền lợi của bạn: Nếu bác sĩ nói rằng một phương pháp điều trị nào đó là cần thiết về mặt y tế đối với bạn, nhưng công ty bảo hiểm của bạn nói rằng nó không thể được chi trả, hãy tìm hiểu xem có cách nào để kháng nghị hay không.

Xét cho cùng, mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân là một mối quan hệ thiêng liêng. Nó phải dựa trên sự tin tưởng tuyệt đối. Để xây dựng một xã hội lành mạnh, điều thiết yếu là tất cả chúng ta cần nhận thức được nguy cơ niềm tin đó bị lung lay bởi những ảnh hưởng tài chính bên ngoài.