Pseudoaneurysma: Co to je, příznaky, rozdíly a moderní léčba

Nedávno ke mně do ordinace přišel starší pán, kterému o pár dní dříve v nemocnici dělali srdeční katetrizaci přes tříslo, a ustaraně mi ukazoval bolestivou, citlivou bulku přesně v místě vpichu. Hned v úvodu našeho rozhovoru se mě s obavami v očích zeptal, jestli se mu tam po zákroku neudělalo pseudoaneurysma a jestli mu teď nehrozí nebezpečné vnitřní krvácení. Když jsem mu tříslo opatrně vyšetřil a přiložil fonendoskop, slyšel jsem typický šelest proudící krve, a tak jsem mu ihned vypsal žádanku na cévní vyšetření. Možná teď sedíte doma s podobnou lékařskou zprávou v ruce, nebo jste si po nedávném zákroku nahmatali zvláštní pulzující zatvrdlinu a hlavou se vám honí spousta otázek. Pojďme si proto v klidu, lidsky a bez složitých cizích slov vysvětlit, co se to ve vašem těle vlastně děje, proč není důvod k panice a jak bezpečně vám dnes dokážeme pomoci.

Co přesně je pseudoaneurysma?

Pseudoaneurysma (nepravá výduť tepny, anglicky pseudoaneurysm nebo false aneurysm) je ohraničená kapsa krve mimo cévní stěnu, která vzniká při drobném narušení tepny. Krev z otvoru uniká do okolní tkáně, kde ji vazivo uzavře do podoby pulzujícího váčku spojeného s cévou úzkým krčkem.

Představte si tepnu jako pevnou zahradní hadici, kterou pod vysokým tlakem neustále proudí voda. Když do této hadice uděláme malou dírku – třeba jehlou při lékařském zákroku – začne z ní krev pod tlakem prosakovat ven. Naše tělo je ale nesmírně chytré a nenechá krev jen tak volně téct. Okolní svaly, tuk a pojivová tkáň vytvoří kolem unikající krve jakousi záchrannou bariéru, tedy provizorní kapsu. Docela šikovný obranný mechanismus, že?

V češtině se pro tento stav často používá výraz „falešné aneurysma“ nebo „nepravá výduť“. Proč nepravá? Protože na rozdíl od skutečné výdutě se tady neroztahuje samotná stěna tepny, ale krev leží mimo ni a drží ji pohromadě jen okolní tkáň. Nejčastěji se s tímto stavem my lékaři setkáváme po vyšetřeních, jako je angiografie (zobrazení cév rentgenem, anglicky angiography) nebo katetrizace srdce. Jde tedy o lokalizovaný problém přesně v tom místě, kde došlo k narušení cévní stěny.

Některá drobná pseudoaneurysmata nejsou vůbec nebezpečná, krev se v nich postupně srazí, tělo ji vstřebá a problém se zahojí úplně sám. Jiná, zejména ta větší nebo rostoucí, ale vyžadují naši pozornost. Protože stěna této kapsy není tak pevná jako zdravá tepna, hrozí u větších útvarů riziko, že by mohla prasknout (odborně mluvíme o ruptuře) a způsobit vážné vnitřní krvácení. Teď už je mnohem jasnější, proč každou bulku po katetrizaci bereme vážně, že ano?

Jaký je rozdíl mezi pseudoaneurysmatem a skutečným aneurysmatem?

Možná vás napadlo: „Když už v názvu slyším slovo aneurysma, znamená to, že mám v těle časovanou bombu jako u známé výdutě břišní aorty?“ Buďte úplně v klidu, jsou to dvě naprosto odlišné věci. Hlavní rozdíl spočívá v tom, z čeho je tvořena stěna tohoto útvaru a jaký má tvar. Pojďme se na to podívat zblízka.

Rozdíl ve stěnách

Každá zdravá tepna v našem těle má stěnu složenou ze tří pevných vrstev – vnitřní (intima), střední svalové (media) a vnější (adventicie). U skutečného aneurysmatu (pravé výdutě, anglicky true aneurysm) dochází k tomu, že se cévní stěna oslabí a vyboulí se jako celek. Všechny tři vrstvy tepny zůstávají neporušené, jen jsou ztenčené a roztažené.

Naproti tomu u pseudoaneurysmatu došlo k proděravění všech vrstev (nebo většiny z nich) a krev vytéká ven. Stěnu této kapsy pak netvoří pružná tepna, ale jen okolní vazivo a sražená krev. Je to podobné, jako kdybyste kolem prasklé vodovodní trubky narychlo omotali vrstvu sádry nebo lepicí pásky. Udrží to vodu uvnitř, ale rozhodně to není tak pevné jako původní trubka. Navíc je toto „falešné aneurysma“ s původní tepnou spojené malým kanálkem, kterému my lékaři říkáme krček.

Rozdíl tvaru

I na ultrazvuku vypadají oba útvary úplně jinak. Skutečná aneurysmata mají velmi často vřetenovitý tvar. Co si pod tím představit? Céva je rozšířená uprostřed a směrem k oběma koncům se zase plynule zužuje. Vypadá to trochu jako fotbalový míč navlečený uvnitř dlouhé ponožky – tepna se vyboulí rovnoměrně do všech stran.

Pseudoaneurysma má ale typicky vakovitý (kulovitý) tvar. Vyrůstá jen z jedné strany tepny a připomíná malý nafouknutý balónek na tenkém provázku, který visí z boku hadice. Když se na něj podíváme ultrazvukem, krásně vidíme, jak tím úzkým krčkem proudí krev při každém úderu srdce dovnitř do balónku a zase zpátky do tepny.

Co způsobuje pseudoaneuryzma?

Příčina vzniku vždy úzce souvisí s tím, ve které části těla se nepravá výduť vytvoří. Abychom se v tom lépe zorientovali, dělíme pseudoaneurysmata podle jejich umístění do tří hlavních skupin: na stehenní (femorální), útrobní (viscerální) a aortální. Co myslíte, které z nich vidíme v našich ordinacích nejčastěji?

Femorální pseudoaneurysma

Přesně tak, suverénně nejčastějším typem je femorální pseudoaneurysma (anglicky femoral pseudoaneurysm), které vzniká na stehenní tepně v oblasti třísla. Proč právě tam? Tříslo je totiž hlavní „vstupní branou“ pro kardiavaskulární lékaře. Když potřebujeme vyšetřit srdeční tepny, zavést stent nebo opravit srdečníchlopeň pomocí katétru (tenké ohebné hadičky), velmi často vstupujeme do cévního řečiště právě přes velkou stehenní tepnu.

• Komplikace po katetrizaci: Po vytažení katétru se místo vpichu musí pevně stlačit nebo uzavřít speciální zátkou, aby se tepna zacelila. Někdy – zvláště pokud užíváte léky na ředění krve, máte vyšší krevní tlak nebo jste se po zákroku začali hýbat příliš brzy – se otvor v tepně neuzavře dokonale a pod kůží se vytvoří pseudoaneurysma.
• Úraz (trauma): Méně často může vzniknout po prudkém tupém nárazu do třísla, po bodném poranění nebo při autonehodě.
• Infekce: Zánět v okolí cévní stěny může tepnu oslabit a narušit její celistvost.

Viscerální pseudoaneurysma

Tento typ je o poznání vzácnější a týká se cév hluboko v dutině břišní (anglicky visceral pseudoaneurysm) – tedy tepen, které zásobují krví naše vnitřní orgány, jako je slezina, játra, ledviny nebo střeva. Protože je ukryté uvnitř břicha, nedá se nahmatat jako bulka pod kůží. Mezi jeho hlavní spouštěče patří:

• Zánět slinivky břišní (pankreatitida): Napadlo vás někdy, proč zrovna slinivka? Při těžkém zánětu slinivky se totiž do okolí uvolňují velmi agresivní trávicí enzymy. Tyto šťávy pak dokážou doslova „naleptat“ stěnu sousední slezinné tepny a vytvořit v ní nepravou výduť.
• Břišní operace a zákroky: Může jít o nechtěnou komplikaci po náročných operacích žlučníku, jater nebo po biopsii (odběru vzorku tkáně).

Aortální pseudoaneurysma

K tomuto stavu dochází na naší největší a nejdůležitější tepně v těle – na srdečnici neboli aortě (anglicky aortic pseudoaneurysm). Protože v aortě panuje obrovský tlak krve vypuzované přímo ze srdce, jde vždy o velmi vážný nález. Co za ním obvykle stojí?

• Těžká tupá poranění hrudníku: Typicky prudké zpomalení a náraz hrudníku na volant při dopravní nehodě.
• Komplikace po operacích srdce a aorty: Může vzniknout v místě šití po předchozím kardiochirurgickém zákroku.
• Vrozená onemocnění pojivové tkáně: Lidé s genetickými syndromy, jako je Marfanův syndrom nebo Loeys-Dietzův syndrom, mají od narození křehčí cévní stěny, a proto jsou k těmto komplikacím mnohem náchylnější.

Jaké jsou příznaky pseudoaneurysmatu?

Jak vlastně poznáte, že obyčejná modřina po zákroku v nemocnici není jen běžný hematom (krevní výron), ale že by mohlo jít o pseudoaneurysma? Vzpomínáte si, jak jsme si na začátku říkali o pánovi v mé ordinaci? Příznaky povrchového (nejčastěji tříselného) pseudoaneurysmatu jsou totiž poměrně typické:

• Bolestivá, pulzující bulka pod kůží: Když na zatvrdlinu v třísle jemně položíte prsty, můžete cítit, jak pod nimi bulka rytmicky tepe ve stejném rytmu jako vaše srdce.
• Výrazná citlivost a nová bolest: Místo vpichu se místo postupného zklidňování začne po několika dnech více ozývat, pálit nebo bolet při chůzi a na dotek.
• Rozsáhlá modřina a otok: Kůže v okolí může být napjatá, oteklá a zbarvená do tmavě fialova až černa.
• Brnění, mravenčení nebo slabost v noze: Pokud se kapsa s krví zvětší, začne v úzkém prostoru třísla tlačit na okolní nervy (například na stehenní nerv). Můžete pak cítit nepříjemné vystřelování bolesti do stehna, necitlivost nebo pocit „dřevěné“ nohy.

Pokud na sobě některý z těchto projevů zpozorujete – zvláště pokud jste v posledních dnech či týdnech podstoupili katetrizaci – na nic nečekejte a kontaktujte svého praktického lékaře nebo přímo pracoviště, kde vám zákrok prováděli.

Jak rozpoznat pseudoaneurysma?

Když s takovým podezřením přijdete k nám do ordinace, nejprve si s vámi podrobně popovídáme o tom, jaký zákrok jste prodělali, jaké léky užíváte (zvláště důležité jsou léky na ředění krve) a kdy přesně se potíže objevily. Poté následuje pečlivé fyzikální vyšetření. Na co se při něm my lékaři zaměřujeme?

• Zkontrolujeme rozsah otoku a velikost hmatné bulky v třísle (nebo na paži, pokud se katetrizace vedla přes zápěstí či loket).
• Opatrně posoudíme bolestivost místa a zkontrolujeme, zda pod kůží cítíme pulzaci.
• Prohlédneme kůži nad bulkou – zda není příliš napjatá, bledá, horká nebo zda se na ní netvoří puchýře a odumřelá ložiska (nekróza kůže), což by signalizovalo zhoršené prokrvení.
• Přiložíme na bulku fonendoskop. Pokud jde o pseudoaneurysma, často uslyšíme velmi charakteristický šustivý či vířivý zvuk (odborně cévní šelest, anglicky bruit), který vydává krev proudící úzkým krčkem tam a zpět.

Samotné vyšetření pohmatem a poslechem nám dá silné podezření, ale pro stoprocentní jistotu vám vždy vypíšeme žádanku na duplexní ultrazvuk (anglicky duplex ultrasound). Nebojte se, jde o naprosto bezbolestné vyšetření, které funguje na stejném principu jako ultrazvuk v těhotenství. Lékař vám na kůži nanese trochu gelu a přiloží sondu. Tento speciální ultrazvuk dokáže barevně zobrazit směr a rychlost proudění krve. Během několika minut nám tak přesně ukáže, zda jde jen o neškodnou krevní sraženinu (hematom), nebo o aktivní pseudoaneurysma, a změří jeho velikost na milimetry přesně.

U hluboko uložených výdutí v břiše nebo na aortě pak v nemocnici využíváme pokročilejší zobrazovací metody, jako je CT angiografie (výpočetní tomografie s podáním kontrastní látky do žíly), která cévní řečiště vykreslí do nejmenších detailů.

Abychom vám usnadnili orientaci v tom, co jednotlivé příznaky a nálezy znamenají a jak rychle byste měli jednat, připravili jsme pro vás tento přehledný souhrn:

Jaké jsou léčebné metody pro pseudoaneurysma?

Když ultrazvuk potvrdí, že skutečně máte pseudoaneurysma, většina pacientů se okamžitě lekne, že budou muset pod kudlu na velkou cévní operaci. Tady pro vás máme skvělou zprávu! Klasická operace je dnes až tou úplně poslední možností, ke které přistupujeme jen zřídka. Způsob léčby vždy vybíráme na míru podle toho, jak je výduť velká, kde přesně leží a zda užíváte léky na ředění krve. Jaké možnosti tedy máme v rukou?

Pozorování

Pokud je vaše tříselné pseudoaneurysma malé – v praxi to znamená, že má v průměru méně než 2 centimetry – a nezpůsobuje vám výrazné bolesti, často nemusíme dělat vůbec žádný zákrok. Nad tím běžně moc nepřemýšlíme, viďte, že se taková věc na tepně dokáže spravit úplně sama? U většiny takto malých nálezů se krev uvnitř kapsy během několika týdnů přirozeně srazí, utěsní otvor a tělo sraženinu postupně vstřebá.

Samozřejmě vás ale nenecháme bez dozoru. Domluvíme se na pravidelných kontrolách pomocí duplexního ultrazvuku (obvykle jednou za týden či dva), abychom měli jistotu, že se výduť zmenšuje a definitivně uzavřela. Po tuto dobu je vaším hlavním úkolem přísný klidový režim – žádné zvedání těžkých nákupů, žádné prudké dřepy ani dlouhé pochody.

Injekce trombinu pod ultrazvukovým naváděním

Pokud je femorální pseudoaneurysma větší než 2 centimetry, při kontrolách se neuzavírá, nebo vás hodně bolí, přichází na řadu metoda, která je dnes naprostým zlatým standardem: injekce trombinu pod ultrazvukovou kontrolou (anglicky ultrasound-guided thrombin injection).

Jak to probíhá? Zákrok je rychlý, elegantní a provádí se bez celkové narkózy. Lékař vám místo v třísle nejprve lokálně znecitliví, takže ucítíte jen drobné štípnutí. Poté přiloží ultrazvukovou sondu, aby na obrazovce v přímém přenosu viděl přesnou polohu pseudoaneurysmatu. Tenkou jehličkou zavede přímo do kapsy malou dávku trombinu – což je přirozený enzym, který v našem těle odpovídá za srážení krve. Jakmile se trombin dostane do kontaktu s krví ve výduti, během několika vteřin ji promění v pevnou krevní sraženinu (trombus). Proudění krve do kapsy se okamžitě zastaví a je hotovo. Úspěšnost této metody přesahuje 95 %, což je opravdu fantastický výsledek, co myslíte?

Komprese pod ultrazvukovým naváděním

Další neinvazivní možností je řízená komprese pod ultrazvukem (anglicky ultrasound-guided compression). Lékař při ní najde pomocí ultrazvukové sondy přesné místo krčku pseudoaneurysmatu a sondu na toto místo pevně přitlačí. Tím zastaví přítok krve do kapsy, zatímco v samotné stehenní tepně krev dál volně proudí do nohy. Tento tlak se drží přibližně 20 až 40 minut, dokud se krev ve výduti nesrazí.

Dříve se tato metoda používala velmi často, dnes už jí většinou dáváme přednost jen u specifických, velmi malých nálezů (často pod 1 centimetr), kde by injekce trombinu byla technicky obtížná. Proč? Protože dlouhé tlačení do bolavého třísla bývá pro pacienta dost nepříjemné a injekce trombinu je zkrátka rychlejší a spolehlivější.

Minimálně invazivní zákroky

A co když se pseudoaneurysma nachází hluboko v břiše (viscerální) nebo na aortě, kam se zvenčí jehlou nedostaneme? Ani tehdy většinou nemusíme otevírat břicho nebo hrudník. Intervenční radiologové a cévní chirurgové v našich specializovaných centrech využívají šetrné endovaskulární metody (zákroky prováděné vnitřkem cév):

• Embolizace pomocí spirálek (coiling): Pomocí tenkého katétru zavedou lékaři přímo do výdutě drobné platinové spirálky, které kapsu vyplní, zpomalí krevní proud a vyvolají její bezpečné sražení a uzavření.
• Zavedení krytého stentu (stentgraftu): Do poškozené tepny se zavede trubička z kovové síťoviny potažená nepropustnou tkaninou. Ta zevnitř překryje otvor vedoucí do pseudoaneurysmatu, takže krev proudí bezpečně uvnitř stentu a výduť je odříznuta od tlaku. U aorty se tento život zachraňující zákrok nazývá EVAR (endovaskulární léčba výdutě aorty, anglicky endovascular aneurysm repair).

Klasická otevřená cévní operace (sešití tepny v narkóze) je vyhrazena jen pro případy, kdy výše uvedené šetrné metody selžou, když je výduť infikovaná, nebo když rychle roste a utlačuje okolní nervy a kůži.

Jak dlouho trvá zotavení po léčbě?

Doba rekonvalescence závisí především na tom, jaký typ ošetření jste podstoupili. Pokud vám lékaři aplikovali injekci trombinu nebo provedli kompresi ultrazvukem, čeká vás po zákroku několik hodin přísného klidu na lůžku s nataženou končetinou. Sestřičky a lékaři budou pravidelně kontrolovat vaše tříslo a tep na noze. Následující den se obvykle provede kontrolní ultrazvuk, a pokud je výduť krásně uzavřená, můžete jít domů.

Doma byste se měli první týden šetřit. Co to znamená v praxi? Vyhněte se řízení auta (šlapání na pedály tříslo zbytečně namáhá), nezvedejte nic těžšího než rychlovarnou konvici, nechoďte do horké vany a vynechte sport. Ke svým běžným denním aktivitám se po nekomplikovaném ošetření trombinem vrátíte zhruba za 7 až 10 dní. Samozřejmě je nesmírně důležité nevynechat žádné naplánované kontroly u cévního specialisty ani u vašeho praktického lékaře, zvláště pokud vám byl zaveden stent.

Jak můžete snížit riziko vzniku pseudoaneurysmatu?

Některé rizikové faktory bohužel změnit nedokážeme – víme například, že cévní stěny jsou křehčí u lidí nad 75 let nebo u žen. Spoustu věcí ale máte plně ve svých rukou! Nejvyšší riziko vzniku pseudoaneurysmatu po katetrizaci mají pacienti s neléčeným vysokým krevním tlakem, obezitou a pokročilou aterosklerózou (kornatěním tepen). Když totiž v tepně buší příliš vysoký tlak, čerstvá ranka po vytažení katétru se mnohem hůře uzavírá.

Co tedy můžete pro své cévy udělat v běžném českém každodenním životě?

• Zkroťte sůl a těžká jídla v jídelníčku: Buďme k sobě upřímní – naše tradiční česká kuchyně plná uzenin, slaných sýrů, vepřo-knedlo-zela a hutných omáček cévám ani krevnímu tlaku zrovna nesvědčí, viďte? Zkuste omezit dosolování, uzeniny vyměňte za kvalitní libové maso nebo ryby a na talíř přidejte více čerstvé zeleniny, luštěnin a jablek.
• Dodržujte rozumný pitný režim: Místo slazených limonád nebo nadměrného pití piva a alkoholu dopřejte tělu čistou vodu, neslazený ovocný čaj nebo na zklidnění třeba jemný heřmánkový čaj. Pokud by vás někdy v létě nebo při viróze trápilo odvodnění, mějte v domácí lékárničce rehydratační roztok z lékárny, aby váš krevní oběh netrpěl výkyvy tlaku.
• Hýbejte se přirozeně (jakmile vám to lékař dovolí): Pravidelné svižné procházky v přírodě nebo plavání udržují tepny pružné a pomáhají snižovat nadváhu.
• Tíhněte cigaretu: Kouření přímo poškozuje vnitřní výstelku tepen a zpomaluje hojení cévní stěny.
• Poctivě užívejte léky na tlak: Pokud vám praktický lékař nebo internista předepsal léky na vysoký tlak, berte je pravidelně každý den.

Co se stane, když mám pseudoaneurysma?

Pokud se u vás pseudoaneurysma potvrdí, hlavní je nepropadat panice, ale zároveň situaci nepodcenit. Když se totiž velká nepravá výduť ponechá zcela bez dozoru a bez léčby, hrozí jí několik komplikací. Tou nejzávažnější je prasknutí (ruptura) tenké vazivové stěny, což vede k prudkému krvácení do okolních tkání. Dalším rizikem je, že krevní sraženina z vaku vycestuje dál do tepny a ucpe cévní zásobení dolní končetiny (distální embolizace), nebo že rostoucí bulka poškodí okolní nervy a kůži.

Jakmile je ale pseudoaneurysma včas odhaleno pomocí ultrazvuku a správně zaléčeno, prognóza je naprosto vynikající! Většina pacientů na tuto epizodu během pár týdnů úplně zapomene a nemá vůbec žádné trvalé následky. Pokud jste už jednou pseudoaneurysma prodělali, je dobré si to pamatovat a při případných budoucích katetrizacích na to lékaře předem upozornit – často pak mohou zvolit šetrnější přístup přes tepnu na zápěstí (radiální přístup), kde je toto riziko výrazně nižší.

Jaké otázky bych měl/a položit svému lékaři?

Až půjdete na kontrolu ke svému praktickému lékaři nebo do cévní poradny, vezměte si s sebou lísteček s otázkami. V ordinaci člověk pod vlivem stresu snadno zapomene, na co se chtěl zeptat. Tady je pár užitečných tipů, které vám pomohou získat naprostý klid a přehled:

• „Jak přesně je moje pseudoaneurysma velké a stačí ho zatím jen sledovat ultrazvukem, nebo doporučujete injekci trombinu?“
• „Užívám léky na ředění krve – mám je dál brát beze změny, nebo je potřeba upravit dávkování (případně provést kontrolní odběr krve)?“
• „Jakým konkrétním pohybům a domácím pracím se mám v následujících dvou týdnech vyhýbat?“
• „Kdy přesně mám přijít na kontrolní duplexní ultrazvuk a kam se mám obrátit, kdyby mě tříslo začalo bolet o víkendu?“