Pethau efallai nad ydych chi'n eu gwybod am yswiriant iechyd - Gwers o ddigwyddiad Americanaidd

Oes gennych chi yswiriant iechyd? Neu ydych chi'n edrych i gael un? Mae cael yswiriant fel hyn yn ased gwych rhag ofn argyfwng neu lawdriniaeth fawr. Fodd bynnag, mae un agwedd ar sut mae'r cwmnïau yswiriant hyn yn gweithredu nad ydym yn siarad llawer amdano, ond y mae angen i ni i gyd ei wybod. Oeddech chi'n gwybod y gall polisïau eich cwmni yswiriant eich hun weithiau eich atal rhag cael y driniaeth sydd ei hangen arnoch?

Beth allwn ni ei ddysgu o'r hyn a ddigwyddodd yn America?

I ddeall y stori hon, gadewch i ni gymryd enghraifft o ddigwyddiad go iawn a ddigwyddodd yn America yn y gorffennol pell. Mae cwmni yswiriant iechyd mawr iawn o'r enw Aetna. Ym 1998, cyflwynodd llywodraeth talaith Texas achos cyfreithiol yn erbyn y cwmni hwn. Y cyhuddiad yw bod y cwmni yswiriant hwn yn rhoi pwysau ariannol ar feddygon ac yn eu hannog i dorri'n ôl ar y driniaeth sydd ei hangen ar gleifion .

Meddyliwch am ba mor ddifrifol yw'r cyhuddiad hwn. Onid yw'n beryglus iawn bod y meddyg rydych chi'n ymddiried ynddo yn cael ei ddylanwadu o rywle arall i feddwl am dorri costau yn hytrach na rhoi'r driniaeth orau i chi?

Yn y diwedd, cytunodd y cwmni'n wirfoddol i setlo'r achos heb gyfaddef unrhyw gamwedd, gan newid llawer o'i bolisïau. Ond ni ddaeth y mater i ben yno. Parhaodd sawl talaith arall, gan gynnwys Efrog Newydd a Connecticut, i ymchwilio i weithredoedd y cwmni. Mae'r digwyddiad hwn yn dangos y gwrthdaro posibl rhwng elw cwmnïau yswiriant iechyd ac iechyd cleifion.

Beth yw'r rheswm dros y gwrthdaro hwn? Gadewch i ni siarad am 'Gofal Rheoledig'

Y prif reswm dros y broblem hon yw'r dull "Gofal Rheoledig" y mae cwmnïau yswiriant yn ei ddefnyddio. Yn syml, mae'r cwmni yswiriant yn "rheoli" eich gofal iechyd. Mae hynny'n golygu eu bod yn penderfynu pa feddygon ac ysbytai y gallwch fynd iddynt, pa brofion y gallwch eu cael, a hyd yn oed y triniaethau a gewch. Un o'r mathau mwyaf poblogaidd o hyn yw'r "Sefydliad Cynnal a Chadw Iechyd (HMO)".

Efallai y bydd y system hon yn edrych yn dda o'r tu allan. Maen nhw'n dweud pethau fel y bydd yn rheoli costau ac yn lleihau profion diangen. Ond mae'r broblem yn dechrau gyda'r ffordd y mae meddygon yn cael eu talu.

Y dull peryglus o'r enw 'Capitation'

Fel arfer, rydyn ni'n meddwl bod meddyg yn cael ei dalu ar ôl iddo drin claf a chyflwyno'r bil perthnasol, iawn? Ond nid yw hynny'n wir o dan systemau fel "(HMO)". Y rhan fwyaf o'r amser, maen nhw'n defnyddio system o'r enw Capitation .

Yn syml, yn yr achos hwn, mae'r cwmni yswiriant yn talu swm bach y mis ymlaen llaw am bob claf sydd wedi cofrestru gyda meddyg (y pen).Mae'r meddyg yn derbyn y swm hwn p'un a yw'r claf yn dod i weld y meddyg y mis hwnnw ai peidio, p'un a yw'n sâl ai peidio.

Nawr edrychwch ble mae'r broblem:

• Dychmygwch fod gan feddyg 100 o gleifion. Mae'r cwmni yswiriant yn talu 1000 rupees i'r meddyg fesul claf, neu 100,000 rupees y mis.
• Nawr, pan fydd un o'r 100 o gleifion hyn yn dod yn sâl, mae'n rhaid i'r meddyg dalu'r holl gostau ar gyfer y profion a'r meddyginiaethau sydd eu hangen ar y person hwnnw o'r cant mil a dderbyniodd yn gynharach.
• Beth sy'n digwydd os oes rhaid i glaf gael prawf costus fel sgan MRI? Mae'r meddyg ar ei golled.
• Yna, mae temtasiwn a phwysau mawr ar y meddyg i leihau costau cymaint â phosibl, i beidio â gwneud profion, ac i roi meddyginiaeth rhad, iawn?

Dyma beth a gwestiynodd hyd yn oed Twrnai Cyffredinol yr Unol Daleithiau. Dywedasant, oherwydd y system hon, fod risg iechyd y claf yn cael ei rhoi ar ysgwyddau'r meddyg.

Beth ddylem ni ei wneud?

Efallai nad yw'r system yswiriant iechyd yn Sri Lanka mor gymhleth â'r Unol Daleithiau, ond mae'n bwysig iawn bod yn ymwybodol o hyn wrth ddewis yswiriant a derbyn gwasanaethau ganddo.

1. Darllenwch eich polisi yswiriant yn ofalus: Cyn i chi brynu yswiriant, gwnewch yn siŵr eich bod chi'n deall y telerau ac amodau. Gwnewch yn siŵr eich bod chi'n deall beth sydd wedi'i gynnwys, beth nad yw wedi'i gynnwys, a sut i gael cymeradwyaeth ar gyfer rhai triniaethau.

2. Peidiwch ag ofni gofyn cwestiynau: Os yw'ch meddyg yn argymell triniaeth neu brawf a bod y cwmni yswiriant yn ei wadu, gofynnwch am yr union reswm. Siaradwch â'ch meddyg am hyn hefyd.

3. Safwch dros eich hawliau: Os yw'ch meddyg yn dweud bod triniaeth benodol yn angenrheidiol yn feddygol i chi, ond mae'ch cwmni yswiriant yn dweud na ellir ei chynnwys, darganfyddwch a oes ffyrdd o apelio yn ei herbyn.

Yn y pen draw, mae'r berthynas rhwng meddyg a chlaf yn un sanctaidd. Rhaid iddi fod yn seiliedig ar ymddiriedaeth lwyr. Mae'n hanfodol ar gyfer cymdeithas iach ein bod ni i gyd yn ymwybodol o'r potensial i'r ymddiriedaeth honno gael ei thanseilio gan ddylanwadau ariannol allanol.