Reparation af mitralklap (mitralklapoperation): Alt om indgreb, utæt hjerteklap og heling

Når vi læger fortæller en patient, at der er brug for en operation på en hjerteklap – helt specifikt en reparation af mitralklappen (mitral valve repair eller mitralklapplastik) – er det fuldstændig naturligt, at maven snører sig lidt sammen. Måske sidder du lige nu med en henvisning fra din egen læge til en hjerteafdeling, eller måske har du lige fået svar på en ultralydsscanning af hjertet, der viste en utæt mitralklap, som vi i lægeverdenen kalder mitralinsufficiens (mitral regurgitation). Tankerne melder sig med det samme: "Hvad går selve operationen ud på?", "Hvorfor kan man nøjes med at reparere klappen i stedet for at udskifte den helt?", og "Er det farligt?". Har du også siddet og tænkt på netop de ting? Det forstår vi virkelig godt. I denne guide tager vi dig stille og roligt i hånden og gennemgår alt, hvad du har brug for at vide om mitralklappen, forberedelsen, selve operationen på sygehuset og tiden bagefter hjemme i stuen, så du kan føle dig helt tryg ved det forløb, du eller din pårørende skal igennem.

Hvad er mitralklappen, og hvad betyder en reparation af mitralklap (mitralklapplastik)?

En reparation af mitralklappen (mitralklapplastik) er en hjerteoperation, hvor kirurgen genskaber tætheden og funktionen i hjertets egen mitralklap mellem venstre forkammer og venstre hjertekammer. Frem for en udskiftning af mitralklappen bevarer indgrebet dit eget væv, hvilket beskytter hjertets pumpekraft og mindsker risikoen for blodpropper.

Prøv lige at tænke over, hvordan dit hjerte egentlig arbejder hvert eneste sekund. Forestil dig dit hjerte som et travlt, velfungerende hus med fire rum. På venstre side af huset har vi det øverste rum, som vi kalder venstre forkammer (venstre atrium), og det nederste, kraftige rum, som hedder venstre hjertekammer (venstre ventrikel). Mellem disse to rum sidder der en helt særlig envejsdør: mitralklappen (mitral valve).

Denne dør består af to fine, fleksible klapflige, der holdes på plads af små, stærke senetråde (chordae tendineae) – nærmest som bardunerne på en faldskærm. Når det friske, iltrige blod kommer tilbage fra dine lunger og ind i venstre forkammer, åbner mitralklappen sig på vid gab, så blodet let kan strømme ned i venstre hjertekammer. Lige i det øjeblik hjertekammeret trækker sig sammen for at pumpe blodet ud i hele din krop, smækker mitralklappen tæt i. På den måde sikrer den, at blodet kun løber én vej – nemlig fremad ud i kroppen. Det er ret smart indrettet fra naturens side, ikke?

Men hvad sker der så, hvis denne dør begynder at binde, eller hvis hængslerne og bardunerne giver efter, så døren ikke længere kan lukke helt tæt? Så begynder blodet at lække den forkerte vej tilbage mod lungerne, hver gang hjertet slår. Med tiden sætter det både dit hjerte og dine lunger på voldsomt overarbejde. En reparation af mitralklappen går ganske enkelt ud på, at en specialuddannet hjertekirurg på et af landets store hjertecentre går ind og strammer døren op, reparerer de løse barduner og sætter en støttende karm omkring klappen, så den slutter helt tæt igen.

Vi læger foretrækker næsten altid at reparere din egen klap frem for at lave en fuld udskiftning af mitralklappen (mitral valve replacement). Hvorfor mon? Jo, dine egne klapflige og senetråde er en aktiv del af selve hjertemusklens opbygning. Når vi bevarer dem, pumper hjertet langt mere naturligt og effektivt bagefter.

Under hvilke omstændigheder er denne mitralklapoperation nødvendig, og hvad er forskellen på utæthed og forsnævring?

Måske har du undret dig over, hvorfor nogle mennesker går rundt med en lille klapfejl i årevis uden at skulle opereres, mens andre får at vide, at det er tid til en operation nu. Det tænker man sjældent over til hverdag, vel? Svaret ligger i, hvordan klappen fejler, og hvordan din hjertemuskel reagerer på belastningen.

Når vi læger vurderer behovet for en mitralklapoperation, kigger vi især på tre hovedtilstande i klappen:

• Utæt mitralklap – Mitralinsufficiens (Mitral Regurgitation): Dette er langt den hyppigste årsag til, at vi anbefaler en reparation. Her lukker klappen ikke tæt, og blodet fosser baglæns (regurgiterer) ind i forkammeret under hvert hjerteslag. Det gør, at du let bliver forpustet, når du går op ad trapper eller cykler i modvind, og at du føler dig uforklarligt træt.
• Mitralklap-prolaps (Mitral Valve Prolapse): Her er den ene eller begge klapflige blevet lidt for bløde eller lange, så de buler bagud ind i forkammeret som et sejl i blæsevejr. Hvis én af de små senetråde knækker, opstår der en betydelig utæthed, som egner sig utroligt godt til en kirurgisk reparation.
• Forsnævret mitralklap – Mitralstenose (Mitral Valve Stenosis): Her er problemet det stik modsatte. Klapfligene er blevet stive, fortykkede eller kalkede, så døren kun kan åbne sig på klem. Hjertet skal kæmpe hårdt for at presse blodet igennem den smalle åbning. I udvalgte tilfælde kan klappen løsnes og repareres, mens den i andre tilfælde med meget kalk må udskiftes.

Hvis venstre hjertekammer begynder at udvide sig (forstørret hjerte), eller hvis hjertets evne til at pumpe blod ud i kroppen falder – det vi kalder begyndende venstresidigt hjertesvigt (left-sided heart failure) – så er det et klart signal om, at operationen ikke bør udskydes. Selv hvis du endnu ikke mærker voldsomme symptomer i hverdagen, kan vi læger ofte se på en ultralydsscanning af hjertet, en såkaldt ekkokardiografi (echocardiogram), at hjertet arbejder under for højt et pres.

Er klapfejlen derimod kun let til moderat, behøver du slet ikke kirurgi lige nu. Så holder din egen læge og hjertelægen (kardiologen) blot øje med dig gennem regelmæssige kontroller og eventuelt vanddrivende eller blodtrykssænkende medicin. Nu giver det god mening, hvorfor man følger klappen så tæt med scanninger, ikke sandt?

Hvordan forbereder du dig bedst inden operationen?

Når beslutningen om en reparation af mitralklappen er truffet sammen med hjertekirurgen, går forberedelserne i gang. En god forberedelse hjemmefra gør faktisk en kæmpe forskel for, hvor hurtigt du kommer på benene igen bagefter. Hvad tænker du – er der noget, du selv kan gøre allerede i ugerne op til? Ja, i høj grad!

Inden selve operationsdagen bliver du indkaldt til en forundersøgelse på sygehuset. Her tager vi blodprøver, optager et hjertekardiogram (EKG), tager røntgenbillede af brystkassen og laver ofte en kranspulsåreundersøgelse (KAG) for at sikre, at hjertets egne blodårer også har det godt. En vigtig detalje her i Danmark er også et tjek hos din egen tandlæge! En skjult rodspidsbetændelse i en tand kan nemlig sende bakterier ud i blodet, som kan sætte sig på en nyrepareret hjerteklap. Derfor sikrer vi altid, at tænder og tandkød er sunde før en klapoperation.

Derudover vil lægeteamet på hjerteafdelingen give dig en række helt konkrete instrukser, som det er vigtigt at følge nøje:

• Pause med blodfortyndende medicin: Hvis du til daglig tager blodfortyndende medicin (anticoagulants eller antiplatelets) som f.eks. Hjertemagnyl, Marevan, Eliquis eller Xarelto, vil du få en præcis plan for, hvornår du skal holde pause i dagene op til operationen for at undgå unødig blødning. Stop dog aldrig med medicinen på egen hånd uden aftale med lægen.
• Rygestop og alkohol: Hvis du ryger, er et rygestop ugerne før operationen den absolut største gave, du kan give dine lunger og din sårheling. Det mindsker risikoen for lungebetændelse efter narkosen markant. Din egen læge eller kommunen kan hurtigt hjælpe dig med nikotinplastre eller rådgivning.
• Bad med desinficerende sæbe: Aftenen før eller tidligt om morgenen på operationsdagen skal du gå i bad og vaske hele kroppen grundigt med en særlig bakteriedræbende (antiseptisk) sæbe for at holde huden så ren som muligt.
• Faste før bedøvelsen: Du får et fast tidspunkt, typisk fra midnat aftenen før, hvor du ikke længere må spise. Du må som regel drikke lidt vand eller saft indtil få timer før, og sygeplejersken giver dig nøjagtig den morgenmedicin, du skal have med en lille tår vand.

Hvad sker der egentlig trin for trin under selve operationen?

For mange patienter er det selve tanken om operationsstuen, der virker mest overvældende. Men prøv lige at se på det på denne måde: For dig føles hele operationen som et kort øjebliks dyb søvn, mens et højt specialiseret team af hjertekirurger, narkoselæger, sygeplejersker og perfusionister (dem, der styrer hjerte-lunge-maskinen) passer på dig hvert eneste sekund.

Her er, hvad der foregår trin for trin, mens du sover trygt:

1. Fuld bedøvelse (General Anesthesia): Narkoselægen giver dig sovemedicin og smertestillende gennem et lille drop i hånden. Du falder i en dyb, drømmeløs søvn og mærker absolut ingen smerte undervejs.
2. Tilkobling til hjerte-lunge-maskine (Cardiopulmonary Bypass Machine): For at kirurgen kan sy med millimeterpræcision på de fine klapflige, er hjertet nødt til at ligge helt stille og være tømt for blod. Derfor kobles dit kredsløb midlertidigt til en hjerte-lunge-maskine, som ilter dit blod og pumper det rundt i din krop, præcis som dit hjerte og dine lunger normalt gør.
3. Adgang til hjertet (Incision): Kirurgen lægger et snit i brystkassen. Hvor stort snittet er, og præcis hvor det ligger, afhænger af den valgte operationsmetode, som vi ser nærmere på lige om lidt.
4. Selve reparationen af mitralklappen: Nu udfører kirurgen det fine håndværk på selve klappen. Næsten altid afsluttes reparationen med, at kirurgen syr en lille, fleksibel støttering af væv eller kunststof – en såkaldt annuloplastik-ring (annuloplasty ring) – fast rundt om klappens kant. Den fungerer som en stabil dørkarm, der trækker klapåbningen tilbage til sin oprindelige, stramme form, så fligene mødes perfekt på midten igen.
5. Tæthedstest undervejs: Inden hjertet lukkes, fylder kirurgen forsigtigt hjertekammeret med saltvand for med egne øjne at se, at klappen nu lukker helt tæt.
6. Hjertet tager over igen: Når alt sidder, som det skal, ledes dit varme blod tilbage gennem hjertet. Hjertet begynder at slå af sig selv igen, og hjerte-lunge-maskinen kobles stille og roligt fra.
7. Afsluttende kontrol med indvendig ultralyd (TEE): Mens du stadig sover, laver hjertelægen en transøsofageal ekkokardiografi (transesophageal echocardiogram, i daglig tale ofte kaldet TEE). Det er en lille ultralydssonde i spiserøret, som ligger lige bag hjertet. Den giver krystalklare billeder og bekræfter på stedet, at din nyreparerede mitralklap fungerer og holder tæt, før operationssåret lukkes sammen.

Hvilke kirurgiske teknikker anvendes til at reparere mitralklappen?

Kan du huske, at vi nævnte lidt tidligere, at selve snittet i brystkassen kan laves på forskellige måder? Udviklingen inden for hjertekirurgi har taget syvmileskridt de seneste årtier, og i dag skræddersyr kirurgen metoden nøjagtigt til din anatomi og din specifikke klapfejl.

Forskellige måder at få adgang til hjertet på

• Fuld sternotomi (Full Sternotomy): Den klassiske og mest overskuelige adgang, hvor kirurgen åbner brystbenet midt på brystkassen. Det giver et fantastisk overblik og vælges især, hvis du samtidig skal have lavet en bypass-operation på kranspulsårerne eller opereres på flere klapper på én gang. Brystbenet samles bagefter med stærke ståltråde, så knoglen vokser solidt sammen igen.
• Delvis sternotomi (Partial Sternotomy) eller mini-thorakotomi (Right Mini-Thoracotomy): Ved en skånsom, minimalt invasiv operation laves enten en mindre åbning i en del af brystbenet eller et lille snit på 5–7 centimeter mellem to ribben på højre side af brystkassen. Fordelen her er, at selve brystbenet forbliver helt eller delvist intakt, hvilket ofte giver færre smerter og lidt hurtigere mobilisering bagefter.
• Kikkert- og robotassisteret kirurgi (Robot-Assisted / Endoscopic Mitral Valve Repair): På specialiserede centre kan udvalgte reparationer udføres gennem ganske små porte mellem ribbenene ved hjælp af kamera og fine instrumenter.
• Kateterbaseret clips-behandling (TEER / MitraClip): Hos ældre eller meget svækkede patienter, hvor en åben operation med hjerte-lunge-maskine vurderes at være for risikabel, kan man i nogle tilfælde føre en lille klemme (clips) op gennem en blodåre i lysken og klipse de to utætte klapflige sammen på midten.

Sådan repareres selve klapfligene og senetrådene

Selve håndværket inde på klappen tilpasses præcis det, der er gået i stykker. Hvis et lille stykke af klapfligen er blevet slapt og buler ud, kan kirurgen enten folde eller fjerne det løse stykke og sy de raske kanter pænt sammen igen (resection). Endnu mere almindeligt i dag er det at bevare hele klapfligen og i stedet indsætte nye, kunstige senetråde lavet af et utroligt stærkt og glat materiale kaldet Gore-Tex®-tråde (neochordae). De erstatter de knækkede eller forlængede barduner, så klapfligen igen holdes i den helt rigtige højde. Fascinerende håndværk, ikke?

Hvad er fordelene ved en reparation frem for udskiftning af mitralklappen, og er der risici?

Mange patienter spørger os: "Ville det ikke være nemmere bare at skifte den gamle klap ud med en helt ny kunstig klap?" Det er faktisk et super godt spørgsmål. For hvis man skifter en slidt reservedel i en bil, sætter man jo bare en ny i. Men i kroppen er dit eget levende væv guld værd.

Når vi sammenligner en reparation af mitralklappen med en fuld udskiftning (hvor man enten indsætter en biologisk klap fra gris/kalv eller en mekanisk metalklap), har reparationen nogle helt afgørende fordele for dig:

• Bedre overlevelse og stærkere hjertemuskel: Fordi dine naturlige senetråde bevares, beholder venstre hjertekammer sin optimale form og pumpekraft. Studier viser klart bedre langtidsoverlevelse efter en reparation.
• Du slipper oftest for livslang stærk blodfortyndende medicin: Hvis man får indsat en mekanisk hjerteklap, skal man tage kraftig blodfortyndende medicin (Marevan/Warfarin) hver eneste dag resten af livet og få målt sit blods størkningsevne (INR) løbende for at undgå blodpropper på metalklappen. Ved en reparation af din egen klap (hvis du vel at mærke har normal hjerterytme) er det som regel kun nødvendigt med blodfortyndende behandling i de første par måneder, indtil din egen slimhinde er vokset pænt hen over støtteringen!
• Lavere risiko for alvorlige komplikationer: Risikoen for både slagtilfælde (blodprop i hjernen) og hjerteklapbetændelse (endocarditis) er markant lavere, når det er din egen klap, der sidder der.
• Fremragende holdbarhed: Data viser, at selv 10 år efter en vellykket mitralklapreparation har omkring 90–94 % af patienterne fortsat en velfungerende klap uden behov for en ny operation.

Men hvad så med risici? Vi læger er altid ærlige: Enhver hjerteoperation indebærer en vis risiko, som afhænger af din alder, dit generelle helbred og hvor belastet dit hjerte var før indgrebet. De mest almindelige ting, vi kan støde på i dagene efter operationen, er forbigående uregelmæssig hjerterytme – især forkammerflimren (atrial fibrillation) – som vi let kan behandle med medicin, samt væskeansamling omkring lungerne, efterblødning eller overfladisk sårinfektion. Mere alvorlige komplikationer er heldigvis sjældne, og vi anbefaler kun operationen, fordi fordelene for dit liv og dit helbred langt opvejer risiciene.

Hvad sker der efter operationen, og hvor lang tid tager det at komme sig?

Når operationen er veloverstået, bliver du kørt direkte på hjerte-intensivafdelingen (eller opvågningsafdelingen), hvor du typisk ligger det første døgns tid. Her vågner du stille og roligt op, mens sygeplejerskerne holder tæt øje med dit blodtryk, din hjerterytme og din vejrtrækning. Når du er helt stabil, flyttes du over på det almindelige hjertekirurgiske sengeafsnit. De fleste er klar til at blive udskrevet til deres eget hjem efter i alt 5 til 7 dage på sygehuset.

Og så begynder tiden derhjemme. Det tager typisk mellem 4 og 8 uger at komme sig godt ovenpå operationen – og hvis brystbenet har været åbnet, tager det cirka 6 til 8 uger, før selve knoglen er vokset helt solidt sammen, præcis ligesom ved ethvert andet knoglebrud.

Her vil vi gerne give dig en meget vigtig besked med på vejen: Din helingsproces er 100 % din egen. Måske har du hørt om en nabo eller en kollega, der var ude at gå lange ture i skoven efter tre uger, mens du selv stadig føler dig træt og har brug for et middagshvil efter en måned. Det er fuldstændig normalt! Lad være med at sammenligne dig med andre, og læg ikke pres på dig selv. Hvor hurtigt energien vender tilbage, afhænger af, hvor længe dit hjerte har været belastet før operationen, din generelle fysiske form og hvilken kirurgisk metode der blev brugt.

Gode vaner, kost og hjerterehabilitering i hverdagen

I de første uger efter udskrivelsen kan appetitten godt være lidt lille, samtidig med at din krop har brug for ekstra protein og energi til at hele såret. Spis gerne flere små, nærende måltider i løbet af dagen: en varm portion havregrød med lidt mælk og bær om morgenen, et godt stykke rugbrød med æg, fisk eller kylling til frokost, eller lidt surmælksprodukt med nødder som mellemmåltid. Hvis du har lidt kvalme eller uro i maven efter de mange nye piller, kan en lun kop kamille-te virke beroligende, og har du svedt meget eller haft tynd mave efter antibiotika, kan væskeerstatning fra apoteket hjælpe med at holde saltbalancen i top, mens du samtidig følger lægens eventuelle råd om væskebegrænsning.

Her i Danmark bliver du efter udskrivelsen tilbudt et struktureret hjerterehabiliteringsforløb – som regel i et samarbejde mellem sygehusets hjerteambulatorium og dit lokale kommunale sundhedscenter. Her træner du sammen med fysioterapeuter og andre hjerteopererede under trygge rammer. Det giver en fantastisk tryghed til at turde få pulsen op igen!

For at gøre det helt overskueligt for dig, når du er kommet hjem, har vi samlet et overblik over, hvilke reaktioner fra kroppen der er helt normale efter en mitralklapoperation, og hvornår du skal reagere:

Hvornår skal du søge læge efter operationen?

Når du først er kommet hjem i dine vante rammer, er det helt almindeligt, at man lige skal vænne sig til de nye lyde og fornemmelser i brystet. Mange mærker hjerteslaget lidt tydeligere i starten, og det er ganske ufarligt. Ved ikke-akutte spørgsmål i dagtimerne – som f.eks. receptfornyelse, lette bivirkninger til medicinen, suturfjernelse eller kontrol af blodprøver – er det din egen læge (praktiserende læge) eller sygeplejerskerne i hjerteambulatoriet, du skal tage fat i. Husk, at du aldrig skal være bange for at ringe og spørge en gang for meget; det giver ro i maven at få bekræftet, at alt går, som det skal.

Men der er også bestemte symptomer, hvor du ikke skal se tiden an derhjemme.