نکاتی که ممکن است در مورد بیمه سلامت ندانید - درسی از یک حادثه آمریکایی

آیا بیمه درمانی دارید؟ یا به دنبال تهیه آن هستید؟ داشتن چنین بیمه‌ای در مواقع اضطراری یا جراحی‌های بزرگ، یک مزیت بزرگ است. با این حال، یک جنبه از نحوه عملکرد این شرکت‌های بیمه وجود دارد که ما زیاد در مورد آن صحبت نمی‌کنیم، اما همه ما باید بدانیم. آیا می‌دانستید که گاهی اوقات، سیاست‌های شرکت بیمه خودتان می‌تواند مانع از دریافت درمان مورد نیاز شما شود؟

از آنچه در آمریکا اتفاق افتاد چه می‌توانیم بیاموزیم؟

برای درک این داستان، بیایید مثالی از یک حادثه واقعی که در گذشته‌های دور در آمریکا اتفاق افتاده است، بزنیم. یک شرکت بیمه درمانی بسیار بزرگ به نام Aetna وجود دارد. در سال ۱۹۹۸، دولت ایالت تگزاس علیه این شرکت اقامه دعوی کرد. اتهام این است که این شرکت بیمه از نظر مالی به پزشکان فشار می‌آورد و آنها را تحریک می‌کند تا از درمان مورد نیاز بیماران بکاهند .

به این فکر کنید که این اتهام چقدر جدی است. آیا این خیلی خطرناک نیست که پزشکی که به او اعتماد دارید از جای دیگری تحت تأثیر قرار گرفته باشد تا به جای ارائه بهترین درمان به فکر کاهش هزینه‌ها باشد؟

در نهایت، این شرکت داوطلبانه موافقت کرد که بدون پذیرش هیچ گونه تخلفی، پرونده را حل و فصل کند و بسیاری از سیاست‌های خود را تغییر دهد. اما موضوع به همین جا ختم نشد. چندین ایالت دیگر، از جمله نیویورک و کنتیکت، به بررسی اقدامات این شرکت ادامه دادند. این حادثه، تضاد بالقوه بین سود شرکت‌های بیمه سلامت و سلامت بیماران را نشان می‌دهد.

دلیل این اختلاف چیست؟ بیایید در مورد «مراقبت‌های مدیریت‌شده» صحبت کنیم.

دلیل اصلی این مشکل، رویکرد «مراقبت مدیریت‌شده» است که شرکت‌های بیمه از آن استفاده می‌کنند. به عبارت ساده، شرکت بیمه، مراقبت‌های بهداشتی شما را «مدیریت» می‌کند. این بدان معناست که آنها تصمیم می‌گیرند که به کدام پزشکان و بیمارستان‌ها می‌توانید مراجعه کنید، چه آزمایش‌هایی می‌توانید انجام دهید و حتی چه درمان‌هایی دریافت کنید. یکی از محبوب‌ترین انواع این سازمان‌ها، «سازمان حفظ سلامت (HMO)» است.

این سیستم ممکن است از بیرون خوب به نظر برسد. می‌گویند چیزهایی مثل اینکه هزینه‌ها را کنترل می‌کند و آزمایش‌های غیرضروری را کاهش می‌دهد. اما مشکل از نحوه پرداخت حقوق به پزشکان شروع می‌شود.

روش خطرناکی به نام «کاپیتینگ»

ما معمولاً فکر می‌کنیم که یک پزشک پس از درمان بیمار و ارائه صورتحساب مربوطه، دستمزد خود را دریافت می‌کند، درست است؟ اما در سیستم‌هایی مانند «(HMO)» اینطور نیست. اغلب اوقات، آنها از سیستمی به نام Capitation استفاده می‌کنند.

به عبارت ساده، در این طرح، شرکت بیمه مبلغ کمی را در ماه (به ازای هر نفر) برای هر بیمار ثبت نام شده نزد پزشک پرداخت می‌کند. پزشک این مبلغ را صرف نظر از اینکه بیمار در آن ماه به پزشک مراجعه کند یا خیر، یا اینکه بیمار باشد یا نباشد، دریافت می‌کند.

حالا ببینید مشکل از کجاست:

• تصور کنید یک پزشک ۱۰۰ بیمار دارد. شرکت بیمه به ازای هر بیمار ۱۰۰۰ روپیه یا ماهانه ۱۰۰۰۰۰ روپیه به پزشک پرداخت می‌کند.
• حالا، وقتی یکی از این ۱۰۰ بیمار به بیمارستان مراجعه می‌کند، پزشک باید تمام هزینه‌های آزمایش‌ها و داروهای مورد نیاز آن فرد را از صد هزار دلاری که قبلاً دریافت کرده، بپردازد.
• چه اتفاقی می‌افتد اگر بیمار مجبور به انجام آزمایش پرهزینه‌ای مانند اسکن MRI شود؟ پزشک ضرر می‌کند.
• سپس، وسوسه و فشار زیادی روی پزشک وجود دارد که تا حد امکان هزینه‌ها را کاهش دهد، آزمایش انجام ندهد و داروی ارزان بدهد، درست است؟

این چیزی است که حتی دادستان کل ایالات متحده آن را زیر سوال برد. آنها گفتند که به دلیل این سیستم، ریسک سلامت بیمار بر دوش پزشک قرار می‌گیرد.

چه باید بکنیم؟

سیستم بیمه سلامت در سریلانکا ممکن است به پیچیدگی ایالات متحده نباشد، اما آگاهی از این موضوع هنگام انتخاب بیمه و دریافت خدمات از آن بسیار مهم است.

۱. بیمه‌نامه خود را با دقت مطالعه کنید: قبل از خرید بیمه، مطمئن شوید که شرایط و ضوابط آن را درک کرده‌اید. مطمئن شوید که می‌دانید چه مواردی تحت پوشش است، چه مواردی تحت پوشش نیست و چگونه می‌توانید برای درمان‌های خاص تأییدیه دریافت کنید.

۲. از پرسیدن سوال نترسید: اگر پزشک شما درمان یا آزمایشی را توصیه کرد و شرکت بیمه آن را رد کرد، دلیل دقیق آن را جویا شوید. در این مورد نیز با پزشک خود صحبت کنید.

۳. از حقوق خود دفاع کنید: اگر پزشک شما می‌گوید که یک درمان خاص از نظر پزشکی برای شما ضروری است ، اما شرکت بیمه شما می‌گوید که نمی‌تواند آن را پوشش دهد، بررسی کنید که آیا راه‌هایی برای اعتراض به آن وجود دارد یا خیر.

در نهایت، رابطه بین پزشک و بیمار رابطه‌ای مقدس است. این رابطه باید بر اساس اعتماد کامل باشد. برای یک جامعه سالم ضروری است که همه ما از پتانسیل تضعیف این اعتماد توسط تأثیرات مالی خارجی آگاه باشیم.

بیمه سلامت، مراقبت‌های مدیریت‌شده، HMO، سرانه، بیمه‌نامه، درمان پزشکی، حقوق بیمار