Таны зүрх суларч байна уу? Систолын зүрхний дутагдлын талаар мэдэж авцгаая.

Заримдаа та амьсгал давчдах мэдрэмж төрдөг үү? Бага зэрэг ажил хийсний дараа ч ядарч туйлддаг уу? Эсвэл хөл чинь хавдаж байна уу? Эдгээр нь таны зүрх бага зэрэг суларсан шинж тэмдэг байж болно. Өнөөдөр бид зүрхний өвчин болох 'Систолын зүрхний дутагдал'-ын талаар ярих болно. Хэдийгээр энэ нь жаахан ноцтой боловч эрт илрүүлж, зөв ​​эмчилбэл хяналтандаа авах боломжтой нөхцөл юм.

Систолын зүрхний дутагдал гэж юу вэ?

Энгийнээр хэлбэл, таны зүрх дөрвөн үндсэн камертай. Зүүн талын доод камер болох зүүн ховдол нь хүчилтөрөгчөөр баяжуулсан цусыг биеэр шахдаг. Энэ нь усны шахуурга шиг ажилладаг. Систолын зүрхний дутагдал гэж нэрлэгддэг энэ нөхцөлд зүүн ховдол сулардаг. Энэ нь цусыг зөв, үр дүнтэй шахаж чадахгүй гэсэн үг юм.

Тэгвэл юу болох вэ? Усны хөдөлгүүр хангалттай хүчтэй биш бол ус зөв урсахгүй гэж төсөөлөөд үз дээ. Үүнтэй адил зүрх цусыг зөв шахахгүй бол уушгинд шингэн хуримтлагдаж болно. Энэ үед амьсгалахад хэцүү, ядрах зэрэг шинж тэмдгүүд илэрдэг. Биеийн бусад хэсэг, ялангуяа хөл, шагай, хэвлий хавдаж болно . Учир нь бие дэх шингэн зөв эргэлдэж чадахгүй байна.

Тэгэхээр энэ Эжекцийн фракц гэж юу вэ?

Одоо зүрхний цохилтын фракц (EF) гэж юу болох талаар ярилцъя. Үүнийг Синхала хэлээр "Цус шахах фракц" гэж нэрлэдэг. Хэдийгээр энэ нь анагаах ухааны нэр томъёо боловч ойлгоход хялбар байдаг. Энгийнээр хэлбэл, энэ нь таны зүүн ховдол нэг удаа цохиход биед хэр их цус шахаж байгааг харуулсан хувь юм.

Эрүүл, сайн ажилладаг зүрхэнд EF утга 55% - 70% хооронд байх ёстой. Энэ нь зүрхний зүүн ховдол руу орж буй цусны талаас илүү хувь нь нэг цохилтод шахагддаг гэсэн үг юм. Гэсэн хэдий ч хэрэв энэ EF утга 40%-иас доош унавал энэ нь систолын зүрхний дутагдлын шинж тэмдэг байж болно. Энэ нь зүрхний шахах чадвар буурсан гэсэн үг юм. Тиймээс энэ нөхцлийг заримдаа "Цусны шахалтын фракц буурсан зүрхний дутагдал" (HFrEF) гэж нэрлэдэг.

Энэ эмгэгийг хэн хөгжүүлэх магадлал өндөр вэ?

Систолын зүрхний дутагдал хэнд ч тохиолдож болох ч нас ахих тусам эрсдэл нэмэгддэг. Энэ нь мөн өмнө нь зүрхний шигдээс эсвэл цусны даралт ихсэх гэх мэт зүрхний бусад өвчтэй хүмүүст илүү түгээмэл тохиолддог.

Систолын зүрхний дутагдал (HFrEF)-ийн шалтгаан юу вэ?

Систолын зүрхний дутагдал нь зүрхний зүүн ховдол өөр өвчний улмаас гэмтсэн үед ихэвчлэн тохиолддог. Үүнийг ингэж бодоод үз дээ: зүрхний булчин нь резинэн тууз шиг юм. Энэ нь сунаж, агшдаг. Гэхдээ хэрэв гэмтсэн бол энэ үүргээ зохих ёсоор гүйцэтгэж чадахгүй.

Үүнд нөлөөлж болох зарим гол шалтгаанууд энд байна:

• Титэм судасны өвчин: Энэ бол хамгийн түгээмэл шалтгаан юм. Зүрхийг цусаар хангадаг артериуд (титэм судасны артериуд) өөхний хуримтлалаар нарийсч эсвэл бөглөрч, зүрхний булчин шаардлагатай хүчилтөрөгч болон шим тэжээлийг авахад саад болдог. Энэ нь булчинг сулруулдаг.
• Цусны даралт ихсэх (Цусны даралт ихсэх): Цусны даралт удаан хугацаанд өндөр байх үед зүрх цус шахахын тулд илүү их ажиллах шаардлагатай болдог. Энэ нь бөглөрсөн артери руу ус шахахтай адил юм. Цаг хугацаа өнгөрөхөд энэ нь зүрхний булчин томорч, эцэст нь сулардаг.
• Өмнөх миокардийн шигдээс: Зүрхний нэг хэсэгт цусны урсгал тасарч, булчингийн эсүүд үхэхийг зүрхний шигдээс гэнэ. Үхсэн хэсэг нь сорвижиж, зүрхний шахах чадварыг бууруулдаг.
• Чихрийн шижин: Чихрийн шижин нь цусны судсыг гэмтээж, зүрхний булчинд шууд нөлөөлдөг.
• Зүрхний хэмнэл хэвийн бус байх: Зүрхний цохилт жигд бус байх үед зүрх цусыг үр дүнтэй шахаж чадахгүй.
• Зүрхний хавхлагын өвчин: Зүрхний хавхлагууд зөв ажиллахгүй үед цус урагш эсвэл хойш урсаж, зүрхэнд нэмэлт ачаалал өгдөг.
• Миокардит: Зүрхний булчингийн үрэвсэл. Энэ нь вирусын халдвар гэх мэт зүйлсээс үүдэлтэй байж болно.

Энэ гэмтэл нь зүрхний булчингийн сорвижилт, тэлэлт эсвэл ховдлын хөшүүн байдлыг үүсгэж болзошгүй. Эдгээр бүх зүйл зүүн ховдолыг сулруулж, зүрхний цохилтыг бууруулдаг. Сайн мэдээ гэвэл ихэнх тохиолдолд үндсэн шалтгааныг зөв эмчилбэл зүрхний үйл ажиллагааг бага зэрэг сайжруулж болно.

Энэ өвчний шинж тэмдэг юу вэ?

За, танд энэ асуудал байгаа эсэхийг яаж мэдэх вэ? Анхаарах ёстой зарим шинж тэмдгүүдийг энд оруулав.

• Амьсгал давчдах (Амьсгал давчдах): Та ялангуяа дасгал хийх, шатаар өгсөх, эсвэл орондоо хэвтэх үед амьсгалахад хүндрэлтэй байж магадгүй. Хэрэв та шөнө хоёр эсвэл гурван дэртэй унтах шаардлагатай бол энэ нь бас шинж тэмдэг юм.
• Байнга ядаргаа, сул дорой байдал: Хэрэв та өмнө нь амархан байсан ажлуудыг хийсний дараа ч маш их ядарсан мэдрэмж төрвөл.
• Хөл, шагай, тавхай хавагнах: Энэ хавдар нь шингэн хуримтлагдсанаас болж үүсч болно. Заримдаа хэвлий хавдаж болно.
• Хурдан эсвэл жигд бус зүрхний цохилт: Хэрэв та зүрхний цохилтынхоо өөрчлөлтийг мэдэрч байвал.
• Байнга ханиалгах эсвэл амьсгаадах: Ялангуяа цагаан салстай ханиалга.
• Дасгал хийх чадвар буурсан.
• Дотор муухайрах эсвэл хоолны дуршилгүй болох.
• Цээжний өвдөлт: Энэ нь титэм судасны өвчин гэх мэт шалтгаанаас үүдэлтэй байж болно.
• Толгой эргэх.

Хэрэв танд эдгээр шинж тэмдгүүдийн нэг буюу хэд хэдэн шинж тэмдэг илэрвэл үл тоомсорлож болохгүй бөгөөд эмчид хандаарай. Та тэдгээрийг эрт таних тусам эмчлэхэд хялбар болно.

Эмч нар үүнийг хэрхэн илрүүлдэг вэ?

Та эмчид үзүүлэхэд тэр танд зүрхний систолын дутагдал байгаа эсэхийг тодорхойлохын тулд хэд хэдэн шинжилгээ хийнэ. Хамгийн чухал зүйл бол зөв эмчлэхийн тулд үндсэн шалтгааныг нь олж мэдэх явдал юм.

Энэхүү туршилтын үйл явц нь ихэвчлэн дараахь зүйлийг агуулдаг.

1. Биеийн үзлэг:

• Эмч танаас шинж тэмдгүүдийн талаар (хэр удаан үргэлжилсэн, ямар мэдрэмж төрж байгаа) асууна.
• Тэд таны өмнөх өвчний талаар, тухайлбал танай гэр бүлийн хэн нэгэн зүрхний өвчтэй эсэхийг асуудаг.
• Зүрх, уушгийг сонсох (уушгинд хэвийн бус дуу чимээ, шингэн байгаа эсэхийг шалгах) зорилгоор чагнуур ашигладаг.
• Таны цусны даралтыг хэмжиж байна.
• Таныг жинлэнэ (шингэн хуримтлагдсанаас болж гэнэт жин нэмсэн эсэхийг харахын тулд).

2. Цусны шинжилгээ (Цусны шинжилгээ):

• Эдгээр цусны шинжилгээгээр зүрхний энэ сулрал нь бусад эрхтэнд (жишээлбэл, бөөр, элэг) нөлөөлсөн эсэхийг шалгаж болно.
• Ерөнхийдөө "Альбумин" (уургийн нэг төрөл), "Креатинин" (бөөрний үйл ажиллагааны хэмжүүр), натри ба кали (электролит) зэрэг зүйлсийг хэмждэг.
• BNP (B хэлбэрийн натриуретик пептид) гэж нэрлэгддэг тусгай цусны шинжилгээ байдаг. Зүрх стресст орсон үед цусан дахь энэхүү BNP-ийн түвшин нэмэгддэг. Энэ нь зүрхний дутагдлыг оношлоход маш их тустай.

3. Зүрхний дүрс оношилгооны шинжилгээ:

• Эдгээр шинжилгээгээр зүрхний хэлбэр, хэмжээ, эсийн хана хэр зузаан, хавхлагууд зөв ажиллаж байгаа эсэх, өмнөх зүрхний шигдээсээс болж гэмтсэн эсэх зэрэг олон зүйлийг шалгаж болно.
• Цээжний рентген зураг: Зүрх томорсон эсвэл уушгинд шингэн хуримтлагдсан эсэхийг харах.
• `Эхокардиографи (Цуурай)`: Энэ бол хамгийн чухал шинжилгээ юм. Энэ нь зүрхний хэт авиан шинжилгээтэй адил юм. Энэ нь EF утгыг нарийн хэмжиж чаддаг. Энэ нь зүрхний камер болон хавхлагуудын үйл ажиллагааг тодорхой харж чаддаг.
• Зүрхний цахилгаан бичлэг (ЭКГ/ЭКГ): Зүрхний цахилгаан үйл ажиллагааг бүртгэдэг шинжилгээ. Энэ нь зүрхний цохилтын хэмнэл, хурд, өмнөх зүрхний шигдээсийн шинж тэмдгийг илрүүлж чаддаг.
• Заримдаа 'Зүрхний MRI', 'Зүрхний компьютер томографи', 'Зүрхний катетержуулалт' (ангиограмм), 'Дасгал стрессийн тест' эсвэл 'Цөмийн дасгал стрессийн тест', 'Олон талт олж авах скан (MUGA)' зэрэг бусад тусгай шинжилгээг хийж болно.

Үүнийг хэрхэн эмчилдэг вэ?

За, одоо систолын зүрхний дутагдлын энэ нөхцлийг хэрхэн эмчлэх талаар авч үзье. Эмчилгээний хэд хэдэн үндсэн зорилго байдаг:

• Шинж тэмдгийг бууруулах (амьсгал давчдах, хавдах гэх мэт).
• Зүрхийг цаашид сулруулахаас сэргийлэх эсвэл зогсоох.
• Амьдралын чанарыг сайжруулах.
• Амьдралыг уртасгахад тусалдаг.

Эмчилгээний аргуудыг хэд хэдэн үндсэн ангилалд хувааж болно:

1. Амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтүүд

Эдгээр нь маш чухал. Зөвхөн эм уух нь хангалтгүй, та эдгээрийг өөрийн талд хийх хэрэгтэй.

• Давсны хэрэглээг хязгаарлаарай: Давс (натри) нь биед илүүдэл шингэнийг хадгалахад хүргэдэг. Энэ нь хаванг нэмэгдүүлж, зүрхэнд илүү их ачаалал өгдөг. Эмчийн зааврын дагуу давсны хэрэглээгээ бууруул. Ерөнхийдөө өдөрт 1500-2000 миллиграммаас илүү натри хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
• Шингэнийг хязгаарлах: Зарим хүмүүст өдөрт уух усны хэмжээг хязгаарлахыг зөвлөдөг. Энэ талаар та эмчтэйгээ ярилцаж, шийдэх хэрэгтэй.
• Эрүүл жингээ хадгалах: Хэрэв та илүүдэл жинтэй бол жингээ хасахыг хичээгээрэй. Өдөр бүр жингээ хэмжих нь зүйтэй. Хэрэв та гэнэт жин нэмбэл (өдөрт нэг эсвэл хоёр килограмм) энэ нь шингэн хуримтлагдсаны шинж тэмдэг байж магадгүй юм. Хэрэв ийм зүйл тохиолдвол эмчдээ хэлээрэй.
• Тамхи татахаас зайлсхий: Тамхи татах нь зүрх, цусны судсанд маш хортой.
• Архины хэрэглээг хязгаарлах эсвэл зогсоох: Архи нь зүрхний булчинг сулруулдаг.
• Тогтмол дасгал хий: Танд тохирох дасгалын талаар эмчтэйгээ зөвлөлдөөрэй. Бага багаар эхэлж, аажмаар хөдөлгөөнөө нэмэгдүүлээрэй. Алхах нь сайн дасгал юм. Зүрхний нөхөн сэргээх хөтөлбөрт хамрагдвал маш сайн байх болно.
• Стрессээ багасгаж, сайн амарч, хангалттай унтаж амраарай.
• Эрүүл хооллолтыг баримтал: хүнсний ногоо, жимс жимсгэнэ, эслэг ихтэй хоол хүнс, өөх тос багатай хоол хүнс идээрэй.

2. Эм (эмийн төрөл)

Систолын зүрхний дутагдлыг эмчлэх олон үр дүнтэй эм байдаг. Эдгээр эмүүд нь таны зүрхний цохилт, шинж тэмдэг, зүрхний ерөнхий үйл ажиллагааг сайжруулж чадна. Таны эмч эдгээр эмийн нэг буюу хэд хэдийг хамтад нь бичиж өгч болно.

• Бета-хориглогч: Эдгээр нь зүрхний цохилтыг удаашруулж, зүрхний хийх ажлын хэмжээг бууруулснаар зүрхний үйл ажиллагааг сайжруулдаг. Эдгээр нь цусны даралтыг хянах, зүрхний шигдээсийн эрсдлийг бууруулах, зүрхний цохилтын хэм алдагдлыг хянахад тусалдаг.
• Ангиотензин хувиргагч фермент (ACE) дарангуйлагчид: Эдгээр нь цусны даралтыг хянаж, цусны судсыг тэлж, бие махбод дахь стрессийн дааврыг хааж, зүрхний үйл ажиллагааг цаг хугацааны явцад сайжруулдаг.
• Ангиотензин-II рецептор хориглогч (ARBs): Эдгээрийг АХФ дарангуйлагчдаас үүдэлтэй ханиалгах зэрэг гаж нөлөөтэй хүмүүст өгдөг. Эдгээр нь АХФ дарангуйлагчидтай төстэй үйлчилгээтэй.
• Ангиотензин рецептор-Неприлизин дарангуйлагчид (ARNIs): Энэ бол харьцангуй шинэ, маш үр дүнтэй эмийн ангилал юм. Эдгээр нь стрессийн дааврыг бууруулж, цусны судсыг нээж, зүрхний үйл ажиллагааг сайжруулдаг.
• Альдостероны антагонистууд (Минералокортикоид рецепторын антагонистууд - MRAs): Эдгээр нь стрессийн дааврыг бууруулж, бөөр нь биеэс илүүдэл шингэн болон давсыг гадагшлуулахад тусалдаг. Эдгээр эмийг ууж байхдаа калийн түвшингээ анхаарах хэрэгтэй.
• Шээс хөөх эм (усны эм): Эдгээр нь бөөрөөс илүүдэл шингэн болон давсыг гадагшлуулснаар шинж тэмдгийг (ялангуяа хавдар болон амьсгал давчдах) хурдан намдаана. Шингэн багасах үед зүрх цус шахахад хялбар байдаг.
• SGLT-2 дарангуйлагчид: Эдгээр нь анх чихрийн шижин өвчний нэг төрлийн эм байсан. Гэвч хожим нь чихрийн шижингүй зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдэд маш сайн болохыг олж мэдсэн. Тэд шээсээр элсэн чихэртэй хамт илүүдэл шингэнийг ялгаруулдаг.

Хамгийн чухал зүйл бол эмчийн зааж өгсөн эмийг яг таг, цагт нь, тунгаар уух явдал юм. Эмийг хэзээ ч зогсоож болохгүй эсвэл өөрөө тунг нь өөрчилж болохгүй.

3. Тоног төхөөрөмж ба мэс засал

Зарим өвчтөн зөвхөн эм ууж, амьдралын хэв маягаа өөрчилснөөр нөхцөл байдлаа хянах боломжгүй байж магадгүй. Тэдэнд дараах зүйлс хэрэгтэй байж магадгүй:

• ICD (Суулгаж болдог кардиовертер-дефибриллятор): Зүрхний цохилтын аюултай жигд бус байдлыг (хэм алдагдал) илрүүлж, хэвийн хэмнэлийг сэргээхийн тулд зүрхэнд бага зэргийн цахилгаан цочрол өгдөг жижиг төхөөрөмж. Үүнийг цээжний арьсан дор суулгадаг.
• CRT (Зүрхний дахин синхрончлолын эмчилгээ) / Хоёр ховдлын зүрхний аппарат: Энэ төхөөрөмж нь зүрхний зүүн ба баруун тасалгаануудын хоорондох тэнцвэргүй байдлыг засахад тусалдаг. Энэ нь мөн зүрхний шахах чадварыг сайжруулдаг.
• Титэм артерийг тойрч залгах (CABG) эсвэл стенттэй ангиопластик: Хэрэв титэм артериуд бөглөрсөн бол эмчилнэ.
• Зүрхний хавхлагыг засах эсвэл солих мэс засал.
• Зүрх шилжүүлэн суулгах буюу LVAD (Зүүн ховдлын туслах төхөөрөмж): Эдгээр нь хүнд өвчтэй хүмүүст хамгийн ихээр авч үздэг эмчилгээ юм.

Энэ өвчний эрсдэлийг хэрхэн бууруулах вэ?

"Эмчлэхээс урьдчилан сэргийлэх нь дээр" гэж тэд хэлдэг. Тиймээс зүрхний систолын дутагдал үүсэх эрсдлийг бууруулах эсвэл урьдчилан сэргийлэхийн тулд та хийж чадах зүйлс байдаг. Эрүүл мэндийн сайн зуршил бол гол түлхүүр юм.

• Тэнцвэртэй, тэжээллэг хоол хүнс хэрэглээрэй (давс бага, тос бага, хүнсний ногоо, жимс жимсгэнэ их хэмжээгээр хэрэглээрэй).
• Тогтмол дасгал хий.
• Эрүүл жингээ хадгалах.
• Тамхи татахаас бүрэн татгалз.
• Архины хэрэглээг хязгаарлах.
• Хэрэв танд цусны даралт ихсэх, чихрийн шижин, холестерин зэрэг ямар нэгэн өвчин байгаа бол тэдгээрийг сайн хянаж байгаарай. Эмчийн зааврыг анхааралтай дагаж мөрдөөрэй.
• Стрессээ багасгаж, хангалттай унтаж амраарай.

Энэ нөхцөл байдалтай амьдарч байхдаа та ямар хүлээлттэй байж болох вэ?

Систолын зүрхний дутагдал нь архаг, удаан хугацааны, ноцтой өвчин юм. Үүнийг бүрэн эмчлэх боломжгүй байж магадгүй юм. Гэсэн хэдий ч зохих эмчилгээ, амьдралын хэв маягийн өөрчлөлтийн тусламжтайгаар шинж тэмдгийг хянаж, сайхан амьдралаар амьдрах боломжтой.

Үр дүн нь хэд хэдэн хүчин зүйлээс хамаарна:

• Зүрхний өвчин хэр хүндэрч байна.
• Таны ерөнхий эрүүл мэнд болон танд өөр ямар нэгэн өвчин (жишээлбэл, бөөрний өвчин, чихрийн шижин) байгаа эсэх.
• Та эмчилгээнд хэрхэн хариу үйлдэл үзүүлдэг вэ.
• Үүний гол шалтгаан нь юу вэ?

Тиймээс айж, бухимдах хэрэггүй, харин эмчийн зааврыг яг таг дагаж, амьдралын хэв маягаа өөрчлөх нь маш чухал юм. Эмнэлгийн багтайгаа хамтран ажилла.

Хэзээ яаралтай эмнэлгийн тусламж авах шаардлагатай вэ?

Хэрэв танд эдгээр шинж тэмдгүүдийн аль нэг нь илэрвэл та яаралтай эмнэлгийн тусламж авах хэрэгтэй, өөрөөр хэлбэл аль болох хурдан :

• Гэнэтийн болон хүчтэй цээжний өвдөлт.
• Гэнэтийн болон хүнд хэлбэрийн амьсгалахад хүндрэлтэй.
• Ухаан алдах эсвэл хэт сул дорой байдал.
• Цээжээр өвдөх, толгой эргэх, амьсгал давчдах, зүрхний цохилт хурдан эсвэл жигд бус байх.
• Хөл гэнэт хавагнах эсвэл жин нэмэгдэх.

Та эмчээс ямар асуулт асууж болох вэ?

Эмчтэйгээ уулзахдаа өөрийн нөхцөл байдлыг илүү сайн ойлгохын тулд дараах асуултуудыг асууж болно.

• Миний систолын зүрхний дутагдлын яг шалтгаан юу вэ?
• Миний хаалтын фракц (EF) хэд вэ? Энэ нь юу гэсэн үг вэ?
• Энэ өвчин миний бусад эрхтэнд (бөөр, элэг гэх мэт) нөлөөлсөн үү?
• Надад ямар эмчилгээ тохирох вэ? Давуу болон сул талууд юу вэ?
• Амьдралын хэв маягтаа хийх ёстой хамгийн чухал өөрчлөлтүүд юу вэ?
• Ямар төрлийн хоол хүнс, ундаа хэрэглэх ёстой вэ, юунаас зайлсхийх хэрэгтэй вэ?
• Би ямар дасгал хийж болох вэ? Хэр удаан хийх ёстой вэ?
• Би юу хийх ёсгүй вэ?
• Энэ эмийн гаж нөлөө юу байж болох вэ? Хэрэв тэдгээр нь илэрвэл би яах ёстой вэ?
• Хэр ойр ойрхон үзлэгт хамрагдах ёстой вэ? Миний EF оноог хэзээ дахин шалгах вэ?
• Яаралтай үед би юу хийх ёстой вэ?

Бидний санах ёстой хамгийн чухал зүйлс

Систолын зүрхний дутагдал гэдэг нь зүрхний зүүн ховдол цусыг зөв шахаж чадахгүй ноцтой, удаан хугацааны эмгэг юм. Хэрэв танд эдгээр шинж тэмдгүүдийн аль нэг нь илэрвэл эмчид хандана уу. Үүнийг эрт илрүүлэх тусам эмчлэхэд хялбар бөгөөд үр дүн нь сайн байдаг.

Үндсэн шалтгааныг эмчилж, эмчийн зааж өгсөн эмийг ууж, амьдралын зөв зуршлыг бий болгосноор та шинж тэмдгүүдээ хянаж, эрүүл, идэвхтэй, урт удаан амьдрахад туслах болно. Айх хэрэггүй, хүчтэй байгаарай! Та ганцаараа биш, эмч нар, гэр бүл, найз нөхөд чинь бүгд танд туслахад бэлэн байна.

Зүрхний шигдээс, систолын зүрхний дутагдал, зүрхний цохилтын фракц, зүрхний сулрал, амьсгал давчдах, хөл хавагнах, зүрхний шинж тэмдэг