சுகாதாரக் காப்பீடு பற்றி நீங்கள் அறியாத சில விஷயங்கள் - ஓர் அமெரிக்கச் சம்பவத்திலிருந்து ஒரு பாடம்

உங்களிடம் மருத்துவக் காப்பீடு உள்ளதா? அல்லது ஒன்று வாங்கத் திட்டமிடுகிறீர்களா? இதுபோன்ற காப்பீடு வைத்திருப்பது, அவசரநிலை அல்லது ஒரு பெரிய அறுவை சிகிச்சையின்போது ஒரு பெரும் உதவியாக இருக்கும். இருப்பினும், இந்தக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் செயல்படும் விதத்தில் நாம் அதிகம் பேசாத, ஆனால் நாம் அனைவரும் தெரிந்துகொள்ள வேண்டிய ஒரு அம்சம் உள்ளது. சில சமயங்களில், உங்கள் சொந்தக் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் கொள்கைகளே உங்களுக்குத் தேவையான சிகிச்சையைப் பெறுவதைத் தடுக்கக்கூடும் என்பது உங்களுக்குத் தெரியுமா?

அமெரிக்காவில் நடந்தவற்றிலிருந்து நாம் என்ன கற்றுக்கொள்ளலாம்?

இந்தக் கதையைப் புரிந்துகொள்ள, வெகு காலத்திற்கு முன்பு அமெரிக்காவில் நடந்த ஒரு உண்மைச் சம்பவத்தை உதாரணமாக எடுத்துக்கொள்வோம். ஏட்னா என்ற பெயரில் ஒரு மிகப் பெரிய சுகாதாரக் காப்பீட்டு நிறுவனம் உள்ளது. 1998-ஆம் ஆண்டில், டெக்சாஸ் மாநில அரசு இந்த நிறுவனத்தின் மீது வழக்குத் தொடர்ந்தது. இந்தக் காப்பீட்டு நிறுவனம் மருத்துவர்களுக்கு நிதி நெருக்கடி கொடுத்து, நோயாளிகளுக்குத் தேவையான சிகிச்சையைக் குறைக்குமாறு அவர்களைத் தூண்டுகிறது என்பதே அந்த வழக்கில் சுமத்தப்பட்ட குற்றச்சாட்டாகும்.

இந்தக் குற்றச்சாட்டு எவ்வளவு தீவிரமானது என்று சிந்தித்துப் பாருங்கள். நீங்கள் நம்பும் மருத்துவர், உங்களுக்குச் சிறந்த சிகிச்சையை அளிப்பதற்குப் பதிலாக, செலவுகளைக் குறைப்பதைப் பற்றிச் சிந்திப்பதற்காக வேறு எங்கிருந்தோ செல்வாக்கு செலுத்தப்படுகிறார் என்பது மிகவும் ஆபத்தானது அல்லவா?

இறுதியில், அந்நிறுவனம் எந்தத் தவறும் செய்யவில்லை என்பதை ஒப்புக்கொள்ளாமல், தனது பல கொள்கைகளை மாற்றி, வழக்கைத் தாமாகவே தீர்த்துக்கொள்ள ஒப்புக்கொண்டது. ஆனால், அந்தப் பிரச்சினை அத்துடன் முடிந்துவிடவில்லை. நியூயார்க் மற்றும் கனெக்டிகட் உட்பட பல மாநிலங்கள், அந்நிறுவனத்தின் நடவடிக்கைகள் குறித்துத் தொடர்ந்து விசாரணை நடத்தின. இந்தச் சம்பவம், சுகாதாரக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் இலாபத்திற்கும் நோயாளிகளின் ஆரோக்கியத்திற்கும் இடையே இருக்கக்கூடிய சாத்தியமான முரண்பாட்டை எடுத்துக்காட்டுகிறது.

இந்த முரண்பாட்டிற்கான காரணம் என்ன? 'மேலாண்மை செய்யப்பட்ட மருத்துவப் பராமரிப்பு' பற்றிப் பேசுவோம்.

இந்தப் பிரச்சனைக்கான முக்கிய காரணம், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பயன்படுத்தும் 'மேலாண்மைப் பராமரிப்பு' (Managed Care) அணுகுமுறையாகும். எளிமையாகச் சொன்னால், காப்பீட்டு நிறுவனம் உங்கள் உடல்நலப் பராமரிப்பை 'நிர்வகிக்கிறது'. அதாவது, நீங்கள் எந்த மருத்துவர்களிடமும் மருத்துவமனைகளுக்கும் செல்லலாம், என்னென்ன பரிசோதனைகளைச் செய்துகொள்ளலாம், ஏன் நீங்கள் பெறும் சிகிச்சைகள் வரை அனைத்தையும் அவர்களே தீர்மானிக்கிறார்கள். இதன் மிகவும் பிரபலமான வகைகளில் ஒன்று 'சுகாதாரப் பராமரிப்பு அமைப்பு (Health Maintenance Organization - HMO)' ஆகும்.

வெளியிலிருந்து பார்க்க இந்த அமைப்பு நன்றாகத் தோன்றலாம். இது செலவுகளைக் கட்டுப்படுத்தும், தேவையற்ற பரிசோதனைகளைக் குறைக்கும் என்பது போன்ற விஷயங்களை அவர்கள் கூறுகிறார்கள். ஆனால், மருத்துவர்களுக்கு ஊதியம் வழங்கப்படும் முறையில்தான் சிக்கல் தொடங்குகிறது.

'தலையணை' எனப்படும் ஆபத்தான முறை

ஒரு மருத்துவர் ஒரு நோயாளிக்கு சிகிச்சை அளித்து, அதற்கான கட்டணப் பட்டியலைச் சமர்ப்பித்த பிறகே ஊதியம் பெறுகிறார் என்று நாம் பொதுவாக நினைக்கிறோம், அல்லவா? ஆனால், ``(HMO)`` போன்ற அமைப்புகளில் அது உண்மையல்ல. பெரும்பாலான நேரங்களில், அவர்கள் கேபிடேஷன் (Capitation) எனப்படும் ஒரு முறையைப் பயன்படுத்துகிறார்கள்.

சுருக்கமாகச் சொன்னால், இந்த வழக்கில், காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு மருத்துவரிடம் பதிவுசெய்யப்பட்ட ஒவ்வொரு நோயாளிக்கும் (தனிநபர் அடிப்படையில்) மாதந்தோறும் ஒரு சிறிய தொகையை முன்கூட்டியே செலுத்துகிறது.அந்த மாதம் நோயாளி மருத்துவரைப் பார்க்க வந்தாலும் வராவிட்டாலும், அவருக்கு உடல்நிலை சரியில்லாமல் இருந்தாலும் இல்லாவிட்டாலும், மருத்துவர் இந்தத் தொகையைப் பெறுகிறார்.

இப்போது பிரச்சினை எங்கே இருக்கிறது என்று பாருங்கள்:

• ஒரு மருத்துவரிடம் 100 நோயாளிகள் இருப்பதாகக் கற்பனை செய்து கொள்ளுங்கள். காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு நோயாளிக்கு 1000 ரூபாய் வீதம், மாதத்திற்கு 100,000 ரூபாய் செலுத்துகிறது.
• இப்போது, ​​இந்த 100 நோயாளிகளில் ஒருவர் நோய்வாய்ப்பட்டு வரும்போது, ​​அந்த நபருக்குத் தேவைப்படும் பரிசோதனைகள் மற்றும் மருந்துகளுக்கான அனைத்து செலவுகளையும், மருத்துவர் முன்பே பெற்றுக்கொண்ட ஒரு லட்சம் பணத்திலிருந்துதான் ஏற்க வேண்டியுள்ளது.
• ஒரு நோயாளி எம்.ஆர்.ஐ ஸ்கேன் போன்ற அதிக செலவுள்ள பரிசோதனையை மேற்கொள்ள நேர்ந்தால் என்ன ஆகும்? அதனால் மருத்துவருக்கு நஷ்டம் ஏற்படும்.
• அப்போது, ​​செலவுகளை முடிந்தவரை குறைக்கவும், பரிசோதனைகள் செய்யாமல் இருக்கவும், மலிவான மருந்துகளைக் கொடுக்கவும் மருத்துவருக்கு ஒரு பெரும் தூண்டுதலும் அழுத்தமும் இருக்கிறது, அல்லவா?

இதைத்தான் அமெரிக்க தலைமை வழக்கறிஞர்கள் கூட கேள்வி எழுப்பினர். இந்த அமைப்பின் காரணமாக, நோயாளியின் உடல்நல அபாயம் மருத்துவரின் தோள்களில் சுமத்தப்படுகிறது என்று அவர்கள் கூறினர்.

நாம் என்ன செய்ய வேண்டும்?

இலங்கையின் சுகாதாரக் காப்பீட்டு முறை அமெரிக்காவைப் போல சிக்கலானதாக இல்லாமல் இருக்கலாம், ஆனாலும் காப்பீட்டைத் தேர்ந்தெடுக்கும்போதும் அதிலிருந்து சேவைகளைப் பெறும்போதும் இதைப் பற்றி அறிந்திருப்பது மிகவும் முக்கியம்.

1. உங்கள் காப்பீட்டுப் பத்திரத்தை கவனமாகப் படியுங்கள்: காப்பீடு வாங்குவதற்கு முன், அதன் விதிமுறைகளையும் நிபந்தனைகளையும் நீங்கள் புரிந்துகொண்டிருப்பதை உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளுங்கள். எவை காப்பீட்டின் கீழ் அடங்கும், எவை அடங்காது, மற்றும் குறிப்பிட்ட சிகிச்சைகளுக்கு எவ்வாறு ஒப்புதல் பெறுவது என்பதையும் நீங்கள் புரிந்துகொண்டிருப்பதை உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளுங்கள்.

2. கேள்விகள் கேட்கத் தயங்காதீர்கள்: உங்கள் மருத்துவர் ஒரு சிகிச்சையையோ அல்லது பரிசோதனையையோ பரிந்துரைத்து, அதை காப்பீட்டு நிறுவனம் மறுத்தால், அதற்கான சரியான காரணத்தைக் கேளுங்கள். இது குறித்தும் உங்கள் மருத்துவரிடம் பேசுங்கள்.

3. உங்கள் உரிமைகளுக்காகப் போராடுங்கள்: ஒரு குறிப்பிட்ட சிகிச்சை உங்களுக்கு மருத்துவ ரீதியாக அவசியம் என்று உங்கள் மருத்துவர் கூறியும், அதற்கு காப்பீடு வழங்க முடியாது என உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனம் சொன்னால், அதை எதிர்த்து மேல்முறையீடு செய்ய வழிகள் உள்ளனவா என்பதைத் தெரிந்துகொள்ளுங்கள்.

இறுதியில், மருத்துவருக்கும் நோயாளிக்கும் இடையிலான உறவு ஒரு புனிதமானதாகும். அது முழுமையான நம்பிக்கையின் அடிப்படையில் அமைந்திருக்க வேண்டும். வெளிப்புற நிதித் தாக்கங்களால் அந்த நம்பிக்கை சிதைக்கப்படக்கூடிய சாத்தியக்கூறுகள் குறித்து நாம் அனைவரும் அறிந்திருப்பது, ஒரு ஆரோக்கியமான சமூகத்திற்கு இன்றியமையாதது.