ఆరోగ్య బీమా గురించి మీకు తెలియని విషయాలు - ఒక అమెరికన్ సంఘటన నుండి నేర్చుకోవాల్సిన పాఠం

మీకు ఆరోగ్య బీమా ఉందా? లేదా మీరు ఒకటి తీసుకోవాలని చూస్తున్నారా? అత్యవసర పరిస్థితిలో లేదా పెద్ద శస్త్రచికిత్స సమయంలో ఇలాంటి బీమా ఉండటం చాలా ఉపయోగపడుతుంది. అయితే, ఈ బీమా కంపెనీలు పనిచేసే విధానంలో మనం ఎక్కువగా చర్చించని ఒక అంశం ఉంది, కానీ అది మనందరికీ తెలియాల్సిన అవసరం ఉంది. కొన్నిసార్లు, మీ సొంత బీమా కంపెనీ విధానాలే మీకు అవసరమైన చికిత్సను పొందకుండా అడ్డుకోగలవని మీకు తెలుసా?

అమెరికాలో జరిగిన దాని నుండి మనం ఏమి నేర్చుకోవచ్చు?

ఈ కథను అర్థం చేసుకోవడానికి, చాలా కాలం క్రితం అమెరికాలో జరిగిన ఒక నిజ సంఘటన నుండి ఉదాహరణ తీసుకుందాం. ఏట్నా (Aetna) అనే ఒక చాలా పెద్ద ఆరోగ్య బీమా సంస్థ ఉంది. 1998లో, టెక్సాస్ రాష్ట్ర ప్రభుత్వం ఈ సంస్థపై ఒక దావా వేసింది. ఆ ఆరోపణ ఏమిటంటే, ఈ బీమా సంస్థ వైద్యులపై ఆర్థికంగా ఒత్తిడి తెస్తూ, రోగులకు అవసరమైన చికిత్సను తగ్గించమని వారిని ప్రేరేపిస్తోంది .

ఈ ఆరోపణ ఎంత తీవ్రమైనదో ఆలోచించండి. మీరు నమ్మే డాక్టర్, మీకు ఉత్తమ చికిత్స అందించడం కంటే ఖర్చులు తగ్గించుకోవడం గురించి ఆలోచించేలా బయటి నుంచి ప్రభావితం అవుతున్నారంటే అది చాలా ప్రమాదకరం కాదా?

చివరికి, ఆ సంస్థ ఎలాంటి తప్పు ఒప్పుకోకుండా, తన విధానాలలో అనేక మార్పులు చేస్తూ, కేసును పరిష్కరించుకోవడానికి స్వచ్ఛందంగా అంగీకరించింది. కానీ ఆ సమస్య అక్కడితో ముగియలేదు. న్యూయార్క్ మరియు కనెక్టికట్‌తో సహా అనేక ఇతర రాష్ట్రాలు ఆ సంస్థ చర్యలపై దర్యాప్తును కొనసాగించాయి. ఆరోగ్య బీమా కంపెనీల లాభాలకు, రోగుల ఆరోగ్యానికి మధ్య తలెత్తే సంఘర్షణకు ఈ సంఘటన ఒక నిదర్శనం.

ఈ సంఘర్షణకు కారణం ఏమిటి? 'నిర్వహణ సంరక్షణ' గురించి మాట్లాడుకుందాం.

ఈ సమస్యకు ప్రధాన కారణం భీమా సంస్థలు ఉపయోగించే 'నిర్వహణ సంరక్షణ' (Managed Care) విధానం. సులభంగా చెప్పాలంటే, భీమా సంస్థ మీ ఆరోగ్య సంరక్షణను 'నిర్వహిస్తుంది'. అంటే, మీరు ఏ వైద్యుల వద్దకు, ఆసుపత్రులకు వెళ్ళవచ్చో, ఏ పరీక్షలు చేయించుకోవచ్చో, చివరికి మీరు పొందే చికిత్సలను కూడా వారే నిర్ణయిస్తారు. దీనిలో అత్యంత ప్రజాదరణ పొందిన రకాల్లో ఒకటి 'ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థ (HMO)' (Health Maintenance Organization (HMO)).

ఈ వ్యవస్థ బయటి నుండి చూడటానికి బాగున్నట్టు అనిపించవచ్చు. ఇది ఖర్చులను అదుపు చేస్తుందని, అనవసరమైన పరీక్షలను తగ్గిస్తుందని చెబుతుంటారు. కానీ అసలు సమస్య డాక్టర్లకు జీతాలు చెల్లించే విధానంలోనే మొదలవుతుంది.

'శిరచ్ఛేదం' అని పిలువబడే ప్రమాదకరమైన పద్ధతి

సాధారణంగా మనం, ఒక డాక్టర్ రోగికి చికిత్స చేసి, సంబంధిత బిల్లును సమర్పించిన తర్వాతే డబ్బు పొందుతారని అనుకుంటాం, కదా? కానీ ``(HMO)`` వంటి వ్యవస్థలలో అలా జరగదు. చాలా సందర్భాలలో, వారు క్యాపిటేషన్ అనే వ్యవస్థను ఉపయోగిస్తారు.

సులభంగా చెప్పాలంటే, ఈ సందర్భంలో, భీమా సంస్థ ఒక వైద్యుని వద్ద నమోదు చేసుకున్న ప్రతి రోగికి (తలసరి) ప్రతి నెలా ముందుగానే ఒక చిన్న మొత్తాన్ని చెల్లిస్తుంది.ఆ నెలలో రోగి వైద్యుడిని చూడటానికి వచ్చినా రాకపోయినా, అతనికి అనారోగ్యంగా ఉన్నా లేకపోయినా, వైద్యుడికి ఈ మొత్తం అందుతుంది.

ఇప్పుడు సమస్య ఎక్కడ ఉందో చూడండి:

• ఒక డాక్టరుకు 100 మంది రోగులు ఉన్నారని ఊహించుకోండి. భీమా సంస్థ ఆ డాక్టరుకు ఒక్కో రోగికి 1000 రూపాయలు, అంటే నెలకు 100,000 రూపాయలు చెల్లిస్తుంది.
• ఇప్పుడు, ఈ 100 మంది రోగులలో ఎవరైనా అనారోగ్యంతో వచ్చినప్పుడు, ఆ వ్యక్తికి అవసరమైన పరీక్షలు మరియు మందుల ఖర్చులన్నింటినీ డాక్టరే తాను ఇంతకుముందు అందుకున్న లక్ష రూపాయల నుండి భరించాల్సి ఉంటుంది.
• ఒక రోగి MRI స్కాన్ వంటి ఖరీదైన పరీక్ష చేయించుకోవాల్సి వస్తే ఏమవుతుంది? వైద్యుడు నష్టపోతాడు.
• అప్పుడు, ఖర్చులను వీలైనంత తగ్గించాలని, పరీక్షలు చేయకుండా ఉండాలని, చౌకైన మందులు ఇవ్వాలని వైద్యుడిపై బలమైన ప్రలోభం, ఒత్తిడి ఉంటుంది, కదా?

ఈ విషయాన్నే అమెరికా అటార్నీ జనరల్స్ కూడా ప్రశ్నించారు. ఈ విధానం వల్ల రోగి ఆరోగ్య ప్రమాదం వైద్యుడి భుజాలపై పడుతుందని వారు అన్నారు.

మనం ఏమి చేయాలి?

శ్రీలంకలోని ఆరోగ్య బీమా వ్యవస్థ అమెరికా అంత సంక్లిష్టంగా ఉండకపోవచ్చు, కానీ బీమాను ఎంచుకునేటప్పుడు మరియు దాని నుండి సేవలను పొందేటప్పుడు ఈ విషయంపై అవగాహన కలిగి ఉండటం చాలా ముఖ్యం.

1. మీ భీమా పాలసీని జాగ్రత్తగా చదవండి: మీరు భీమా కొనుగోలు చేసే ముందు, దాని నిబంధనలు మరియు షరతులను అర్థం చేసుకున్నారని నిర్ధారించుకోండి. ఏవి కవర్ చేయబడతాయి, ఏవి కవర్ చేయబడవు మరియు నిర్దిష్ట చికిత్సలకు ఆమోదం ఎలా పొందాలో మీరు అర్థం చేసుకున్నారని నిర్ధారించుకోండి.

2. ప్రశ్నలు అడగడానికి భయపడకండి: మీ డాక్టర్ ఒక చికిత్సను లేదా పరీక్షను సిఫార్సు చేసినప్పుడు, భీమా సంస్థ దానిని నిరాకరిస్తే, దానికి గల కచ్చితమైన కారణాన్ని అడగండి. ఈ విషయం గురించి మీ డాక్టర్‌తో కూడా మాట్లాడండి.

3. మీ హక్కుల కోసం నిలబడండి: ఒక నిర్దిష్ట చికిత్స మీకు వైద్యపరంగా అవసరమని మీ డాక్టర్ చెప్పినప్పటికీ, మీ బీమా సంస్థ దానిని భరించలేమని చెబితే, దానిపై అప్పీల్ చేయడానికి మార్గాలు ఉన్నాయో లేదో తెలుసుకోండి.

అంతిమంగా, వైద్యుడు-రోగి మధ్య సంబంధం ఒక పవిత్రమైనది. అది సంపూర్ణ విశ్వాసంపై ఆధారపడి ఉండాలి. బాహ్య ఆర్థిక ప్రభావాల వల్ల ఆ విశ్వాసం దెబ్బతినే అవకాశం ఉందని మనమందరం తెలుసుకోవడం ఆరోగ్యకరమైన సమాజానికి అత్యవసరం.