Sağlık sigortanız var mı? Ya da bir tane edinmeyi mi düşünüyorsunuz? Bu tür bir sigortaya sahip olmak, acil bir durumda veya büyük bir ameliyat gerektiğinde büyük bir avantajdır. Ancak, bu sigorta şirketlerinin işleyiş biçiminin pek konuşmadığımız, ancak hepimizin bilmesi gereken bir yönü var. Bazen kendi sigorta şirketinizin politikalarının, ihtiyacınız olan tedaviyi almanızı engelleyebileceğini biliyor muydunuz?
Amerika'da yaşananlardan ne ders çıkarabiliriz?
Bu hikayeyi anlamak için, Amerika'da çok eski zamanlarda yaşanmış gerçek bir olaydan örnek alalım. Aetna adında çok büyük bir sağlık sigorta şirketi var. 1998'de Teksas eyalet hükümeti bu şirkete karşı dava açtı. Suçlama, bu sigorta şirketinin doktorlara mali baskı uyguladığı ve hastaların ihtiyaç duyduğu tedaviyi azaltmaya teşvik ettiği yönündeydi.
Bu suçlamanın ne kadar ciddi olduğunu düşünün. Güvendiğiniz doktorun size en iyi tedaviyi sunmak yerine maliyetleri düşürmeyi düşünmesi için başka bir yerden etkileniyor olması çok tehlikeli değil mi?
Sonunda şirket, herhangi bir yanlışlık yaptığını kabul etmeden davayı gönüllü olarak çözüme kavuşturmayı kabul etti ve birçok politikasını değiştirdi. Ancak sorun burada bitmedi. New York ve Connecticut dahil olmak üzere birçok eyalet, şirketin eylemlerini soruşturmaya devam etti. Bu olay, sağlık sigorta şirketlerinin kârları ile hastaların sağlığı arasındaki potansiyel çatışmayı göstermektedir.
Bu çatışmanın sebebi nedir? Gelin 'Yönetilen Bakım'dan bahsedelim.
Bu sorunun temel nedeni, sigorta şirketlerinin kullandığı "Yönetilen Bakım" yaklaşımıdır. Basitçe söylemek gerekirse, sigorta şirketi sağlık hizmetlerinizi "yönetir". Bu, hangi doktorlara ve hastanelere gidebileceğinize, hangi testleri yaptırabileceğinize ve hatta alacağınız tedavilere karar verdikleri anlamına gelir. Bunun en popüler türlerinden biri de "Sağlık Bakım Kuruluşu (HMO)"dur.
Bu sistem dışarıdan bakıldığında iyi görünebilir. Maliyetleri kontrol altına alacağı ve gereksiz testleri azaltacağı gibi şeyler söyleniyor. Ancak sorun, doktorların nasıl ücretlendirildiğinde başlıyor.
En önemli şey, bir doktorun herhangi bir mali etki altında kalmadan, kendi tıbbi görüşüne dayanarak sizin için en iyi tedaviyi belirleme özgürlüğüne sahip olmasıdır.
'Kapitasyon' adı verilen tehlikeli yöntem
Genellikle bir doktorun hastayı tedavi edip ilgili faturayı gönderdikten sonra ücretini aldığını düşünürüz, değil mi? Ancak "(HMO)" gibi sistemlerde durum böyle değil. Çoğu zaman, "Kapitasyon" adı verilen bir sistem kullanıyorlar.
Basitçe anlatmak gerekirse, bu durumda sigorta şirketi, doktora kayıtlı her hasta için (kişi başına) aylık küçük bir miktarı peşin olarak öder.Doktor, hastanın o ay doktora gelip gelmemesine, hasta olup olmamasına bakılmaksızın bu miktarı alır.
Şimdi sorunun nerede olduğuna bakalım:
- Bir doktorun 100 hastası olduğunu düşünün. Sigorta şirketi doktora hasta başına 1000 rupi, yani aylık 100.000 rupi ödüyor.
- Şimdi, bu 100 hastadan biri hasta olarak geldiğinde, doktor daha önce aldığı yüz bin liradan o kişinin ihtiyaç duyduğu tüm test ve ilaç masraflarını karşılamak zorunda kalıyor.
- Peki ya bir hasta MR gibi pahalı bir teste girmek zorunda kalırsa ne olur? Doktor zarar eder.
- O zaman doktor üzerinde maliyetleri olabildiğince düşürme, test yapmama ve ucuz ilaç verme konusunda büyük bir cazibe ve baskı oluşuyor, değil mi?
ABD Başsavcıları bile bu durumu sorguladı. Bu sistem nedeniyle hastanın sağlık riskinin doktorun omuzlarına yüklendiğini söylediler.
| ödeme yöntemi | Doktor üzerindeki etkisi | Hasta için olası risk |
|---|---|---|
| Geleneksel yöntem (Hizmet karşılığı ücretlendirme) (Verilen hizmetler karşılığında ödeme) | Hastanın ihtiyaç duyduğu tedaviyi sağlamak için bir teşvik söz konusudur. Doğrudan bir mali etkisi yoktur. | Gereksiz test ve tedavilerin ortaya çıkma olasılığı çok düşüktür. |
| Kişi başına ödeme yöntemi (Hasta başına sabit bir tutarın ön ödemesi) | Maliyetli test ve tedavilerden kaçınmak için güçlü bir baskı ve teşvik var. Kârlar, daha az hizmet sunmaya bağlıdır. | Gerekli tedaviyi bile alamama, teşhisin gecikmesi ve sağlık durumunun kötüleşmesi riski yüksektir. |
Ne yapmalıyız?
Sri Lanka'daki sağlık sigorta sistemi ABD'deki kadar karmaşık olmasa da, sigorta seçerken ve hizmet alırken bunu göz önünde bulundurmak çok önemlidir.
1. Sigorta poliçenizi dikkatlice okuyun: Sigorta satın almadan önce, şart ve koşulları anladığınızdan emin olun. Nelerin kapsandığını, nelerin kapsanmadığını ve belirli tedaviler için nasıl onay alınacağını anladığınızdan emin olun.
2. Soru sormaktan çekinmeyin: Doktorunuz bir tedavi veya test önerirse ve sigorta şirketi bunu reddederse, bunun kesin nedenini sorun. Bu konuda da doktorunuzla konuşun.
3. Haklarınız için mücadele edin: Doktorunuz belirli bir tedavinin sizin için tıbbi olarak gerekli olduğunu söylüyorsa ancak sigorta şirketiniz bunun karşılanamayacağını belirtiyorsa, itiraz etmenin yolları olup olmadığını öğrenin.
Sonuç olarak, doktor ve hasta arasındaki ilişki kutsal bir ilişkidir. Tamamen güvene dayanmalıdır. Sağlıklı bir toplum için, bu güvenin dışsal finansal etkilerle zedelenebileceği potansiyelinin hepimiz farkında olmamız şarttır.
Özetle
- Sağlık sigorta şirketleri kar amacı güden işletmelerdir, bu nedenle bazen karları ile hastanın sağlığı arasında bir çatışma olabilir.
- Sağlık sigortası satın almadan önce, şartlarını, kapsamını ve sınırlamalarını dikkatlice okuyun ve anlayın.
- Unutmayın ki, "sabit ücret" gibi ödeme yöntemleri, doktorların size ihtiyacınız olan tedaviyi sağlamaktan kaçınmasına yol açabilir.
- Eğer sigorta şirketiniz doktorunuzun önerdiği bir tedaviyi reddederse, nedenini sorun. Doktorunuzla açıkça konuşun ve en iyi çözümü tartışın.
- Son karar, bir sigorta şirketinin mali politikasına değil, doktorunuzun tıbbi görüşüne dayanmalıdır. Sağlığınız için mücadele edin.
💬 Comments (0)
Henüz hiçbir yorum gönderilmedi. Yorumunuzu ilk kez buraya ekleyin.
Yorumunuzu ekleyin