ስለ ጤና መድህን የማታውቁት ነገሮች - ከአሜሪካ ክስተት የተሰጠ ትምህርት

የጤና ኢንሹራንስ አለዎት? ወይስ አንድ ኢንሹራንስ ለማግኘት ይፈልጋሉ? እንደዚህ አይነት ኢንሹራንስ መኖሩ ድንገተኛ አደጋ ወይም ከባድ ቀዶ ጥገና ሲያጋጥም ትልቅ ጥቅም ነው። ሆኖም ግን፣ እነዚህ የኢንሹራንስ ኩባንያዎች እንዴት እንደሚሰሩ ብዙ የማንናገረው ነገር ግን ሁላችንም ማወቅ ያለብን አንድ ገጽታ አለ። አንዳንድ ጊዜ የራስዎ የኢንሹራንስ ኩባንያ ፖሊሲዎች የሚፈልጉትን ሕክምና እንዳያገኙ ሊከለክሉዎት እንደሚችሉ ያውቃሉ?

በአሜሪካ ውስጥ ከተከሰተው ነገር ምን እንማራለን?

ይህንን ታሪክ ለመረዳት፣ በሩቅ ጊዜ ውስጥ በአሜሪካ ውስጥ ከተከሰተ እውነተኛ ክስተት አንድ ምሳሌ እንመልከት። ኤትና የሚባል በጣም ትልቅ የጤና መድህን ኩባንያ አለ። እ.ኤ.አ. በ1998 የቴክሳስ ግዛት መንግስት በዚህ ኩባንያ ላይ ክስ አቅርቧል። ክሱ ይህ የኢንሹራንስ ኩባንያ ዶክተሮችን በገንዘብ ጫና እያሳደረባቸው እና ታካሚዎች የሚያስፈልገውን ህክምና እንዲቀንሱ እያነሳሳቸው ነው የሚል ነው።

ይህ ክስ ምን ያህል ከባድ እንደሆነ አስቡት። የሚያምኑት ዶክተር ከሌላ ቦታ ሆኖ የተሻለውን ሕክምና ከመስጠት ይልቅ ወጪን ለመቀነስ እንዲያስብ ተጽዕኖ ማድረጉ በጣም አደገኛ አይደለምን?

በመጨረሻም ኩባንያው ምንም አይነት ስህተት ሳይፈጽም ጉዳዩን በፈቃደኝነት ለመፍታት ተስማምቷል፣ ይህም ብዙዎቹን ፖሊሲዎች ቀይሯል። ነገር ግን ጉዳዩ በዚህ አላበቃም። ኒውዮርክ እና ኮኔክቲከትን ጨምሮ ሌሎች በርካታ ግዛቶች የኩባንያውን ድርጊቶች መመርመር ቀጥለዋል። ይህ ክስተት በጤና መድን ኩባንያዎች ትርፍ እና በታካሚዎች ጤና መካከል ሊኖር የሚችል ግጭትን ያሳያል።

የዚህ ግጭት መንስኤ ምንድን ነው? እስቲ ስለ 'የተቀናጀ እንክብካቤ' እንነጋገር

የዚህ ችግር ዋና ምክንያት የኢንሹራንስ ኩባንያዎች የሚጠቀሙበት "የተቀናጀ እንክብካቤ" አቀራረብ ነው። በቀላል አነጋገር የኢንሹራንስ ኩባንያው የጤና እንክብካቤዎን "ያስተዳድራል"። ይህ ማለት የትኞቹን ዶክተሮች እና ሆስፒታሎች መሄድ እንደሚችሉ፣ ምን ዓይነት ምርመራዎች ማድረግ እንደሚችሉ እና የሚወስዱትን ሕክምናዎች እንኳን ይወስናሉ ማለት ነው። ከእነዚህ ውስጥ በጣም ታዋቂ ከሆኑት አንዱ "የጤና ጥገና ድርጅት (HMO)" ነው።

ይህ ስርዓት ከውጭ ሲታይ ጥሩ ሊመስል ይችላል። ወጪዎችን እንደሚቆጣጠር እና አላስፈላጊ ምርመራዎችን እንደሚቀንስ ያሉ ነገሮችን ይናገራሉ። ነገር ግን ችግሩ የሚጀምረው ዶክተሮች የሚከፈላቸው ክፍያ በሚፈጸምበት መንገድ ነው።

'ካፒቴሽን' የሚባል አደገኛ ዘዴ

ብዙውን ጊዜ አንድ ዶክተር አንድን ታካሚ ካከመና ተገቢውን ሂሳብ ካስገባ በኋላ ክፍያ እንደሚከፈለው እናስባለን፣ አይደል? ግን እንደ ``(HMO)`` ባሉ ስርዓቶች ውስጥ ይህ አይደለም። አብዛኛውን ጊዜ ካፒቴሽን የሚባል ስርዓት ይጠቀማሉ።

በቀላል አነጋገር፣ በዚህ ሁኔታ የኢንሹራንስ ኩባንያው በዶክተር የተመዘገበ ለእያንዳንዱ ታካሚ (በነፍስ ወከፍ) በወር ትንሽ ገንዘብ አስቀድሞ ይከፍላል።ዶክተሩ ይህንን መጠን የሚቀበለው በሽተኛው በዚያ ወር ዶክተሩን ለማየት ቢመጣም ባይመጣም፣ ቢታመምም ባይታመም ነው።

አሁን ችግሩ የት እንዳለ ተመልከት፦

• አንድ ዶክተር 100 ታካሚዎች እንዳሉት አስቡት። የኢንሹራንስ ኩባንያው ለዶክተሩ በአንድ ታካሚ 1000 ሩፒ ወይም በወር 100,000 ሩፒ ይከፍላል።
• አሁን፣ ከእነዚህ 100 ታካሚዎች አንዱ ሲታመም፣ ዶክተሩ ቀደም ሲል ከተቀበለው መቶ ሺህ ሰው የሚያስፈልገውን ምርመራና መድኃኒት ወጪ በሙሉ መሸፈን አለበት።
• አንድ ታካሚ እንደ ኤምአርአይ ስካን ያለ ውድ ምርመራ ማድረግ ካለበት ምን ይሆናል? ዶክተሩ ኪሳራውን ያጣል?
• ከዚያም፣ በተቻለ መጠን ወጪን ለመቀነስ፣ ምርመራ ላለማድረግ እና ርካሽ መድሃኒት ለመስጠት ዶክተሩ ላይ ትልቅ ፈተና እና ጫና አለ፣ አይደል?

የአሜሪካ ጠቅላይ አቃቤ ህግ እንኳን ጥያቄ ያነሱት ይህንን ነው። በዚህ ስርዓት ምክንያት የታካሚው የጤና አደጋ በዶክተሩ ትከሻ ላይ እንደሚጣል ተናግረዋል።

ምን ማድረግ አለብን?

በስሪላንካ ያለው የጤና መድህን ስርዓት እንደ አሜሪካ ውስብስብ ላይሆን ይችላል፣ ነገር ግን ኢንሹራንስ በሚመርጡበት ጊዜ እና ከእሱ አገልግሎቶችን ሲቀበሉ ይህንን ማወቅ በጣም አስፈላጊ ነው።

1. የኢንሹራንስ ፖሊሲዎን በጥንቃቄ ያንብቡ፡- ኢንሹራንስ ከመግዛትዎ በፊት፣ ውሎችንና ሁኔታዎችን መረዳትዎን ያረጋግጡ። ምን እንደሚሸፈን፣ ምን እንደማይሸፈን እና ለተወሰኑ ሕክምናዎች እንዴት ፈቃድ ማግኘት እንደሚችሉ መረዳትዎን ያረጋግጡ።

2. ጥያቄዎችን ለመጠየቅ አይፍሩ፡- ዶክተርዎ ህክምና ወይም ምርመራ እንዲደረግልዎ ቢመክር እና የኢንሹራንስ ኩባንያው ካልከለከለው ትክክለኛውን ምክንያት ይጠይቁ። ስለዚህ ጉዳይ ከሐኪምዎ ጋር ይነጋገሩ።

3. ለመብቶችዎ ይሟገቱ፡- ዶክተርዎ የተወሰነ ህክምና ለእርስዎ በሕክምና አስፈላጊ ነው ካሉ፣ ነገር ግን የኢንሹራንስ ኩባንያዎ ሊሸፈን እንደማይችል ከተናገረ፣ ይግባኝ ለማለት የሚያስችሉ መንገዶች ካሉ ያረጋግጡ።

በመጨረሻም፣ በዶክተር እና በታካሚ መካከል ያለው ግንኙነት ቅዱስ ነው። ሙሉ በሙሉ መተማመን ላይ የተመሠረተ መሆን አለበት። ጤናማ ማህበረሰብ ይህ እምነት በውጫዊ የፋይናንስ ተጽዕኖዎች ሊዳከም እንደሚችል ሁላችንም ማወቃችን አስፈላጊ ነው።