Ці быў у вас калі-небудзь мікраінсульт? Гэта называецца ТІА (транзіторная ішэмічная атака)!

Вы калі-небудзь чулі пра транзіторную ішэмічную атаку ( ТІА )? Гэта можа здацца вам крыху дзіўным. Проста кажучы, гэта падобна на часовы інсульт . Гэта значыць, што прыток крыві да пэўнай часткі нашага мозгу часова абмяжоўваецца, а потым вяртаецца да нормы. Гэта тое, пра што мы павінны сапраўды турбавацца, бо гэта можа быць папярэднікам сур'ёзнага інсульту. Такім чынам, сёння мы пагаворым пра ТІА так, каб вы маглі зразумець.

Што такое TIA?

Ціаартальная ісфарычная атака, як я ўжо казаў, — гэта часовае перапыненне прытоку крыві да пэўнай часткі мозгу. Гэта падобна на вадаправод, які на нейкі час закаркоўваецца, а потым зноў адкрываецца. Калі прыток крыві спыняецца, клеткі мозгу не атрымліваюць кіслароду і пажыўных рэчываў. Затым гэтыя клеткі на некаторы час перастаюць працаваць, а часам пачынаюць пашкоджвацца. Гэта тое, што мы называем «ішэміяй».

Гэта часта называюць ТІА. Яно вельмі падобнае на «ішэмічны інсульт», які выклікаецца тромбам. Сімптомы аднолькавыя для абодвух. Але галоўнае адрозненне заключаецца ў тым, што сімптомы ТІА цалкам знікаюць на працягу 24 гадзін (часта на працягу некалькіх хвілін).

Самае галоўнае: ТІА — гэта неадкладная медыцынская сітуацыя, як і інсульт! Таму што мы не можам дакладна сказаць, ці гэта ТІА, ці інсульт, калі пачынаюцца сімптомы. Таму, калі ў вас ці ў кагосьці з вашых знаёмых узніклі сімптомы інсульту (напрыклад, страта свядомасці, немагчымасць гаварыць, апушчэнне твару, змены зроку ), вам варта неадкладна патэлефанаваць у службу хуткай медыцынскай дапамогі Шры-Ланкі па нумары 1990. Нават калі вашы сімптомы трохі сціхнуць, не чакайце і не думайце: «О, усё ў парадку». ТІА можа быць папераджальным сігналам перад тым, як адбудзецца сур'ёзны інсульт!

TIA або «міні-інсульт» — як правільна называцца?

Многія людзі таксама называюць ТІА «міні-інсультамі». Але гэта не зусім правільная назва. ТІА не заўсёды «міні» або малая. Часам яна можа паражаць большую частку мозгу. Важна тое, што сапраўдны інсульт можа адбыцца праз некалькі хвілін, гадзін ці дзён пасля ТІА.

Ёсць яшчэ два ключавыя адрозненні паміж інсультам і ТІА:

1. Ціаімацыйная атака звычайна праходзіць сама па сабе. Гэта азначае, што сімптомы знікаюць. Але інсульт не знікае. Яго трэба лячыць.

2. Калі ў вас інсульт, яго прыкметы можна ўбачыць на МРТ. Нават калі сімптомы знікнуць, пашкоджанне мозгу ўсё яшчэ прысутнічае. Пры ТІА звычайна няма вялікай розніцы на МРТ.

Якія сімптомы ТІА?

Сімптомы ТІА вельмі падобныя да сімптомаў інсульту. Адначасова могуць узнікнуць адзін або некалькі з іх:

• Страта сілы або параліч аднаго боку цела (геміплегія): уявіце, што раптам не можаце падняць руку або нагу, або адчуваеце, што нахіляецеся ў адзін бок пры хадзе.
• Афазія (цяжкасці або немагчымасць гаварыць): цяжкасці з фармуляваннем слоў, немагчымасць выказаць тое, што хочацца сказаць, або неразуменне таго, што кажуць іншыя.
• Заіканне або невыразная гаворка (дызартрыя): пры размове словы вымаўляюцца незразумела, быццам язык захрас.
• Страта кантролю або апушчэнне аднаго боку твару: пры поглядзе ў люстэрка куток рота з аднаго боку апускаецца ўніз, і здаецца, што цяжка заплюшчыць вока.
• Раптоўная страта адчувальнасці ў адным або некалькіх органах пачуццяў (зрок, слых, нюх, смак, дотык ): раптоўная страта зроку, слыху, нюху або смаку.
• Размыты зрок або двайны зрок (дыплопія): бачанне двух рэчаў адначасова або размыты зрок.
• Страта раўнавагі або цяжкасці з рухам цела (атаксія): пры хадзе адчуваецца, быццам вы хістаецеся, і цяжка кантраляваць свае канечнасці.
• Галавакружэнне: адчуванне галавакружэння або кружэння ў галаве .
• Млоснасць і ваніты : адчуванне перакульвання страўніка, і можа хацецца ванітаваць.
• Скаванасць шыі: цяжка павярнуць шыю, адчуваецца скаванасць.
• Эмацыйная нестабільнасць і змены асобы: раптоўны гнеў, прыступы плачу або змены ў паводзінах.
• Збянтэжанасць або ўзбуджэнне: не можа зразумець, што адбываецца, адчувае ўзбуджэнне.
• Амнезія: чалавек не памятае, што здарылася, і не памятае, што рабіў нядаўна.
• Галаўны боль (звычайна раптоўны і моцны): раптоўны, моцны галаўны боль.
• Непрытомнасць або страта прытомнасці: раптоўная страта свядомасці.

Калі ў вас ёсць якія-небудзь з гэтых сімптомаў , не ігнаруйце іх. Неадкладна звярніцеся па медыцынскую дапамогу.

Што выклікае ТІА?

Прычыны як TIA, так і «(ішэмічнага інсульту)» у значнай ступені падобныя. Гэта:

• Трамбоз: згустак крыві ўтвараецца ўнутры крывяноснай пасудзіны ў мозгу і блакуе яе.
• Частка тромба, які ўтварыўся ў іншым месцы цела, адрываецца і трапляе ў мозг (трамбаэмбалія): уявіце сабе тромб, які ўтварыўся ў сэрцы або ў буйных крывяносных сасудах шыі (сонных артэрыях), адрываецца, трапляе разам з крывёю і захрасае ў невялікай крывяноснай пасудзіне мозгу.
• Лакунарны інсульт: закаркаванне вельмі дробных крывяносных сасудаў у галаўным мозгу.
• Крыптагенная ТІА: Крыптаген азначае «схаваная прычына». Гэта азначае, што некаторыя ТІА не маюць відавочнай прычыны.

Якія фактары рызыкі ўзнікнення гэтага стану?

Існуе мноства фактараў, якія могуць выклікаць або павялічыць верагоднасць ТІА. Мы называем іх фактарамі рызыкі.

• Высокі крывяны ціск (гіпертанія): гэта асноўны і найбольш моцны фактар ​​рызыкі развіцця ціаартальнай ісфарытацыі. Вось чаму мы заўсёды раім кантраляваць крывяны ціск.
• Дыябет 2 тыпу: людзі з дыябетам таксама падвяргаюцца падвышанай рызыцы развіцця ТІА.
• Ужыванне тытуню (асабліва курэнне або вейпінг): курэнне цыгарэт і вейпінг аказваюць на гэта вялікі ўплыў.
• Мігацельная арытмія (МП): гэта парушэнне сардэчнага рытму (арытмія). Пры гэтым кроў можа цыркуляваць няправільна ў адной з камер сэрца і знаходзіцца ў застойным стане. Гэта спрыяе ўтварэнню тромбаў. Гэтыя тромбы могуць дабрацца да мозгу і захрасаць у іх.
• Перанесены інсульт або ТІА: калі ў вас быў інсульт або ТІА, у вас большая верагоднасць паўторнай ТІА.

Іншыя фактары рызыкі:

• Хваробы сэрца і перанесены інфаркт міякарда (асабліва нядаўні): людзі з захворваннямі сэрца і тыя, хто перанёс інфаркт міякарда, падвяргаюцца большай рызыцы.
• Высокі ўзровень халестэрыну (гіперліпідэмія): з-за павышэння ўзроўню дрэннага халестэрыну (халестэрыну ЛПНП) у крыві, ён можа адкладацца ўнутры крывяносных сасудаў і звужаць іх. Гэта называецца «атэрасклероз».
• Залішняя вага або атлусценне: людзі з атлусценнем таксама падвяргаюцца большай рызыцы.
• Ужыванне наркотыкаў (у тым ліку рэкрэацыйных наркотыкаў) і празмернае ўжыванне алкаголю без медыцынскай кансультацыі.
• Узрост: З узростам крывяносныя сасуды па розных прычынах становяцца менш гнуткімі. Гэта можа прывесці да атэрасклерозу, звужэння крывяносных сасудаў і транзійнай ісфарытацыі (ТІА).

Якія магчымыя ўскладненні ТІА?

Асноўная прычына, па якой ТІА патрабуе неадкладнай медыцынскай дапамогі, заключаецца ў тым, што яна з'яўляецца папераджальным сігналам аб набліжэнні інсульту . Прыкладна ў 20% людзей з ТІА інсульт адбываецца на працягу 90 дзён. Прычым палова з гэтых інсультаў адбываецца на працягу першых двух дзён пасля ТІА. Вось чаму так важна неадкладна звярнуцца па дапамогу.

Як дыягнастуецца ТІА? (Дыягностыка)

Лекар дыягнастуе ТІА, камбінуючы некалькі метадаў.

• Гісторыя хваробы: Мы зададым вам пытанні пра стан вашага здароўя, мінулыя захворванні і бягучыя сімптомы.
• Фізічны і неўралагічнае абследаванне: гэта можа дапамагчы лекару даведацца больш пра вашы сімптомы, асабліва калі ў вас усё яшчэ ёсць сімптомы на момант абследавання.
• Сканіраванне візуалізацыі:
• КТ-сканаванне можна зрабіць за некалькі хвілін. Яно дазваляе хутка вызначыць, ці ёсць кровазліццё ў мозгу. Калі яно ёсць, лячэнне можна пачаць неадкладна.
• МРТ-сканаванне можа дакладна сказаць, ці быў у вас інсульт, ці ТІА. Гэта тлумачыцца тым, што нават калі вашы сімптомы цалкам зніклі, калі ёсць пашкоджанне мозгу, яно будзе бачна на МРТ. Калі так, то гэта інсульт. ТІА звычайна не паказвае такіх значных пашкоджанняў.

У залежнасці ад вашых сімптомаў і любых іншых праблем са здароўем, якія падазрае ваш лекар, могуць быць прызначаныя іншыя аналізы. Ваш лекар растлумачыць, што гэта за аналізы і чаму яны праводзяцца.

Як лячыцца ТІА?

ТІА, па вызначэнні, з'яўляецца часовым. Але гэта таксама азначае, што можа адбыцца інсульт — які не з'яўляецца часовым, але сур'ёзным. Гэта азначае , што лячэнне стану, які выклікаў ТІА, можа прадухіліць інсульт.

Звычайна лекары рэкамендуюць ранняе і агрэсіўнае лячэнне гэтых захворванняў. Гэта звязана з тым, што інсульт — значна больш сур'ёзнае і небяспечнае для жыцця захворванне. Інсульты таксама цяжка лячыць. Нават пры лячэнні інсульты могуць прывесці да незваротных пашкоджанняў або нават смерці.

Асноўныя метады лячэння для прафілактыкі інсульту пасля ТІА:

• Лекавыя прэпараты
• Працэдуры з выкарыстаннем катетера
• Хірургія

Лекавыя прэпараты для прафілактыкі інсульту пасля ТІА

Існуе мноства лекаў, якія могуць дапамагчы ў лячэнні захворванняў, якія выклікаюць або спрыяюць узнікненню ТІА, і прадухіліць будучыя ТІА або інсульты.

• Аспірын: гэта найбольш часта прызначаемы лекарамі прэпарат. Ён дапамагае прадухіліць інсульты, зніжаючы рызыку адукацыі тромбаў. Для гэтай мэты таксама выкарыстоўваюцца клапідагрэль (Plavix®), тыкагрэлор (Brilinta®) і агрэнокс (камбінацыя аспірыну і дыпірыдамолу).
• Лекі ад ціску: яны зніжаюць ціск у крывяносных сасудах. Прыкладамі з'яўляюцца «(блокаторы кальцыевых каналаў)», «(інгібітары АПФ)», «(блокаторы рэцэптараў ангіятэнзіну II – БРА)», «(діўрэтыкі)» (лекавыя прэпараты, якія прымушаюць вас вылучаць больш мачы).
• Тыпы статынаў:Гэта прэпараты, якія зніжаюць узровень халестэрыну. Яны ў асноўным зніжаюць узровень дрэннага халестэрыну (халестэрыну ЛПНП) у крыві. Менавіта гэты халестэрын ЛПНП адкладаецца ў крывяносных сасудах, звужаючы іх і выклікаючы атэрасклероз. Атарвастацін (Lipitor®) і разувастацін (Crestor®) — добра вядомыя прэпараты гэтага класа.
• Разрэджвальнікі крыві / антыкаагулянты: гэтыя лекі ўскладняюць згусальнасць крыві. Гэта зніжае рызыку ўтварэння тромба і яго захрасанасці ў крывяноснай пасудзіне мозгу. Прыкладамі з'яўляюцца «(Варфарын – Кумадзін®)», «(Апіксабан – Эліквіс®)», «(Рывароксабан – Ксарэлта®)» або «(Дабігатран – Прадакса®)». Гэтыя лекі могуць быць прызначаныя, калі ў вас «(Фібрыляцыя перадсэрдзяў)» (парушэнне сардэчнага рытму) або калі ў вас ёсць тромбы ў сэрцы.

Працэдуры з выкарыстаннем катетера

Эндаваскулярныя працэдуры — гэта любое лячэнне, пры якім выкарыстоўваюцца тонкія інструменты, падобныя на трубкі, якія ўводзяцца ў крывяносную пасудзіну праз вельмі невялікі разрэз на скуры. Эндаваскулярнае азначае «ўнутры крывяноснай пасудзіны». Гэтыя працэдуры лечаць праблемы ўнутры самой крывяноснай пасудзіны без неабходнасці сур'ёзнага хірургічнага ўмяшання.

Звычайна іх робяць на «сонных артэрыях». Гэта значыць, на асноўных крывяносных сасудах, якія пераносяць кроў ад сэрца да мозгу. Звужэнне гэтых «сонных артэрый» (стэноз) можа выклікаць ціаартроз або інсульт.

Вось некаторыя эндаваскулярныя працэдуры, якія могуць дапамагчы прадухіліць інсульт пасля перанесенай ісмарскай атакі:

• Эндаваскулярная трамбэктамія: гэта працэдура, пры якой выдаляецца тромб. Пры гэтым адкрываецца крывяносная пасудзіна і аднаўляецца прыток крыві да мозгу.
• Стэнціраванне: гэта прадугледжвае размяшчэнне стэнта, прылады, падобнай на сетку, унутр крывяноснай пасудзіны. Стэнт дапамагае падтрымліваць звужаную частку крывяноснай пасудзіны адкрытай, што дазваляе крыві лягчэй цыркуляваць.
• Ангіяпластыка: пры гэтым усталёўваецца катетер (трубка) з прымацаваным да яго балонам. Гэты балон можна надзімаць, каб пашырыць звужаную крывяносную пасудзіну.

Эндартэрэктамія

У выпадках, калі працэдуры з выкарыстаннем катетера немагчымыя, можна правесці хірургічнае ўмяшанне для пашырэння крывяносных сасудаў. Гэта можа дапамагчы прадухіліць чарговую міякардычную атаку або інсульт. Прыкладам з'яўляецца аперацыя пад назвай каротыдная эндартэрэктамія. Яна прадугледжвае адкрыццё буйной крывяноснай сасуда ў шыі (соннай артэрыі), выдаленне бляшкі і павелічэнне крывацёку.

Лячэнне іншых захворванняў, якія могуць спрыяць узнікненню ТІА

У залежнасці ад вашых захворванняў могуць быць разгледжаны і іншыя метады лячэння. Напрыклад, ваша каманда спецыялістаў па сардэчна-сасудзістых захворваннях або цэрэбраваскулярных захворваннях (крываносныя сасуды галаўнога мозгу) можа вызначыць, што ваша ТІА або інсульт былі выкліканы станам, які называецца адкрытым авальным акном (ААК). ААК — гэта адтуліна ў сценцы сэрца, якая аддзяляе дзве ніжнія камеры. Гэта можа дазволіць тромбам трапляць у мозг. Ваш лекар можа парэкамендаваць закрыць адтуліну, каб знізіць рызыку інсульту.

Ці можна прадухіліць ТІА?

Часам гэта магчыма, але не заўсёды. Большасць ТІА выкліканыя прычынамі, якіх можна было пазбегнуць. Але часам ТІА могуць узнікаць і па непрадбачаных, нечаканых прычынах.

Ёсць шмат рэчаў, якія вы можаце зрабіць, каб знізіць рызыку ішэмічнага інсульту, выкліканага тромбам. Хоць гэта можа не цалкам прадухіліць інсульт, гэта можа знізіць рызыку. Што вы можаце зрабіць:

• Звяртайцеся да свайго ўрача першаснай медыцынскай дапамогі хаця б раз на год для поўнага абследавання. Гэта можа дапамагчы выявіць праблемы, якія могуць праяўляцца без сімптомаў, такія як высокі крывяны ціск і дыябет.
• Падтрымлівайце здаровую вагу, якая вам падыходзіць.
• Будзьце ўважлівыя да таго, што вы ясьце і п'яце (ваш сямейны лекар параіць вам гэта).
• Калі вы ўжываеце тытунёвыя вырабы, спыніце іх ужываць (ці нават не пачынайце іх ужываць наогул).
• Калі вы ўжываеце алкаголь, абмяжуйце яго ўжыванне. Не ўжывайце іншыя наркотыкі без кансультацыі з лекарам.
• Прымайце лекі, прызначаныя лекарам, дакладна па прызначэнні.
• Трымайце пад кантролем свае хранічныя захворванні (напрыклад, высокі крывяны ціск, дыябет, высокі ўзровень халестэрыну).

Чаго чакаць, калі ў вас TIA?

Ціаартальная атака падобная на часовы інсульт. Калі вы адчуваеце гэтыя сімптомы падчас выканання якіх-небудзь дзеянняў, вам можа быць цяжка расслабіцца, і сімптомы могуць паменшыць або знікнуць. Аднак сімптомы могуць хутка вярнуцца, калі вы вернецеся да сваіх папярэдніх дзеянняў.

Паколькі сімптомы ціаартальнай ісцэніі (ЦІА) і інсульту падобныя, заўсёды варта неадкладна выклікаць хуткую дапамогу. Няма магчымасці вызначыць, інсульт гэта ці ЦІА, на момант з'яўлення сімптомаў.

Як доўга можа доўжыцца TIA?

Працягласць ТІА можа быць рознай. Па вызначэнні, ТІА доўжыцца менш за 24 гадзіны. Аднак ТІА рэдка доўжыцца так доўга. Большасць ТІА доўжацца ўсяго некалькі хвілін.

Якія перспектывы ў выпадку TIA?

Прагноз пры ТІА ў значнай ступені залежыць ад прычыны і таго, што вы робіце. Без лячэння рызыка інсульту на працягу наступных 90 дзён, асабліва на працягу першых двух дзён пасля ТІА, вельмі высокая.

Найлепшыя перспектывы будуць, калі вы неадкладна звярніцеся па неадкладную медыцынскую дапамогу . Лекары змогуць пацвердзіць, ці была ў вас ці інсульт, і высветліць, што выклікала ці спрыяла вашай ція. Такім чынам, яны змогуць вырашыць, як лячыць асноўную праблему і што вы можаце зрабіць, каб прадухіліць далейшыя праблемы.

Як мне клапаціцца пра сябе пасля ТІА?

Пасля лячэння вельмі важна выконваць рэкамендацыі лекара. Чым дакладней вы будзеце прытрымлівацца гэтых рэкамендацый, тым больш шанцаў пазбегнуць паўторнай ціаартальнай ісцэніі або інсульту. Паколькі ціаартальныя ісцэніі могуць узнікаць па розных прычынах, ваш падыход да догляду за сабой таксама можа змяніцца.

Увогуле, тое ж самае, што вы можаце зрабіць, каб прадухіліць ціаартальныя іспадкі або знізіць рызыку іх узнікнення, гэта тое ж самае, што вы павінны рабіць пасля ціаартальнай іспадкі. Ваш лекар дасць вам канкрэтныя інструкцыі аб тым, што вы можаце і павінны рабіць.

Калі мне варта звярнуцца да лекара? / Калі мне варта звярнуцца ў траўмпункт?

Пасля атрымання экстранай дапамогі па прычыне ТІА вам варта звярнуцца да лекара для наступнага назірання. Ваш лекар прызначыць наступныя візіты па меры неабходнасці. Ён таксама дапаможа вам кантраляваць вашы сімптомы і бачыць, наколькі эфектыўна ваша лячэнне.

Калі ў вас раней была ціаартальная ісфарытацыя (ЦІА), і гэтыя сімптомы паўтараюцца, вам варта неадкладна патэлефанаваць па нумары 1990 і звярнуцца ў бліжэйшае аддзяленне неадкладнай дапамогі.

У чалавека, які нядаўна перанёс ціатральную ісфарытацыю (ЦІА), могуць быць і іншыя захворванні. Вам варта звярнуцца па неадкладную медыцынскую дапамогу, калі ў вас узнікнуць якія-небудзь з наступных сімптомаў:

• Тромбы ў венах ног (трамбоз глыбокіх вен — ТГВ) (ацёк, пачырваненне, боль у нагах)
• Лёгачная эмболія (ТЭЛА) (раптоўны боль у грудзях, цяжкасць дыхання)
• Інфаркт (моцны боль у грудзях, сцісканне, боль, якая аддае ў левую руку)

Якія пытанні я павінен задаць лекару?

• Ці была ў мяне ці інсульт?
• Якія асноўныя прычыны/фактары выклікалі або спрыялі маёй ціяіталогічнай ісфарыі (ЦІА)?
• Якія змены я магу ці хачу зрабіць, каб прадухіліць чарговую ціаартальную ісмарку або інсульт?
• Якія метады лячэння даступныя для прафілактыкі чарговай ТІА або інсульту?
• Пра якія пабочныя эфекты лекаў або лячэння мне варта ведаць?
• З якімі яшчэ сімптомамі мне варта звярнуцца ў траўмпункт?

Наколькі распаўсюджаная ТІА?

Насамрэч, ТІА вельмі распаўсюджаная з'ява. Эксперты кажуць, што штогод рэгіструецца каля 500 000 такіх выпадкаў. Аднак ёсць доказы таго, што гэтая лічба значна вышэйшая. Для гэтага ёсць некалькі прычын:

• Ціастафілактычная апатыя часовая: людзі могуць не ўсведамляць, што з імі адбываецца. Калі сімптомы хутка знікаюць, яны могуць не звярнуцца ў бальніцу або па медыцынскую дапамогу.
• Ціа не пакідаюць доказаў:Пасля заканчэння ТІА немагчыма выявіць пры візуалізацыйных даследаваннях. Калі ёсць пашкоджанне мозгу, гэта інсульт, а не ТІА.
• Інсульты часта ўзнікаюць пасля пераходных іспытаў: інсульт можа адбыцца неўзабаве пасля пераходных іспытаў, але пацыенты могуць не разумець, што такое пераходны іспыт.
• Існуе шмат іншых станаў, падобных да ТІА (імпрэсія ТІА): Існуе шмат станаў, якія выклікаюць сімптомы, падобныя да інсульту, але на самой справе не з'яўляюцца інсультамі. Калі чалавек трапляе ў бальніцу, можа быць немагчыма вызначыць, што выклікала яго сімптомы.

Нарэшце, вось што я хачу вам сказаць (пасланне на вынас)

«(Транзіторная ішэмічная атака — ТІА)» можа ўзнікнуць раптоўна і знікнуць праз некалькі хвілін. Але яна можа выклікаць шмат блытаніны і страху. Нават калі ў вас ёсць сімптомы інсульту, і яны знікаюць праз некалькі хвілін, ніколі не ігнаруйце іх! Гэта азначае, што вам патрэбна неадкладная медыцынская дапамога.

Калі ў вас мінулая міякардыя (ЦІА), рызыка інсульту на працягу наступных 90 дзён значна вышэйшая. Акрамя таго, палова ўсіх інсультаў пасля ЦІА адбываецца на працягу першых двух дзён. Калі вы адразу ж звярнецеся па дапамогу, вы можаце прадухіліць больш сур'ёзны інсульт. Гэта можа выратаваць вам жыццё, прадухіліць незваротныя пашкоджанні і страту здольнасці. Таму будзьце вельмі ўважлівыя. Спадзяюся, гэтая інфармацыя будзе карыснай для вас і вашых блізкіх.