Имате ли здравна застраховка? Или търсите начин да си направите такава? Наличието на подобна застраховка е чудесно предимство в случай на спешност или сериозна операция. Има обаче един аспект от начина, по който работят тези застрахователни компании, за който не говорим много, но който всички трябва да знаем. Знаете ли, че понякога полиците на вашата собствена застрахователна компания могат да ви попречат да получите необходимото лечение?
Какво можем да научим от случилото се в Америка?
За да разберем тази история, нека вземем пример от истински инцидент, случил се в Америка в далечното минало. Съществува много голяма здравноосигурителна компания, наречена Aetna. През 1998 г. правителството на щата Тексас завежда дело срещу тази компания. Обвинението е, че тази застрахователна компания оказва финансов натиск върху лекарите и ги подтиква да намалят лечението, необходимо на пациентите .
Помислете колко сериозно е това обвинение. Не е ли много опасно лекарят, на когото имате доверие, да бъде повлиян отнякъде другаде да мисли за намаляване на разходите, вместо да ви осигури най-доброто лечение?
В крайна сметка компанията доброволно се съгласи да уреди случая, без да признае никакви нарушения, променяйки много от политиките си. Но проблемът не приключи дотук. Няколко други щата, включително Ню Йорк и Кънектикът, продължиха да разследват действията на компанията. Този инцидент илюстрира потенциалния конфликт между печалбите на здравноосигурителните компании и здравето на пациентите.
Каква е причината за този конфликт? Нека поговорим за „Управлявани грижи“
Основната причина за този проблем е подходът „Управлявани грижи“, който застрахователните компании използват. Казано по-просто, застрахователната компания „управлява“ вашето здравеопазване. Това означава, че тя решава при кои лекари и болници можете да отидете, какви изследвания можете да си направите и дори леченията, които получавате. Един от най-популярните видове е „Организация за поддържане на здравето (HMO)“.
Тази система може да изглежда добре отвън. Казват неща като това, че ще контролира разходите и ще намали ненужните изследвания. Но проблемът започва с начина, по който се заплащат лекарите.
Най-важното е лекарят да има свободата да реши най-доброто лечение за вас, въз основа на своето медицинско мнение, без никакво финансово влияние.
Опасният метод, наречен „капитация“
Обикновено си мислим, че лекарят получава заплащане, след като лекува пациент и представи съответната фактура, нали? Но това не е така при системи като „(HMO)“. В повечето случаи те използват система, наречена капитация .
Казано по-просто, в този случай застрахователната компания плаща малка сума на месец предварително за всеки пациент, регистриран при лекар (на глава от населението).Лекарят получава тази сума, независимо дали пациентът идва на преглед през този месец или не, независимо дали е болен или не.
А сега вижте къде е проблемът:
- Представете си, че един лекар има 100 пациенти. Здравноосигурителната компания плаща на лекаря по 1000 рупии на пациент, или 100 000 рупии на месец.
- Сега, когато един от тези 100 пациенти се разболее, лекарят трябва да покрие всички разходи за изследванията и лекарствата, от които човекът се нуждае, от стоте хиляди, които е получил по-рано.
- Какво се случва, ако пациентът трябва да се подложи на скъпо изследване, като например ЯМР? Лекарят губи.
- Тогава има голямо изкушение и натиск върху лекаря да намали разходите максимално, да не прави изследвания и да дава евтини лекарства, нали?
Това поставиха под въпрос дори главните прокурори на САЩ. Те казаха, че поради тази система рискът за здравето на пациента се поставя върху плещите на лекаря.
| метод на плащане | Въздействието върху лекаря | Възможен риск за пациента |
|---|---|---|
| Традиционен метод (такса за услуга) (Плащане за предоставени услуги) | Има стимул да се осигури каквото и лечение да е необходимо на пациента. Няма пряко финансово въздействие. | Малка е вероятността от ненужни изследвания и лечения. |
| Метод на капитация (Предплащане на фиксирана сума на пациент) | Съществува силен натиск и стимул за избягване на скъпи тестове и лечения. Печалбите зависят от предоставянето на по-малко услуги. | Съществува висок риск от неполучаване дори на основно лечение, забавяне на диагнозата и влошаване на здравословното състояние. |
Какво трябва да направим?
Здравноосигурителната система в Шри Ланка може да не е толкова сложна, колкото в САЩ, но е много важно да се има предвид това, когато се избира застраховка и се получават услуги от нея.
1. Прочетете внимателно застрахователната си полица: Преди да закупите застраховка, уверете се, че разбирате условията. Уверете се, че разбирате какво е покрито, какво не е покрито и как да получите одобрение за определени лечения.
2. Не се страхувайте да задавате въпроси: Ако Вашият лекар препоръча лечение или изследване, а здравноосигурителната компания го откаже, попитайте за точната причина. Говорете с Вашия лекар и за това.
3. Отстоявайте правата си: Ако вашият лекар каже, че определено лечение е медицински необходимо за вас, но вашата застрахователна компания казва, че не може да бъде покрито, разберете дали има начини да го обжалвате.
В крайна сметка, връзката между лекар и пациент е свещена. Тя трябва да се основава на пълно доверие. За едно здраво общество е от съществено значение всички ние да сме наясно с потенциала това доверие да бъде подкопано от външни финансови влияния.
Послание за вкъщи
- Здравноосигурителните компании са бизнеси с цел печалба, така че понякога може да има конфликт между печалбите им и здравето на пациента.
- Преди да закупите здравна застраховка, прочетете внимателно и разберете нейните условия, покритие и ограничения.
- Не забравяйте, че методи на плащане като „капитация“ могат да окажат натиск върху лекарите да не ви предоставят необходимото лечение.
- Ако вашата застрахователна компания откаже лечение, препоръчано от вашия лекар, попитайте защо. Говорете открито с вашия лекар и обсъдете най-доброто решение.
- Окончателното решение трябва да се основава на медицинското мнение на Вашия лекар, а не на финансовата полица на застрахователната компания. Застъпвайте се за здравето си.
💬 අදහස් (0)
තවමත් කිසිදු අදහසක් පළ කර නොමැත. ඔබේ අදහස පළමු වරට මෙහි එක් කරන්න.
ඔබේ අදහස එක් කරන්න