আপনার শিশুর কপাল কি ত্রিভুজের মতো দেখতে? চলুন মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস সম্পর্কে জেনে নেওয়া যাক।

আপনি কি আপনার ছোট্ট সোনামণির মাথার আকৃতিতে, বিশেষ করে কপালে, কোনো ভিন্নতা লক্ষ্য করেছেন? হয়তো এটি একটি ত্রিভুজাকৃতির মতো? এমন কিছু দেখলে একজন মা বা বাবার কিছুটা চিন্তিত হওয়া স্বাভাবিক। এই সময়ে আপনার মনে যে প্রশ্নগুলো জাগে, তার উত্তর দিতে আজ আমরা মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস নামক একটি অবস্থা নিয়ে আলোচনা করব। কখনও কখনও একে ট্রাইগোনোসেফালিও বলা হয়।

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস কী?

সহজ কথায়, মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস হলো একটি জন্মগত ত্রুটি । এটি তখন ঘটে যখন শিশুর মাথার বা খুলির দুটি ফ্রন্টাল হাড় গর্ভে থাকাকালীন বা জন্মের সময় সময়ের আগেই একসাথে জুড়ে যায় (প্রিম্যাচিউর ফিউশন) । ভেবে দেখুন, আমাদের খুলি একটিমাত্র হাড় দিয়ে তৈরি নয়, বরং এটি কয়েকটি হাড়ের টুকরো দিয়ে গঠিত। হাড়ের এই টুকরোগুলো ‘সুচার’ নামক এক ধরনের বন্ধনী দিয়ে একে অপরের সাথে যুক্ত থাকে। এই সুচারগুলো হলো সেই জায়গার মতো যেখানে হাড় বৃদ্ধি পায়। শিশুর মস্তিষ্ক বড় হওয়ার সাথে সাথে, এই সুচারগুলো মস্তিষ্ককে ধারণ করার জন্য খুলিকেও বড় হতে সাহায্য করে।

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসের ক্ষেত্রে, দুটি ফ্রন্টাল অস্থির মধ্যবর্তী সংযোগস্থল, যাকে 'মেটোপিক সিউচার' বলা হয়, শিশুর মস্তিষ্ক সম্পূর্ণরূপে বিকশিত হওয়ার আগেই বন্ধ হয়ে যায়। এর ফলে শিশুর কপাল ত্রিভুজাকৃতি ধারণ করে। একে ট্রাইগোনোসেফালিও বলা হয়।

এই অবস্থাটি কতটা সাধারণ?

সাম্প্রতিক গবেষণা থেকে জানা যায় যে, মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস সম্ভবত ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসের দ্বিতীয় সর্বাধিক প্রচলিত প্রকার। তবে, এর প্রকোপ দেশভেদে ভিন্ন হয়। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের মতো দেশগুলিতে, অনুমান করা হয় যে প্রতি ৭০০ থেকে ১৫,০০০ নবজাতকের মধ্যে একজন এই রোগে আক্রান্ত হয়।

এর লক্ষণগুলো কী কী?

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসে আক্রান্ত একটি শিশুর মধ্যে নিম্নলিখিত লক্ষণগুলো দেখা যেতে পারে:

• শিশুর মাথা ও মুখের হাড়ের অস্বাভাবিক বৃদ্ধি ।
• মস্তিষ্কটি শিশুর খুলির ভিতরে ঢুকে যায়, যার ফলে ইন্ট্রাক্রেনিয়াল চাপ বেড়ে যায় ।
• দৃষ্টি সমস্যা ।

শিশুর চেহারায় কী পরিবর্তন আসে?

এই অবস্থাটি শিশুর মুখের গড়নের বিকাশে প্রভাব ফেলে। এটি দেখতে এইরকম হতে পারে:

• এর একটি সরু, সূচালো, ত্রিভুজাকৃতির কপাল রয়েছে।
• চোখ দুটো কাছাকাছি বলে মনে হচ্ছে ।
• দেখে মনে হচ্ছে আমার ভুরু দুটো উঁচু হয়ে আছে ।
• মাথার পেছন দিকটা চওড়া দেখাচ্ছে ।

ভাবুন তো, দেখে মনে হচ্ছে যেন শিশুটির কপাল মাঝখান থেকে বেরিয়ে এসেছে।

এমনটা কেন হচ্ছে? এর কারণগুলো কী?

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসের প্রধান কারণ হলো মস্তিষ্কের সম্পূর্ণ বিকাশের আগেই ফ্রন্টাল অস্থিগুলোর সংযুক্তি ।এর মানে হলো, এটি খুব তাড়াতাড়ি জোড়া লেগে যায়। কিন্তু এই হাড়গুলো কেন এত দ্রুত জোড়া লাগে, তার কোনো নির্দিষ্ট কারণ ডাক্তাররা এখনও খুঁজে পাননি। তবে, গবেষণা থেকে জানা যায় যে বেশ কয়েকটি কারণ এক্ষেত্রে ভূমিকা রাখতে পারে:

• জিনগত পরিবর্তন (উদাহরণস্বরূপ, FREM1 এবং SMAD6 জিনের জিনগত মিউটেশন)।
• গর্ভাবস্থায় মায়ের সেবন করা কিছু নির্দিষ্ট ওষুধের পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া হিসেবে (যেমন, ভ্যালপ্রোইক অ্যাসিড এবং ক্লোমিফেন সাইট্রেটের মতো ওষুধ)।
• মায়ের থাইরয়েড রোগ আছে।
• জরায়ুতে ভ্রূণের অবস্থান ।
• অন্য কোনো জিনগত অবস্থার উপসর্গ হিসেবে, যেমন উইলিয়ামস সিনড্রোম।

কারা এর জন্য সবচেয়ে বেশি ঝুঁকিতে আছেন?

আপনার যদি মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসযুক্ত সন্তান হওয়ার ঝুঁকি থাকে, তবে তা বেড়ে যেতে পারে:

• আপনি যদি যমজ সন্তানের প্রত্যাশা করেন।
• যদি আপনার থাইরয়েড রোগ বা ডায়াবেটিস মেলিটাসের মতো কোনো অন্তর্নিহিত স্বাস্থ্য সমস্যা থাকে।
• যদি আপনি মৃগীরোগের মতো কোনো রোগের জন্য নির্দিষ্ট কিছু ওষুধ গ্রহণ করেন।
• যদি আপনি তামাকজাত দ্রব্য ব্যবহার করেন।

জন্মগত ত্রুটিযুক্ত শিশু হওয়ার ঝুঁকি সম্পর্কে আরও জানতে, গর্ভধারণ-পূর্ববর্তী পরামর্শের জন্য আপনার ডাক্তারের সাথে দেখা করুন। আপনি এমন পরামর্শ পেতে পারেন যা জন্মগত ত্রুটিযুক্ত শিশু হওয়ার ঝুঁকি কমাতে পারে ।

এর ফলে কী কী জটিলতা দেখা দিতে পারে?

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসের জটিলতাগুলো শিশুর বয়স বেড়ে স্কুলে যাওয়া শুরু না করা পর্যন্ত স্পষ্ট নাও হতে পারে। সবচেয়ে সাধারণ জটিলতাগুলো হলো:

• বিকাশগত বিলম্ব (কথা ও ভাষার দক্ষতা অথবা শারীরিক দক্ষতার ক্ষেত্রে)।
• জ্ঞানীয় বিকাশের সমস্যা ।
• আচরণগত পরিবর্তন (যেমন খিটখিটে মেজাজ)।
• মস্তিষ্কের অভ্যন্তরীণ চাপ বৃদ্ধির লক্ষণ ( মাথাব্যথা এবং দৃষ্টিশক্তির সমস্যা সহ )।
• শরীরের অন্যান্য অংশের তুলনায় মাথা ধীরে ধীরে বাড়ে ।

ডাক্তাররা কীভাবে এটি নির্ণয় করেন?

কখনও কখনও, গর্ভাবস্থার দ্বিতীয় এবং তৃতীয় ত্রৈমাসিকে প্রসবপূর্ব আল্ট্রাসাউন্ড স্ক্যানের সময় একজন ডাক্তার এটি সন্দেহ করতে পারেন। তবে, বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই, শিশুর জন্মের পরে নবজাতকের শারীরিক পরীক্ষার সময় এই অবস্থাটি নির্ণয় করা হয় ।

ডাক্তার শিশুর মাথার শীর্ষবিন্দু থেকে মুখের পাশ পর্যন্ত সাবধানে পরীক্ষা করবেন। যদি উপর থেকে দেখলে শিশুর মাথা গোলাকার না হয়ে ত্রিভুজাকার বা শঙ্কু আকৃতির হয়, তবে এটিকে ট্রাইগোনোসেফালি নামক একটি অবস্থা হিসেবে নির্ণয় করা যেতে পারে।

শিশুর মাথার খুলির হাড়ের আকৃতি সম্পর্কে আরও জানতে এক্স-রে বা সিটি স্ক্যানের (কম্পিউটেড টমোগ্রাফি) মতো পরীক্ষাও করা হয়। এই পরীক্ষাগুলো থেকে প্রাপ্ত তথ্য চিকিৎসা পরিকল্পনা করতে সাহায্য করে।

এই পরিস্থিতি কতটা গুরুতর হতে পারে?

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসের তীব্রতা ব্যক্তিভেদে ভিন্ন হতে পারে। মাথার খুলির হাড়গুলোর দ্রুত সংযুক্তির ফলে যে কোণ তৈরি হয়, তার আকারের উপর এই তীব্রতা নির্ভর করে। উদাহরণস্বরূপ:

• মৃদু ক্ষেত্রে কপালের আকৃতিতে কেবল সামান্য পরিবর্তন দেখা যায়।
• গুরুতর ক্ষেত্রে কপাল খুব সূচালো হয়ে ত্রিভুজাকার বা শঙ্কু আকৃতির হয়ে যায়।
• এই দুটির মধ্যে একটি মাঝারি সুযোগ রয়েছে।

এর চিকিৎসা কীভাবে করা হয়?

যদি মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস মৃদু হয় , অথবা কপালে উল্লেখযোগ্য বিকৃতি ছাড়া কেবল একটি স্ফীত মেটোপিক রিজ থাকে, তবে ডাক্তারি চিকিৎসার প্রয়োজন নাও হতে পারে ।

তবে, ট্রাইগোনোসেফালি মাঝারি বা গুরুতর হলে, শিশুর মাথার আকৃতি পরিবর্তন করতে এবং মস্তিষ্কের বৃদ্ধির জন্য প্রয়োজনীয় স্থান করে দিতে অস্ত্রোপচার করা যেতে পারে । প্রয়োজনে, অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে মস্তিষ্কের উপর চাপও কমানো যায়।

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসের চিকিৎসার জন্য প্রধানত দুই ধরনের অস্ত্রোপচার রয়েছে:

১. এন্ডোস্কোপিক-সহায়তায় অস্ত্রোপচার:

• এই অস্ত্রোপচারটি সাধারণত ৪ মাসের কম বয়সী এবং সর্বোচ্চ ৬ মাস বয়সী শিশুদের ওপর করা হয়।
• সার্জন শিশুটির কপালে, যেখানে চুলের রেখা শুরু হয়, সেখানে একটি ছোট চিরা দেন।
• এরপর, একটি এন্ডোস্কোপ (ক্যামেরাযুক্ত একটি পাতলা নল) ব্যবহার করে মেটোপিক সিউচারের উপরের হাড়ের একটি অংশ অপসারণ করা হয়। এই এন্ডোস্কোপটি সার্জনকে মাথার খুলির ভিতরে দেখতে এবং বড় কোনো ছেদ না করেই অস্ত্রোপচারটি সম্পন্ন করতে সাহায্য করে।

২. উন্মুক্ত অস্ত্রোপচার (উন্মুক্ত অস্ত্রোপচার - ক্রেনিয়াল ভল্ট রিমডেলিং):

• এই অস্ত্রোপচারটি সাধারণত ৬ থেকে ১২ মাস বয়সী শিশুদের ওপর করা হয়ে থাকে।
• বেশিরভাগ ক্ষেত্রে, একজন নিউরোসার্জন এবং একজন প্লাস্টিক সার্জন একসাথে এই কাজটি করে থাকেন।
• এন্ডোস্কোপিক সার্জারির তুলনায় সার্জন শিশুর মাথার ত্বকে একটি বড় ছেদ তৈরি করেন।
• এরপর, মাথার খুলির অস্বাভাবিক আকৃতির অংশগুলো অপসারণ করা হয়। তারপর, মাথার সঠিক আকৃতি দেওয়ার জন্য হাড়গুলো কেটে, নতুন আকার দিয়ে এবং পুনরায় সংযুক্ত করা হয়।এটি শিশুর মস্তিষ্কের বিকাশের জন্য আরও সুযোগ করে দেয়।

অস্ত্রোপচারের পর শিশুটিকে কি হেলমেট পরতে হবে?

এন্ডোস্কোপিক সার্জারির পর, আপনার শিশুকে প্রায় ১২ মাস বয়স পর্যন্ত একটি বিশেষ হেলমেট পরতে হবে। এই হেলমেটটি শিশুর মাথার খুলিকে গোলাকার আকৃতিতে বিকশিত হতে সাহায্য করে। ওপেন সার্জারির পর সাধারণত হেলমেটের প্রয়োজন হয় না , কিন্তু আপনার সার্জন এ বিষয়ে আপনাকে পরামর্শ দেবেন।

চিকিৎসাগুলোর কোনো পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া আছে কি?

যেকোনো অস্ত্রোপচারের মতোই, এই দুটি অস্ত্রোপচারের ক্ষেত্রেও বেশ কিছু ঝুঁকি ও পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া দেখা দিতে পারে:

• রক্তক্ষরণ ।
• সংক্রমণ ।
• মস্তিষ্কের রক্তক্ষরণ (হেমাটোমা) ।

অস্ত্রোপচারের আগে আপনার সন্তানের সার্জন আপনাকে এই পার্শ্ব প্রতিক্রিয়াগুলো ব্যাখ্যা করবেন। এন্ডোস্কোপিক সার্জারির তুলনায় ওপেন সার্জারিতে ঝুঁকি বেশি থাকে । এছাড়াও, অস্ত্রোপচার এবং সেরে উঠতে বেশি সময় লাগে।

কখনও কখনও, অস্ত্রোপচারের পর রক্তপাত হলে শিশুটিকে রক্ত ​​দেওয়ার প্রয়োজন হতে পারে। এটি বেশিরভাগ ক্ষেত্রে ওপেন সার্জারির ক্ষেত্রে দেখা যায়।

ট্রাইগোনোসেফালি রোগটি সারানোর জন্য সাধারণত আরও অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয় না , তবে প্রয়োজনে তা হতেও পারে।

অস্ত্রোপচারের পর সেরে উঠতে কত সময় লাগে?

অস্ত্রোপচারের কয়েক সপ্তাহের মধ্যেই আপনার শিশু বেশ ভালো বোধ করতে পারে। তবে, সম্পূর্ণ সুস্থ হতে দুই থেকে তিন মাস সময় লাগতে পারে । হাড়ের জোড়া লাগা এবং পুনর্গঠনে এক বছর পর্যন্ত সময় লাগতে পারে। অস্ত্রোপচারের আগে আপনার শিশুর সার্জন আপনার সাথে সুস্থ হতে কত সময় লাগবে এবং কী কী হতে পারে, সে বিষয়ে কথা বলবেন।

আমার সন্তানের যদি মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস থাকে, তাহলে আমার কী আশা করা উচিত?

যদিও মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস একটি বিরল রোগ, তবে এটি প্রতিটি শিশুর উপর ভিন্ন ভিন্ন উপায়ে প্রভাব ফেলতে পারে। কিছু শিশুর মাথার আকৃতিতে খুব সামান্য পরিবর্তন হতে পারে এবং তাদের চিকিৎসার প্রয়োজন নাও হতে পারে । অন্যদের ক্ষেত্রে মাথার আকৃতি ঠিক করার জন্য অস্ত্রোপচার এবং বিকাশে বিলম্বের মতো জটিলতার চিকিৎসার প্রয়োজন হতে পারে।

শল্যচিকিৎসা সফল হয় এবং এর পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া সাধারণত খুবই কম থাকে। এন্ডোস্কোপিক সার্জারির পর শিশুকে সারারাত হাসপাতালে রেখে সতর্কভাবে পর্যবেক্ষণ করা হয়। তারা সাধারণত এক বা দুই দিনের মধ্যে বাড়ি ফিরে যেতে পারে। ওপেন সার্জারির ক্ষেত্রে শিশুকে ২৪ ঘণ্টা ইনটেনসিভ কেয়ার ইউনিটে রাখা হয় এবং ডাক্তাররা সার্বক্ষণিক তাকে পর্যবেক্ষণ করেন। এরপর তাদের আরোগ্য লাভের অবস্থা পর্যবেক্ষণের জন্য কয়েক দিন বা এক সপ্তাহের জন্য হাসপাতালের অন্য ওয়ার্ডে স্থানান্তর করা হয়।

হাসপাতালে থাকাকালীন শিশুর মাথা ও মুখ ফুলে যেতে পারে। এটা স্বাভাবিক। চোখ দুই থেকে তিন দিন ফুলে বন্ধ থাকতে পারে। এরপর ফোলাভাব ধীরে ধীরে কমে যাবে।

যেসব শিশুদের এন্ডোস্কোপিক সার্জারি হয়েছে, তাদের ১২ মাস বয়স পর্যন্ত হেলমেট পরতে হয়, যা নতুন বাবা-মায়েদের জন্য কিছুটা কঠিন হতে পারে। কারণ, পুরোপুরি সুস্থ না হওয়া পর্যন্ত তাদের সন্তানকে অন্যদের থেকে আলাদা দেখাবে। অনেক বাবা-মা তাদের সন্তানের ব্যক্তিত্বের সাথে মিলিয়ে হেলমেটটি সুন্দর স্টিকার দিয়ে সাজিয়ে দেন।

আপনার শিশুটি দেখতে অন্যদের থেকে আলাদা হওয়ায়, লোকজন এ বিষয়ে প্রশ্ন করতে পারে। এই বিবরণগুলো সবার সাথে ভাগ করে নেওয়া আপনার জন্য কঠিন হতে পারে। এই ধরনের সময়ে অনেক পরিবারই একজন মানসিক স্বাস্থ্য বিশেষজ্ঞের সাথে কথা বলে স্বস্তি পেয়েছেন।

এই পরিস্থিতি কি প্রতিরোধ করা সম্ভব?

বর্তমানে মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস প্রতিরোধের কোনো উপায় নেই । তবে, গর্ভাবস্থার আগে ও গর্ভাবস্থাকালীন সময়ে কীভাবে সুস্থ থাকা যায় এবং জন্মগত ত্রুটি প্রতিরোধের উপায়গুলো সম্পর্কে আপনার ডাক্তারের সাথে কথা বলে আপনি ঝুঁকি কমাতে পারেন।

আমার সন্তানকে কখন ডাক্তারের কাছে নিয়ে যাওয়া উচিত?

আপনার সন্তান সম্পূর্ণ সুস্থ হয়ে গেলে, তার বয়স বাড়া পর্যন্ত একদল বিশেষজ্ঞ (ক্র্যানিওফেসিয়াল টিম) তার উপর নজর রাখবেন।

আপনার শিশু যদি তার বয়সের জন্য উপযুক্ত বিকাশের পর্যায়গুলো অর্জন করতে দেরি করে , তাহলে অবিলম্বে একজন ডাক্তারের সাথে দেখা করুন। উদাহরণস্বরূপ, হাঁটা বা প্রথম কথা বলা। যদিও মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিসে আক্রান্ত বেশিরভাগ শিশু স্বাভাবিকভাবে বেড়ে ওঠে, কিছু শিশুর বিকাশে বিলম্ব হতে পারে। তাদের অন্যদের চেয়ে কিছুটা বেশি সময় লাগতে পারে। একজন ডাক্তার আপনার শিশুকে তার লক্ষ্যে পৌঁছাতে সাহায্য করতে পারেন।

অস্ত্রোপচারের পর, আপনার সার্জন আপনাকে সংক্রমণ-এর মতো বিষয়গুলির প্রতি খেয়াল রাখার ব্যাপারে তথ্য দেবেন। যদি আপনি কোনো অস্বাভাবিক কিছু লক্ষ্য করেন, তাহলে অবিলম্বে আপনার ডাক্তারের সাথে যোগাযোগ করুন।

আমার সন্তানের ডাক্তারকে কী কী প্রশ্ন করা উচিত?

• আমার সন্তানের কি অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন আছে?
• আপনি কোন ধরনের অস্ত্রোপচারের পরামর্শ দেন?
• এই চিকিৎসার কোনো পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া আছে কি?
• অস্ত্রোপচারের পর চেকআপের জন্য আমাকে কখন আবার আসতে হবে?
• আমার সন্তানের বিকাশের পর্যায়গুলো দেরিতে অর্জিত হলে আমার কী করণীয়?

আপনার নবজাতক শিশুর মাথার আকৃতি প্রত্যাশার চেয়ে ভিন্ন দেখলে আপনি অবাক হতে পারেন। কিন্তু চিন্তা করবেন না। আপনার শিশুর জন্মের সাথে সাথেই, আপনার চিকিৎসক দল মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস রোগটি নির্ণয় করবে এবং এর চিকিৎসা করবে, যাতে শিশুর বৃদ্ধি ও বিকাশকে প্রভাবিত করতে পারে এমন জটিলতা প্রতিরোধ করা যায়। অস্ত্রোপচার আপনার শিশুর মস্তিষ্ক এবং মাথার খুলি সঠিকভাবে বিকশিত হতে সাহায্য করবে।

সারাংশ (মূল বার্তা)

যদি আপনি লক্ষ্য করেন যে আপনার শিশুর কপাল ত্রিভুজাকৃতি ধারণ করছে, তবে এটি মেটোপিক সিউচার সময়ের আগেই বন্ধ হয়ে যাওয়ার একটি লক্ষণ হতে পারে। একে মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস বা ট্রাইগোনোসেফালি বলা হয়।

ভয় পেয়ো না!অবস্থাটি মৃদু হলে চিকিৎসার প্রয়োজন নাও হতে পারে। এটি আরও গুরুতর হলে, মাথার আকৃতি সংশোধন করতে এবং মস্তিষ্কের সঠিক বিকাশের জন্য অস্ত্রোপচার করা যেতে পারে। অস্ত্রোপচার সফল হয় এবং শিশুরা দ্রুত সেরে ওঠে। অস্ত্রোপচারের পর কিছুদিন একটি বিশেষ হেলমেট পরার প্রয়োজন হতে পারে।

সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ বিষয় হলো ডাক্তারের নির্দেশনাগুলো যত্নসহকারে মেনে চলা এবং আপনার সন্তানের বিকাশের খোঁজখবর রাখা । আপনার কোনো প্রশ্ন বা সন্দেহ থাকলে, ডাক্তারকে জিজ্ঞাসা করতে দ্বিধা করবেন না। আমরা সবাই চাই আপনার সন্তান সুস্থ ও সুখীভাবে বেড়ে উঠুক!

মেটোপিক ক্র্যানিওসিনোস্টোসিস, ট্রাইগোনোসেফালি, শৈশবের খুলি, কপালের আকৃতি, জন্মগত ত্রুটি, মস্তিষ্কের বিকাশ, অস্ত্রোপচার