Červené, oteklé a horké dlaně a chodidla při chemoterapii? Zjistěte vše o syndromu ruka-noha a jeho léčbě

Minulý týden ke mně do ordinace přišla paní Marie, které je šedesát dva let a zrovna podstupuje zajišťovací léčbu po operaci střev. Už mezi dveřmi mi smutně ukazovala dlaně a říkala, že si ráno div nezaplakala, když si chtěla zapnout knoflíky u halenky a postavit si na ranní čaj. Kůži na dlaních i na ploskách nohou měla výrazně zarudlou, napjatou, horkou na dotek a stěžovala si na zvláštní brnění, jako by chodila po drobných střepech. Bála se, že dostala nějakou vážnou infekci nebo že bude muset léčbu rakoviny úplně vzdát. Hned při prvním pohledu a prohmatání mi bylo jasné, že se u ní rozvinul takzvaný syndrom ruka-noha, velmi častá kožní reakce na některá onkologická léčiva. Pokud právě teď vy nebo někdo z vašich blízkých procházíte chemoterapií a všimli jste si červených dlaní na rukách nebo citlivých chodidel, pojďme si v klidu a lidsky vysvětlit, co přesně se ve vaší kůži děje a jak vám my lékaři dokážeme rychle ulevit.

Co je to „syndrom ruka-noha“ a proč vám červenají dlaně a chodidla?

Syndrom ruka-noha (Hand-Foot Syndrome – HFS), odborně nazývaný palmárno-plantární erytrodysestezie (Palmar-Plantar Erythrodysesthesia), je častý vedlejší účinek určitých léků proti rakovině, při kterém malé množství léčiva uniká z drobných krevních vlásečnic do kůže na dlaních a chodidlech, kde vyvolává červené dlaně, horkost, otok a bolestivost.

Pojďme si to představit úplně jednoduše. Napadlo vás někdy, proč se tato reakce objevuje zrovna na dlaních a na ploskách nohou, a ne třeba na zádech nebo na břiše? Když nad tím člověk přemýšlí, dává to obrovský smysl. Naše dlaně a chodidla jsou totiž celý den v jednom kole. Neustále na ně šlapeme, bereme do rukou předměty, mačkáme kliky u dveří a kůže je v těchto místech vystavená nepřetržitému tlaku, mechanickému tření a změnám teplot. Navíc je zde obrovská hustota drobných krevních kapilár a potních žláz.

Když do těla dostáváte chemoterapii (Chemotherapy), lék koluje krevním oběhem, aby ničil rychle se dělící nádorové buňky. Jenže kvůli velkému tlaku a tření v dlaních a chodidlech mohou mikroskopické krevní vlásečnice v těchto místech propustit nepatrné množství léku do okolní tkáně. A protože kožní buňky na rukou a nohou se také přirozeně a rychle obnovují, lék je podráždí. Výsledkem je lokální zánět – dlaně a chodidla zčervenají, začnou pálit, отеčou a jsou citlivé na každý dotek. Docela překvapivé, jak přesně to do sebe zapadá, že? Není to tedy žádná alergie ani nakažlivá vyrážka, kterou byste mohli přenést na vnoučata nebo partnera, ale čistě mechanicko-chemická reakce vaší namáhané pokožky.

Jaké typy chemoterapeutických léků způsobují syndrom ruka-noha?

Hned na úvod vás chceme uklidnit: zdaleka ne každá onkologická léčba tento problém vyvolává. Existují ale specifické skupiny léků, u kterých my lékaři víme, že mají k pokožce dlaní a chodidel zvláštní vztah. Historicky byl tento syndrom poprvé popsán u pacientů s leukémií, kterým byly podávány vysoké dávky léku zvaného cytarabin (Cytarabine). Dnes se s ním v našich ambulancích nejčastěji setkáváme u pacientů léčených pro nádory tlustého střeva, prsu nebo vaječníků.

Mezi nejčastější chemoterapeutické léky, které způsobují klasický syndrom ruka-noha, patří:

• Kapecitabin (Capecitabine): Velmi často předepisovaná cílená chemoterapie v tabletách, kterou pacienti užívají doma. Právě u ní vídáme červené dlaně a chodidla vůbec nejčastěji.
• 5-fluorouracil (5-Fluorouracil – 5-FU): Podávaný většinou v infuzích, často v dlouhodobých kapačkách (kontinuálních infuzích).
• Pegylovaný lipozomální doxorubicin (Pegylated Liposomal Doxorubicin – PLD): Speciálně upravená forma doxorubicinu, která déle koluje v krvi.
• Docetaxel ): Lék ze skupiny taxanů, hojně využívaný například u karcinomu prsu či prostaty.

Existují i další cytostatika (Cytotoxic Drugs), u kterých se tato reakce může objevit, i když v mnohem menší míře. Pokud se podíváte do své lékařské zprávy z onkologie, můžete tam narazit na názvy jako bleomycin, cisplatina, cyklofosfamid, daunorubicin, doxifluridin, etoposid, fludarabin, gemcitabin, hydroxymočovina, idarubicin, ixabepilon, methotrexát, mitotan, paklitaxel, tegafur, thiotepa nebo vinorelbin. Užíváte některý z těchto léků? Pak je skvělé, že tento článek čtete, protože připraveným pacientům se příznaky zvládají mnohem snáz. Zároveň ale pamatujte, že každý organismus je originál a to, že lék berete, vůbec neznamená, že se u vás syndrom ruka-noha musí nutně rozvinout.

Jaké jsou rizikové faktory pro rozvoj „syndromu ruka-noha“?

Často se nás v ordinaci ptáte: „Pane doktore, paní doktorko, proč zrovna já? Paní vedle mě na kapačce bere ten samý lék a ruce má úplně čisté!“ Co myslíte, čím to je? Hlavní roli zde hraje celková dávka léku, rychlost jeho podávání a to, jak dlouho lék ve vašem těle nepřetržitě působí.

Když dostáváte lék v menších dávkách, ale zato dlouhodobě každý den (například polykáte tablety kapecitabinu dvakrát denně po dobu dvou týdnů, nebo máte zavedenou pumpu s 5-fluorouracilem), vaše krevní vlásečnice v dlaních jsou léku vystavené neustále bez přestávky. Riziko, že lék prosákne do kůže, je pak mnohem vyšší než při jednorázové krátké kapačce. Dalšími důležitými faktory jsou:

• Váš každodenní životní styl a zátěž rukou: Pokud rádi pracujete na zahrádce, pletete, chodíte na dlouhé pěší túry nebo v domácnosti často myjete nádobí v horké vodě, kůže se více prokrvuje a lék do ní proniká mnohem snáz.
• Předchozí stav vaší kůže: Neošetřené ztvrdlé paty, otlaky z těsných bot, ekzémy nebo chronicky suchá a popraskaná pokožka před zahájením léčby fungují jako otevřená brána pro podráždění.
• Věk, pohlaví a funkce jater či ledvin: U starších pacientů nebo u lidí, jejichž játra a ledviny odbourávají léky o něco pomaleji (což kontrolujeme přes pravidelný odběr krve), zůstává léčivo v oběhu déle.

Jaké jsou příznaky „syndromu ruka-noha“ a proč pálí či bolí i levá nebo pravá ruka?

Příznaky se většinou neobjeví hned první den po podání léku. Typicky si jich pacienti začnou všímat zhruba dva až tři týdny po zahájení chemoterapie, někdy až po několika cyklech léčby. Ze začátku to bývá velmi nenápadné. Možná máte jen pocit, že máte zvláštně horké dlaně, nebo cítíte jemné mravenčení, brnění či necitlivost v bříškách prstů, jako když vám přeleží ruka. Nad tím běžně moc nepřemýšlíme, viďte?

Postupem dnů se ale obraz začne měnit a vy můžete pozorovat tyto typické projevy:

• Výrazné červené dlaně a chodidla: U nás v České republice, kde má většina lidí světlejší fototyp pleti s nižším obsahem kožního barviva melaninu, vypadají dlaně a plosky nohou přesně tak, jako byste si je ošklivě spálili na letním sluníčku. U lidí s přirozeně tmavší pletí a vyšším množstvím melaninu kůže spíše ztmavne do hnědé či šedočerné barvy.
• Oteklé a červené ruce, zejména konečky prstů: Otok bývá nejvýraznější na polštářcích prstů. Prstýnky najednou nejdou sundat a máte pocit, že vám kůže praskne.
• Pocit horkých dlaní a napjaté kůže: Ruce i chodidla doslova sálají teplem. Kůže je na pohmat tuhá, lesklá a mimořádně citlivá.
• Puchýře, praskliny a olupování kůže: V pokročilejší fázi se pokožka začne cárovitě loupat, v ohybech dlaní nebo na patách vznikají bolestivé praskliny (ragády) a nalité puchýře.
• Bolest při chůzi a běžném úchopu: Každé došlápnutí na podlahu nebo stisknutí kliky bolí. Někdy se stává, že pacienti cítí silnější bolest v té ruce, kterou více zatěžují, ale pozor – pokud by vás náhle začala bolet pouze levá ruka (zejména v kombinaci s tlakem na hrudi nebo dušností) a dlaně by nebyly zarudlé, vždy musíme my lékaři vyloučit i podráždění od krční páteře nebo srdeční příhodu, protože některé chemoterapie mohou ovlivnit i cévy srdce! Samotný syndrom ruka-noha totiž postihuje obě ruce a nohy symetricky.

Jak lékaři diagnostikují „syndrom ruka-noha“ a jak ho odliší od jiných příčin červených dlaní?

Když přijdete do onkologické ambulance nebo k nám do ordinace praktického lékaře a ukážete nám své dlaně a chodidla, diagnózu většinou poznáme už z vaší anamnézy (Medical History) a pečlivého klinického vyšetření pohledem. Víme, jaký lék užíváte, vidíme typické ohraničené zarudnutí a slyšíme, jak popisujete pálení a brnění. Žádné složité přístrojové vyšetření k tomu obvykle nepotřebujeme.

Jako pečliví lékaři ale musíme myslet v souvislostech. Lidé se nás totiž často ptají, proč červenají dlaně a chodidla i v jiných situacích, a my musíme odlišit dvě důležité věci:

1. Kožní reakce ruka-noha (Hand-Foot Skin Reaction – HFSR): Pokud neužíváte klasickou chemoterapii, ale moderní cílenou biologickou léčbu zvanou multikinázové inhibitory (Multikinase Inhibitors – například sorafenib, sunitinib nebo regorafenib), vzniká velmi podobný stav. Rozdíl je v tom, že u HFSR nejsou dlaně červené plošně, ale tvoří se na nich (hlavně v místech tlaku, na kloubech prstů a na patách) ostře ohraničené, ztluštělé, nažloutlé mozoly připomínající kuří oka, které jsou obklopené červeným lemem a nesmírně bolí. Vzácně, pokud si nejsme stoprocentně jistí, můžeme vystavit žádanku na kožní oddělení (dermatologii), kde lékař provede drobný stěr nebo odběr vzorku kůže (biopsii) pod mikroskop.
2. Jiné vnitřní příčiny červených dlaní (Palmární erytém): Pokud člověk vůbec žádnou onkologickou léčbu nepodstupuje a přesto má dlouhodobě červené a horké dlaně, pátráme po jiných příčinách. Může jít o palmární erytém (Palmar Erythema) spojený s onemocněním jater, o projev revmatoidní artritidy, zvýšené činnosti štítné žlázy, těhotenství nebo třeba o plísňovou infekci či kontaktní ekzém. Tehdy u nás v ordinaci provedeme kontrolní odběr krve (jaterní testy, krevní obraz, hormony štítné žlázy), abychom měli naprostou jistotu. Teď už je to mnohem jasnější, že ano?

Existuje způsob, jak měřit závažnost „syndromu ruka-noha“?

Ano, a je pro nás lékaře naprosto klíčový! Abychom se my praktičtí lékaři, onkologové i zdravotní sestry po celém světě domluvili a přesně věděli, kdy stačí mazat ruce krémem a kdy už musíme zasáhnout do samotné léčby rakoviny, používáme mezinárodní stupnici závažnosti vyvinutou Národním onkologickým institutem (NCI-CTCAE Grading System). Rozlišujeme tři hlavní stupně.

Podívejte se do následující přehledné tabulky, podle které v ordinaci hodnotíme stav vaší pokožky a rozhodujeme o dalším postupu:

Jaké jsou léčebné metody pro syndrom ruka-noha a co udělá váš lékař?

Vzpomínáte si, jak jsme si na začátku říkali o paní Marii, která se bála, že když lékaři přizná bolavé ruce, vezmou jí šanci na vyléčení? Tohle je strach, který v duchu řeší skoro každý onkologický pacient. Upřímně – napadlo to i vás, viďte? Chceme vás proto naprosto jednoznačně uklidnit: úprava dávky léku kvůli syndromu ruka-noha je standardní, bezpečný a vědecky ověřený postup.

Pokud jsou vaše příznaky na stupni 2 nebo 3 a zasahují vám do běžného života, váš ošetřující onkolog má v rukávu několik účinných řešení:

• Krátká léčebná pauza (přerušení chemoterapie): Někdy stačí vysadit tablety (například kapecitabin) na několik dní či týden. Kůže na dlaních si okamžitě odpočine, přestane do ní prosakovat léčivo a zánět rychle ustoupí.
• Snížení dávky léku (redukce dávky): Jakmile se kůže zhojí na stupeň 1 nebo zcela vyčistí, lékař léčbu znovu nasadí, ale v o něco nižší dávce (například o 20 až 25 procent méně). Výzkumy ukazují, že takto upravená dávka stále výborně funguje proti nádoru, ale vaše ruce a nohy už neničí.
• Předpis cílených léků na recept: My lékaři vám můžeme napsat žádanku či eRecept na silnější lokální kortikosteroidní masti (Topical Corticosteroids), které tlumí prudký zánět, případně antibiotické masti, pokud do prasklin vnikla infekce.

Co můžeme udělat doma pro kontrolu příznaků a rychlou úlevu?

Spoustu práce můžete pro své ruce a nohy udělat přímo vy sami doma. Každodenní drobné návyky totiž rozhodují o tom, jestli zůstane jen u mírného zčervenání, nebo se vytvoří bolestivé puchýře. Pojďme se podívat na osvědčené kroky, které našim pacientům přinášejí největší úlevu:

• Pravidelně chladit zápěstí, dlaně a kotníky: Teplo roztahuje cévy a přivádí do dlaní více krve s chemoterapií. Chlad naopak cévy stahuje! Přikládejte si několikrát denně na 15 až 20 minut na dlaně, zápěstí a kotníky chladivé gelové polštářky z lékárny, sáček mraženého hrášku zabalený v čisté bavlněné utěrce nebo žínku namočenou ve studené vodě. Nikdy ale nedávejte holý led přímo na podrážděnou kůži, abyste si nezpůsobili omrzliny. Řada lidí si také chválí vlažnou lázeň rukou a nohou ve vychlazeném odvaru, na který použijete obyčejný český heřmánkový čaj nebo dubovou kůru – jen pozor, odvar musí být skutečně studený, nikdy ne horký!
• Používejte předepsané kortikosteroidní krémy: Pokud vám lékař předepsal mast s kortikoidy (například s betamethasonem nebo hydrokortisonem), nanášejte ji v tenké vrstvě přesně podle pokynů na zarudlá a отеklá místa. Výrazně tím zbrzdíte zánětlivou reakci.
• Promazávejte kůži změkčovadly (emoliencii) v silné vrstvě: Suchá kůže praská. Mějte tubu s hydratačním krémem (Emollient) u postele, u umyvadla i v obýváku u televize. Kdykoliv si umyjete ruce, okamžitě je namažte.
• Užívejte léky proti bolesti podle rady lékaře: Pokud vás chodidla bolí při chůzi, netrpte zbytečně. Po poradě s onkologem nebo praktickým lékařem můžete užívat běžná analgetika (Analgesics – například paracetamol) nebo lokální znecitlivující gely s lidokainem. Vždy se ale nejprve zeptejte lékaře, protože horečku (kterou léky proti bolesti snižují) u onkologických pacientů potřebujeme pečlivě hlídat!
• Chraňte pokožku před jakýmkoliv teplem: Zapomeňte na horké vany, sauny, vířivky nebo termální lázně. Sprchujte se krátce a pouze vlažnou vodou. Při mytí nádobí nepoužívejte horkou vodu a raději práci přenechte myčce nebo rodině.
• Zvedejte ruce a nohy do výšky: Když odpočíváte v křesle u televize nebo ležíte v posteli, podložte si nohy i paže měkkým polštářem tak, aby byly mírně vyvýšené. Snížíte tím krevní tlak v končetinách a otok prstů rychleji splaskne.
• K pokožce se chovejte jako k hedvábí: Po koupeli si ruce ani nohy nikdy prudce nedrhněte hrubým ručníkem. Vodu jen jemně odsajte přikládáním měkké osušky a krém vmasírujte velice zlehka, bez tlačení.
• Noste volné bavlněné ponožky a měkkou obuv: Těsné kožené polobotky, lodičky nebo silonové ponožky teď schovejte do skříně. Doma choďte v měkkých pantoflích s tvarovanou stélkou nebo v silných, volných bavlněných či bambusových ponožkách, které nikde neškrtí. Ven noste o půl čísla větší, prodyšné sportovní boty s gelovými vložkami nebo pohodlné otevřené sandály.

Jaký je nejlepší krém na „syndrom ruka-noha“ a co žádat v lékárně?

Když přijdete do české lékárny, regály se prohýbají pod stovkami různých krémů na ruce. Který si ale vybrat, když máte červené dlaně při chemoterapii? Základní pravidlo nás lékařů zní: vyberte si hutný krém nebo mast, která je stoprocentně bez parfemace, bez barviv a především bez alkoholu. Běžná kosmetická tělová mléka z drogerie často obsahují alkohol a vonné složky, které sice hezky voní, ale narušenou pokožku dlaní ještě více vysuší a bolestivě podráždí.

Klinické studie i naše každodenní praxe jednoznačně potvrzují, že zlatým standardem je krém s obsahem 10% močoviny (Urea 10%). Močovina (urea) je přirozená látka, která dokáže v kůži vázat obrovské množství vody, zjemňuje ztvrdlou rohovou vrstvu na patách a dlaních a brání jejímu praskání. Pokud si krém s 10% močovinou budete poctivě nanášet třikrát až čtyřikrát denně, výrazně si ulevíte. Skvěle fungují také lékařské masťové základy z lékárny, čistá lékařská vazelína, bambucké máslo, sádlo nebo masti s dexpanthenolem (Panthenol) a vitamínem E. Než ale na otevřené praskliny nanesete jakýkoliv nový přípravek, vždy to nejprve zkonzultujte se svým onkologem nebo lékárníkem.

Jak rychle se zotavím po ukončení léčby a existují způsoby prevence?

Máme pro vás moc dobrou zprávu: syndrom ruka-noha není trvalý stav! Jakmile chemoterapie skončí (nebo jakmile lékař upraví její dávkování), příčina podráždění zmizí a vaše kůže okamžitě nastartuje proces hojení. U většiny pacientů začnou červené dlaně, otoky i bolestivost postupně ustupovat během dvou až pěti týdnů po ukončení léčby. Úplná obnova jemné pokožky může trvat ještě o několik týdnů déle, ale bez jizev a trvalých následků.

A dá se tomuto problému předejít? I když mu neumíme zabránit na sto procent, včasná prevence od prvního dne chemoterapie dokáže divy:

1. Dejte si ruce a nohy do pořádku ještě před první kapačkou či tabletou: Pokud máte na chodidlech ztvrdlé otlaky, mozoly nebo praskliny na patách, zajděte si ještě před zahájením onkologické léčby na šetrnou medicinální pedikúru a vyřešte případné plísně s kožním lékařem.
2. Mažte od prvního dne: Nečekejte, až dlaně zčervenají. Začněte používat krém s 10% močovinou hned v den, kdy si vezmete první tabletu chemoterapie.
3. Chlazení během kapačky: U některých typů nitrožilní chemoterapie (například u taxanů či lipozomálního doxorubicinu) používáme přímo na onkologickém stacionáři speciální chladicí rukavice a ponožky (Cryotherapy), které během kapání léku zúží cévy v končetinách a ochrání vaši kůži.

Co prožívá člověk se „syndromem ruka-noha“ a jaké nečekané komplikace mohou nastat?

Pojďme si nalít čistého vína – pro člověka, který už tak bojuje s únavou a stresem z onkologického onemocnění, je syndrom ruka-noha psychicky velmi náročný. Každý pacient ho sice prožívá jinak (někdo cítí jen lehké pnutí, jiný nemůže bolestí došlápnout), ale pocit, že si sami neotevřete láhev s vodou, neoloupete brambory k obědu nebo nedojdete na procházku se psem, člověka snadno vezme za srdce. Pamatujte ale, že je to jen dočasná bouřka, která přejde.

Kromě rizika druhotné bakteriální infekce v otevřených prasklinách existuje ještě jedna kuriózní komplikace, o které se málo mluví: dočasná ztráta otisků prstů! Vážně! Vlivem zánětu a opakovaného olupování svrchní vrstvy pokožky na bříškách prstů se papilární linie vyhladí. Pacienti jsou pak překvapení, když se jim najednou nechce odemknout chytrý telefon pomocí čtečky otisků prstů, nebo když mají problém při vyřizování biometrického pasu či víza na letišti. Pokud v době léčby plánujete cestu do zahraničí mimo Evropskou unii, kde se snímají otisky prstů, vyžádejte si od svého onkologa krátké lékařské potvrzení v angličtině. A nebojte se – za pár měsíců po skončení léčby vám vaše vlastní otisky prstů zase spolehlivě dorostou!

Kdy bych měl/a navštívit lékaře a jaké otázky si připravit do ordinace?

Pravidlo číslo jedna v onkologii zní: nikdy nehrajte hrdinu a nečekejte, až nebudete moci bolestí chodit. Svého ošetřujícího onkologa nebo svého praktického lékaře informujte o jakýchkoliv změnách na dlaních a chodidlech hned, jak se objeví. Okamžitě se lékaři ozvěte zejména tehdy, pokud:

• se zarudnutí, otok a pálení ze dne na den zhoršují,
• kůže začne praskat do krve, mokvat nebo se na ní tvoří puchýře,
• bolest vám brání v chůzi, spánku nebo běžné péči o sebe.

Abyste v ordinaci ze stresu na nic nezapomněli, napište si před návštěvou lékaře nebo onkologické sestry na lísteček tyto užitečné otázky:

• „Může lék, který mi předepisujete, způsobit syndrom ruka-noha a jak poznám první příznaky?“
• „Jaký konkrétní krém z lékárny si mám koupit už teď preventivně?“
• „Na jaké telefonní číslo mám zavolat, pokud se mi o víkendu udělají na chodidlech puchýře a nebudu moci došlápnout?“
• „Pokud mi kvůli dlaním na týden přerušíte nebo snížíte dávku tablet, neohrozí to úspěšnost mé léčby?“