Trimalleolární zlomenina kotníku: Příznaky, operace ORIF a kdy budete moci chodit

Nedávno ke mně do ordinace praktického lékaře přivezla rodina pána ve středních letech, který o víkendu nešťastně uklouzl na namrzlém schodu u chaty. V propouštěcí zprávě z nemocnice měl napsanou diagnózu trimalleolární zlomenina a v očích obrovskou obavu, jestli se vůbec ještě někdy normálně postaví na vlastní nohy a vrátí do práce. Při prvním vyšetření a kontrole pooperačního stavu jsem mu ihned vysvětlil, co přesně se v jeho kotníku odehrálo, vystavil mu potřebné žádanky a naplánoval s ním jasný, bezpečný postup domácí péče a následné rehabilitace. Pokud jste vy nebo někdo z vašich blízkých právě utrpěli tento typ úrazu hlezenního kloubu, pojďme si o něm teď společně a v klidu promluvit běžnou řečí, které budete bez problémů rozumět.

Jednoduše řečeno, co je to trimalleolární zlomenina?

Trimalleolární zlomenina (trimalleolar fracture) je závažné a nestabilní poranění hlezenního kloubu, při kterém dochází k současnému zlomení všech tří kostních výběžků kotníku: vnitřního kotníku a zadní hrany na holenní kosti a zevního kotníku na kosti lýtkové.

Samotný odborný název zní na první poslech docela děsivě, viďte? Když si ho ale rozložíme na drobné, je to vlastně velmi prosté. Předpona „tri“ znamená tři a slovo „malleolus“ je latinský výraz pro kotníkový výběžek. Náš kotník, kterému my lékaři říkáme hlezenní kloub (ankle joint), totiž není jen jedna kost. Vzniká pevným spojením konců dvou dlouhých kostí bérce s kostí hlezenní v chodidle, které dohromady tvoří jakousi pevnou vidlici.

Pojďme se podívat na to, z jakých tří částí se tato opora skládá:

• Holenní kost (tibia): Je to ta velká, silná nosná kost na vnitřní a přední straně bérce. Na svém spodním konci vytváří hned dva důležité kotníkové výběžky:
  • Vnitřní kotník (medial malleolus): Výrazný kostní hrbolek, který si snadno nahmatáte na vnitřní straně kotníku.
  • Zadní kotník, resp. zadní hrana holenní kosti (posterior malleolus): Kostní okraj v zadní části dolního konce holenní kosti, který brání tomu, aby kloub vyklouzl dozadu.
• Lýtková kost (fibula): Tenčí kost, která běží souběžně s holenní kostí po vnější straně lýtka. Její spodní konec tvoří třetí klíčovou část:
  • Zevní kotník (lateral malleolus): Kostní výběžek na vnější straně kotníku, který také snadno uchopíte prsty.

Když tedy v lékařské zprávě z traumatologie nebo z urgentního příjmu čtete „trimalleolární zlomenina“, znamená to, že praskly všechny tři tyto opěrné body najednou. Představte si to jako pevný rám dveří nebo trojnožku, která drží stabilitu celého vašeho těla při každém kroku – a najednou se všechny tři opěrné strany zlomí. Teď už je to mnohem jasnější, že ano?

Je trimalleolární zlomenina vážné zranění?

Upřímně řečeno, ano. Jedná se o mnohem vážnější a složitější úraz než běžné podvrtnutí kotníku (ankle sprain) nebo prostá zlomenina jedné kůstky. Ale hned na začátku vás chceme uklidnit: při správné chirurgické péči a poctivé rehabilitaci se i takto těžce zraněný kotník dokáže výborně zahojit.

Napadlo vás někdy, proč vlastně my lékaři bereme zlomeninu všech tří kotníkových výběžků s takovým respektem? Existuje pro to hned několik zásadních důvodů:

• Ztráta stability a nutnost operace: Protože je porušen celý kostěný prstenec kotníku, kloub nedrží na svém místě a často dochází i k jeho částečnému nebo úplnému vykloubení (subluxaci či luxaci). Pouhá sádra by kosti neudržela ve správné poloze, a proto je téměř vždy nutný operační zákrok.
• Poškození okolních měkkých tkání: V okamžiku, kdy se lámou kosti pod takovým tlakem, dostávají obrovský zásah i okolní vazy (ligaments), kloubní pouzdro a šlachy. Tyto měkké tkáně se hojí ruku v ruce s kostí a vyžadují svůj vlastní čas.
• Dlouhá doba hojení a omezení v běžném životě: Než se všechny tři kosti pevně spojí, nesmíte na nohu došlápnout. To v praxi znamená několik měsíců o berlích, kdy je složité dojít si na nákup, pracovat nebo řídit auto.
• Riziko rozvoje poúrazové artrózy (post-traumatic osteoarthritis): Protože lomné linie zasahují přímo do kloubní plochy chrupavky, existuje do budoucna vyšší pravděpodobnost, že se kloub začne dříve opotřebovávat a po letech se v něm může rozvinout artróza.
• Dočasné kulhání a ztuhlost: I po zhojení kostí trvá nějakou dobu, než se svaly lýtka po týdnech v sádře znovu posílí a kloub se rozhýbe, takže pacienti mohou zpočátku při chůzi mírně napadat na nohu.

Co způsobuje tento druh zlomeniny?

K tomu, aby praskly všechny tři kosti kotníku naráz, už musí působit poměrně velká síla, často spojená s prudkou rotací chodidla, kdy noha zůstane pevně na zemi a zbytek těla se otočí nebo padá k zemi. Co myslíte, kde k takovým úrazům u nás v České republice dochází nejčastěji?

V našich ordinacích se s tímto zraněním typicky setkáváme v těchto situacích:

• Uklouznutí na náledí nebo mokrém povrchu: Typický český zimní scénář na neudržovaném chodníku, kdy noha prudce podjede a váha celého těla dopadne na vytočený kotník.
• Špatné došlápnutí na schodech nebo obrubníku: Stačí přehlédnout poslední schod ve sklepě nebo na chalupě, případně špatně došlápnout do výmolu na cestě.
• Sportovní úrazy: Velmi často jde o sporty s rychlými změnami směru a dopady – fotbal, basketbal, běh v nerovném lesním terénu, lyžování nebo in-line brusle.
• Dopravní nehody a pády z výšky: Nárazy při autonehodách, pády z kola, motocyklu nebo třeba pád ze žebříku při česání ovoce na zahradě.
• Oslabené kosti u starších osob: U seniorů, zejména u žen po menopauze, které trpí řídnutím kostí čili osteoporózou (osteoporosis), může k trimalleolární zlomenině vést i překvapivě banální podvrtnutí doma na koberci. Docela překvapivé, že?

Jaký je rozdíl mezi trimalleolární a bimalleolární zlomeninou (a zlomeninou zevního kotníku)?

Když pacienti sedí v čekárně před traumatologickou ambulancí, často zaslechnou různé názvy zlomenin kotníku a mají v tom zmatek. Pojďme si v tom udělat naprostý pořádek. Rozdíl spočívá jednoduše v tom, kolik z oněch tří částí kotníkové vidlice se zlomilo.

• Izolovaná zlomenina zevního kotníku (unimalleolar / lateral malleolus fracture): Zde praskne pouze jeden kostní výběžek – nejčastěji ten vnější na lýtkové kosti. Pokud jsou vnitřní vazy pevné, kloub často zůstává stabilní a v řadě případů se obejde bez operace, jen se sádrou nebo ortézou.
• Bimalleolární zlomenina (bimalleolar fracture): Předpona „bi“ znamená dva. V tomto případě jsou zlomeny dva kotníkové výběžky, obvykle vnitřní kotník (medial malleolus) a zevní kotník (lateral malleolus) po obou stranách kloubu. Kloub už je nestabilní.
• Trimalleolární zlomenina (trimalleolar fracture): Vzpomínáte si, jak jsme si před chvílí říkali o třech opěrných bodech? Zde se ke zlomenině vnitřního a zevního kotníku přidává ještě odlomení zadní hrany holenní kosti (posterior malleolus). Jde o nejkomplexnější variantu z této trojice.

Jaké jsou příznaky zlomeniny kotníku?

Pokud dojde k trimalleolární zlomenině, vaše tělo vám dá okamžitě a velmi hlasitě najevo, že je něco špatně. Na rozdíl od lehkého podvrtnutí, které člověk občas „rozchodí“, u této zlomeniny pokračovat v chůzi zkrátka nejde.

Mezi jasné příznaky, které se objeví bezprostředně po úrazu, patří:

• Náhlá, ostrá a nesnesitelná bolest: Bolest vystřeluje z kotníku, často máte pocit, jako by vám v noze v momentě úrazu něco hlasitě prasklo nebo křuplo.
• Naprostá neschopnost došlápnout na nohu: Jakýkoliv pokus přenést na poraněnou končetinu váhu vyvolá prudkou bolest a pocit, že kotník vůbec nedrží.
• Rychle narůstající masivní otok: Kotník doslova před očima oteče a ztratí své běžné obrysy.
• Krevní výron a modřiny (hematom): Kůže kolem kotníku, paty a nártu se brzy zbarví do červena, fialova až černa, jak se pod kůží hromadí krev z poraněných kostí a cév.
• Viditelná deformace kloubu: Protože je kotník nestabilní a často vykloubený, chodidlo může trčet v nepřirozeném úhlu. V nejtěžších případech (u tzv. otevřené zlomeniny) může ostrý úlomek kosti dokonce proniknout skrz kůži ven.

Pokud u sebe nebo u někoho blízkého tyto příznaky zpozorujete, v žádném případě se nepokoušejte na nohu stoupat ani kotník násilím „nahazovat“ zpátky. Nohu znehybněte v poloze, v jaké je, a okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc na urgentním příjmu nejbližší nemocnice nebo přivolejte zdravotnickou záchrannou službu.

Jak lékař trimalleolární zlomeninu diagnostikuje a léčí?

Když dorazíte na urgentní příjem nebo traumatologickou ambulanci v nemocnici, lékaři se nejprve postarají o to, aby vám ulevili od nejhorší bolesti pomocí analgetik. Zároveň zkontrolují prokrvení a citlivost vašich prstů u nohy, aby si ověřili, že úlomky kostí neutlačují důležité cévy nebo nervy.

Následuje pečlivá diagnostika pomocí zobrazovacích metod:

• Rentgenové vyšetření (X-ray): Základní a rychlé vyšetření ze tří různých úhlů, které okamžitě ukáže lomné linie všech tří kotníků a případné vykloubení.
• Srovnání kloubu (zavřená repozice): Pokud je kotník vykloubený, lékař na sálku v krátkém přispání nebo silném utlumení bolesti šetrně vrátí kosti do přibližně správné osy a přiloží dočasnou sádrovou dlahu. Tím se uleví napjaté kůži a cévám.
• CT vyšetření (výpočetní tomografie / CT scan): U trimalleolárních zlomenin chirurgové velmi často indikují CT vyšetření kotníku. Díky němu vidí trojrozměrný obraz kloubu do nejmenšího detailu – zejména to, jak velký je úlomek zadního kotníku (posterior malleolus) a jak přesně naplánovat operaci.
• Předoperační vyšetření: Pokud nejde o akutní operaci hned v den úrazu (často se čeká několik dní, než opadne největší otok kůže, aby se rána po operaci dobře zašila a hojila), zajistí se odběr krve (blood test), EKG a interní předoperační zhodnocení.

Co je operace ORIF a jak přesně probíhá?

Protože je trimalleolární zlomenina z principu nestabilní, zlatým standardem léčby je chirurgický zákrok s anglickou zkratkou ORIF. V českých lékařských zprávách se setkáte s pojmem otevřená repozice a vnitřní fixace (Open Reduction and Internal Fixation), případně zkráceně osteosyntéza hlezna.

Podívejte se, co si pod těmito dvěma kroky představit v praxi:

1. Otevřená repozice (Open Reduction): Operatér v celkové nebo svodné (spinální) anestezii provede kožní řezy po stranách kotníku, přímo pod kontrolou zraku a sálového rentgenu očistí zlomené úlomky kostí a s milimetrovou přesností je poskládá zpět do jejich původního anatomického postavení. Kloubní plocha musí být opět dokonale hladká.
2. Vnitřní fixace (Internal Fixation): Aby poskládané kosti během hojení neuhnuly ani o milimetr, chirurg je zevnitř pevně spojí pomocí speciálních titanových nebo ocelových dlah (kovových destiček), šroubů či drátů. Zevní kotník se typicky zpevňuje kovovou dlahou se šrouby, vnitřní a zadní kotník nejčastěji samostatnými šrouby nebo menší opěrnou dlahou.

Po skončení operace se kůže zašije a noha se uloží do sádrové dlahy, pevné sádry nebo speciální snímací ortézy (tzv. chodící boty či vakuové dlahy), která chrání kotník, dokud kosti pevně nesrostou. Navíc vám lékaři předepíší preventivní injekce na ředění krve (nízkomolekulární heparin), které si budete aplikovat do podkoží břicha. Nad tím běžně moc nepřemýšlíme, viďte? Ale když je noha v sádře a nehýbe se, krev v žilách proudí pomaleji a bez těchto injekcí by hrozila nebezpečná hluboká žilní trombóza (deep vein thrombosis).

Přehled fází hojení a situací při trimalleolární zlomenině

Abychom vám usnadnili orientaci v tom, co vás v jednotlivých týdnech čeká a jak reagovat na různé projevy vašeho těla, připravili jsme pro vás tuto přehlednou tabulku:

Doba zotavení a věci, na které je třeba si dát pozor

Období rekonvalescence bývá pro většinu pacientů tou psychicky i fyzicky nejnáročnější zkouškou. Člověk, který byl zvyklý být celý den v pohybu, je najednou odkázaný na pomoc rodiny, berle a odpočinek na lůžku. Pojďme si upřímně odpovědět na tři nejčastější otázky, na které se nás pacienti v ordinacích ptají.

Kdy budu moci po operaci trimalleolární zlomeniny chodit?

Obecné pravidlo v ortopedii a traumatologii zní: prvních 6 týdnů po operaci ORIF nesmíte na poraněnou nohu vůbec šlapat (tzv. chůze o berlích bez došlapu). Tato doba je naprosto klíčová pro to, aby se všechny tři kostní úlomky pevně propojily novou kostní tkání a šrouby se pod vahou těla neuvolnily.

Po uplynutí zhruba 6 týdnů (u složitějších zlomenin nebo u starších pacientů a diabetiků to může být i 8 týdnů) provede lékař kontrolní rentgen. Pokud snímek vypadá dobře, dovolí vám postupný částečný došlap – nejprve třeba jen třetinou nebo polovinou váhy těla s oporou o berle, a během dalších 2 až 4 týdnů přejdete na plnou zátěž. Bez berlí většina pacientů začne opatrně chodit přibližně za 10 až 12 týdnů od operace, i když návrat k úplně přirozené, svižné chůzi bez kulhání může trvat 4 až 6 měsíců.

Budu se moci vrátit do práce?

Délka vaší pracovní neschopnosti (neschopenky) závisí především na tom, jaké povolání vykonáváte:

• První 2 týdny: Bez ohledu na profesi musíte odpočívat doma s nohou ve zvýšené poloze. Navíc užíváte léky proti bolesti, které mohou tlumit pozornost a soustředění.
• Sedavé zaměstnání a práce z domova (home office): Pokud pracujete u počítače a můžete mít z domova nohu vyloženou na podnožce, někteří pacienti se k práci částečně vracejí už po 2 až 4 týdnech. Pokud musíte dojíždět do kanceláře (kde je cesta o berlích MHD nebo autem prvních 6 týdnů velmi obtížná), návrat do kanceláře bývá reálný spíše po 6 až 8 týdnech.
• Fyzicky náročná práce (stavebnictví, výroba, obchod, zdravotnictví, řidiči z povolání): Pokud v práci celý den stojíte, chodíte, nosíte břemena nebo lezete po žebříku, počítejte s pracovní neschopností v délce 3 až 6 měsíců, dokud kotník nezíská plnou stabilitu a sílu.

Kdy budu moci znovu řídit auto?

Tady platí jednoznačné bezpečnostní pravidlo: dokud máte na noze sádru nebo pevnou fixační ortézu, za volant nesmíte. Kdybyste v takovém stavu způsobili dopravní nehodu, ohrozili byste životy a měli obrovský problém s policií i pojišťovnou.

I poté, co vám lékař sádru sundá a povolí plný došlap, musíte počkat, až se vám do kotníku vrátí plná hybnost, cit a svalová síla. Zejména pokud máte zraněnou pravou nohu (kterou ovládáte plyn a brzdu), musíte být schopni bez zaváhání a bez bolesti dupnout plnou silou na brzdový pedál v krizové situaci. V praxi se většina pacientů k bezpečnému řízení vrací zhruba za 9 až 12 týdnů po operaci (u levé nohy a auta s automatickou převodovkou to po domluvě s lékařem může být dříve).