Sort afføring og melena: Hvad betyder tjæreagtig afføring, årsager og hvornår du skal søge læge

Forleden sad jeg over for en midaldrende mand i min konsultation, som kiggede nervøst ned i gulvet, før han fortalte, hvorfor han var kommet. Han havde taget smertestillende piller mod en øm skulder i et par uger, og samme morgen havde han opdaget, at hans afføring i toilettet var kulsort, klistret og lugtede helt anderledes, end den plejede. Hvis du selv har prøvet at kigge ned i kummen og se en unaturlig sort farve, ved du præcis, hvor hurtigt hjertet begynder at banke. Man tænker straks det værste, ikke? I lægeverdenen kalder vi denne særlige type sort, tjæreagtig afføring for melena (Melaena), og selvom synet er skræmmende, er det faktisk kroppens vigtige måde at give os besked på, at noget i den øvre del af fordøjelsen kræver opmærksomhed. Lad os sammen gennemgå præcis, hvad der sker i kroppen, hvordan du skelner en reel blødning fra helt ufarlige ting i din hverdagskost, og hvornår du skal reagere.

Hvad er melena i lægefaglige termer, og hvorfor bliver sort afføring tjæreagtig?

Melena er den lægefaglige betegnelse for kulsort, tjæreagtig og stærkt ildelugtende afføring, der opstår på grund af en blødning i den øvre del af fordøjelseskanalen (Upper gastrointestinal bleeding), typisk i spiserøret, mavesækken eller tolvfingertarmen. Den sorte farve skyldes, at blodet nedbrydes af mavesyre og fordøjelsesenzymer på sin vej gennem tarmen.

Har du nogensinde undret dig over, hvorfor blod – som vi jo kender som knaldrødt, når vi skærer os i fingeren – pludselig ser ud som sort asfalt, når det kommer ud i den anden ende? Prøv lige at tænke over, hvad der sker med et stykke ubehandlet jern, når det ligger ude i regn og luft i lang tid. Det iltes, ruster og skifter farve, ikke sandt? Nøjagtig det samme kemiske princip finder sted inde i din mave-tarm-kanal.

I vores røde blodlegemer findes proteinet hæmoglobin (Hemoglobin), som indeholder jern. Når der opstår en blødning højt oppe i fordøjelsessystemet – altså i spiserøret, selve mavesækken eller det første stykke af tyndtarmen, som vi kalder tolvfingertarmen (Duodenum) – kommer blodet i direkte kontakt med den stærke mavesyre (saltsyre) og vores fordøjelsesenzymer. Når blodet derefter bruger mange timer på at bevæge sig gennem flere meter tyndtarm og tyktarm, omdanner syren og tarmbakterierne det røde hæmoglobin til et sort farvestof, der hedder hæmatin (Hematin).

Der skal faktisk ikke ret meget blod til, før denne kemiske reaktion bliver synlig. Studier viser, at blot en deciliter blod – altså lidt mindre end en almindelig kaffekop – i mavesækken er nok til at farve afføringen tydeligt sort. Samtidig gør nedbrydningen af blodproteinerne to meget karakteristiske ting ved afføringen: Den får en glinsende, klæbrig konsistens præcis som våd tjære, og den udvikler en meget skarp, vammel og metallisk lugt, man sjældent er i tvivl om, når man først har lugtet den. Det tænker man sjældent over til hverdag, vel?

Hvad er forskellen på ægte melena og almindelig mørk eller sort afføring?

Når vi læger taler med patienter, der har set noget mørkt i toilettet, er vores første opgave altid at skille ægte melena fra det, vi kunne kalde "falsk sort afføring". Det er nemlig langt fra hver gang, afføringen skifter farve, at der er tale om en indre blødning. Hvad tænker du – kan du huske, hvad du har spist eller taget af kosttilskud de sidste par døgn?

Forskellen ligger især i konsistensen, lugten og hvordan du i øvrigt har det i kroppen. Når afføringen bliver mørk på grund af noget, du har spist eller taget som tablet, beholder den som regel sin helt normale faste form (eller kan være lidt hård, hvis du tager jern), og den lugter som almindelig afføring. Ægte melena derimod er næsten altid blødere, klistret og svær at skylle ud af toiletkummen, fordi det nedbrudte blod virker som et mildt afføringsmiddel i tarmen.

For at gøre det helt overskueligt for dig, har vi samlet de vigtigste forskelle i tabellen herunder, så du kan se, hvad vi kigger efter i klinikken:

Hvad hvis der kommer frisk rødt blod fra den nederste del af tarmen?

Måske sidder du nu og tænker: "Jamen, hvorfor bliver blodet så ikke altid sort, hvis man bløder inde i tarmen?" Det er et rigtig godt spørgsmål! Svaret hænger direkte sammen med det, vi talte om lidt tidligere omkring mavesyren og rejsetiden gennem tarmsystemet.

Hvis blødningen opstår langt nede i fordøjelseskanalen – for eksempel i den sidste del af tyktarmen (Colon) eller helt nede ved endetarmen (Rectum) på grund af hæmorider, en lille rift ved endetarmsåbningen eller betændelse i tarmen – møder blodet aldrig mavesækken og dens stærke syre. Desuden er vejen ud meget kort. Blodet når simpelthen ikke at blive nedbrudt og iltet til sort hæmatin. Derfor kommer det ud som frisk, lyst rødt eller mørkerødt blod, hvilket vi lægeligt kalder hæmatochezi (Hematochezia).

Nu giver det god mening, ikke sandt? Farven på blodet fungerer altså som et vejviser-skilt for os læger: Sort og tjæreagtigt peger næsten altid opad mod mavesækken, mens rødt blod peger nedad mod tyktarmen og endetarmen. Den eneste undtagelse er ved en ekstremt kraftig blødning i mavesækken, hvor blodet løber så hurtigt gennem tarmen, at det ikke når at blive sort – men i så fald vil man samtidig være meget akut dårlig.

Hvad er de primære medicinske årsager til melena?

Når vi bekræfter, at en patient har melena, går vores detektivarbejde i gang for at finde ud af, præcis hvor i den øvre mave-tarm-kanal blødningen stammer fra. I Danmark ser vi et meget tydeligt mønster i, hvad der udløser disse blødninger. Her er de vigtigste medicinske årsager, vi kigger efter:

• Mavesår (Peptic ulcer disease): Dette er langt den hyppigste årsag til melena. Et sår i mavesækkens slimhinde (mavesår) eller i tolvfingertarmen opstår, når den beskyttende slimhinde nedbrydes, så mavesyren gnaver sig ned i et underliggende blodkar. De to største syndere bag mavesår er infektion med mavebakterien Helicobacter pylori og hyppig brug af bestemte typer medicin.
• Smertestillende gigtmedicin og blodfortyndende medicin: Vær ærlig – har du også taget en Ibuprofen, Ipren, Kodimagnyl eller Treo et par dage i træk mod hovedpine eller ledsmerter på tom mave? Medicin af typen NSAID og acetylsalicylsyre hæmmer de stoffer, der beskytter mavesækkens væg, og kan skabe små blødende sår, som vi kalder akut erosiv gastropati (Erosive gastropathy). Hvis man samtidig får blodfortyndende medicin for hjertet, bløder disse små rifter endnu lettere.
• Alvorlig betændelse i mavesæk eller spiserør: En kraftig mavekatar (Gastritis) eller betændelse i spiserøret (Esophagitis) – ofte udløst af langvarig, ubehandlet mavesyre-refluks eller et højt alkoholforbrug – kan gøre slimhinden så sårbar og hævet, at den begynder at sive med blod.
• Rifter i spiserøret efter voldsom opkastning (Mallory-Weiss-læsion): Hvis du har haft en hård omgang maveinfektion eller har kastet voldsomt op gentagne gange, kan det kraftige tryk skabe en lille længdegående rift i slimhinden lige på overgangen mellem spiserøret og mavesækken (Mallory-Weiss tear), som kan bløde og give sort afføring dagen efter.
• Udposninger på blodkar i spiserøret (Øsofagusvaricer): Hos mennesker med alvorlig leversygdom, såsom skrumpelever (Cirrhosis), har blodet svært ved at løbe gennem leveren. I stedet stiger trykket i blodårerne langs spiserøret, så der dannes udvidede åreknuder (Esophageal varices). Hvis sådan en åreknude brister, giver det en meget kraftig og alvorlig blødning.
• Svulster i den øvre mave-tarm-kanal: Selvom det heldigvis er langt sjældnere end mavesår, kan både godartede polypper og ondartede kræftknuder (Malignancy) i spiserøret, mavesækken eller bugspytkirtlen have skrøbelige blodkar på overfladen, som siver lidt ad gangen og farver afføringen sort over tid.
• Sjældne karsygdomme og infektioner: Små medfødte eller aldersbetingede karknuder i slimhinden (Angiodysplasia), alvorlige blødningsforstyrrelser eller et hul på mavesækken (Gastrointestinal perforation) kan ligeledes føre til blødning.

Hvilke ufarlige grunde kan give sort afføring uden blødning?

Inden du lader bekymringerne løbe helt af med dig, er det vigtigt at stoppe op og trække vejret dybt. Som vi berørte i tabellen før, støder vi læger jævnligt på patienter, som er blevet forskrækkede over en mørk afføring, der viser sig at have en helt naturlig og fredelig forklaring. Det er ret beroligende at vide, ikke?

• Jerntabletter og jerndrik: Tager du jerntilskud mod lav blodprocent (Anæmi) eller i forbindelse med graviditet? Kroppen optager kun en del af det jern, du spiser, og resten passerer gennem tarmen, hvor det reagerer med tarmens svovlforbindelser og farver afføringen mørkegrøn eller helt sort. Det er 100 % normalt og ufarligt.
• Aktivt kul (Medicinsk kul): Hvis du har haft akut diarré på en rejse eller derhjemme og har taget kapsler med aktivt kul fra apoteket for at binde giftstoffer i tarmen, vil kullet farve din afføring fuldstændig kulsort i et par dage efter.
• Mørke fødevarer i store mængder: Her i Danmark elsker mange af os god, mørk lakrids. Spiser du en stor pose stærk sort lakrids, en stor portion blåbær, solbær, mørke kirsebær, rødbeder eller gammeldags blodpølse, kan farvestofferne i maden snyde øjet og få afføringen til at se mørk eller næsten sort ud dagen efter.
• Visse udenlandske mavelægemidler: Har du været på ferie i udlandet og købt håndkøbsmedicin mod dårlig mave, der indeholder stoffet vismutsubsalicylat (Bismuth subsalicylate, ofte kendt som Pepto-Bismol)? Vismut går i forbindelse med svovl i dit spyt og din tarm og danner et sort stof, der kan farve både din tunge og din afføring sort.

Hvorfor skal du kontakte lægen, og hvilke undersøgelser bruger vi?

Selvom du måske har spist lakrids eller taget en smertestillende pille, må du aldrig selv gå derhjemme og gætte på, om en sort afføring er ufarlig eller ej – medmindre du med sikkerhed ved, at du lige er startet på jerntabletter, og afføringen ellers er helt normal. Kan du huske manden med den ømme skulder fra starten af artiklen? Han troede først, det bare var noget, han havde spist, men det viste sig at være et blødende mavesår udløst af hans gigtpiller. Heldigvis kom han i tide, så vi kunne hjælpe ham hurtigt.

Når du kontakter din egen læge (praktiserende læge) eller bliver tilset på sygehuset på grund af mistanke om melena, arbejder vi systematisk og skånsomt for at finde årsagen og sikre, at du har det godt:

1. Samtale, klinisk undersøgelse og blodprøver

Hos din egen læge starter vi med at spørge ind til dine symptomer, din medicinliste og hvor længe afføringen har været sort. Vi måler dit blodtryk og din puls, mærker dig forsigtigt på maven og tager en blodprøve. I blodprøven tjekker vi især din blodprocent – altså dit hæmoglobinniveau – for at se, om du har mistet så meget blod, at du har fået blodmangel. Vi kigger også på dine salte, din nyrefunktion (hvor et stof kaldet karbamid ofte stiger, når tarmen fordøjer blod) og blodets evne til at størkne.

2. Undersøgelse af selve afføringen

Lægen vil ofte lave en hurtig og skånsom undersøgelse af endetarmen (rektaleksploration) for med egne øjne at vurdere afføringens farve og lugt. I tvivlstilfælde, hvor afføringen kun er let mørk, kan man undersøge en afføringsprøve for skjult blod (Fecal occult blood test), men ved klassisk, tjæreagtig melena er vi læger sjældent i tvivl og sender dig direkte videre til nærmere udredning.

3. Kikkertundersøgelse af mavesækken (Gastroskopi)

Hvis vi har mistanke om en blødning i den øvre mave-tarm-kanal, vil vi give dig en akut eller subakut henvisning til sygehuset til en kikkertundersøgelse af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm, som på fagsprog hedder en øvre endoskopi eller gastroskopi (Esophagogastroduodenoscopy / EGD). Prøv lige at se på, hvor smart denne undersøgelse faktisk er: En speciallæge fører en helt tynd, bøjelig slange med et lille bitte kamera ind gennem munden (du kan få lokalbedøvende spray i halsen og beroligende medicin i en blodåre, så det er til at holde ud). Kameraet gør det muligt at se præcis, hvor det bløder fra.

Det bedste ved en gastroskopi er, at lægen ikke bare kigger – hvis der sidder et blødende mavesår, kan lægen standse blødningen med det samme gennem kikkerten ved at sætte en lillebitte klemme (clips) på blodkarret eller sprøjte lidt medicin ind omkring såret. Samtidig kan man tage en mikroskopisk vævsprøve (Biopsi) for at tjekke for mavesårsbakterier. I de sjældne tilfælde, hvor kikkerten ikke finder blødningskilden, kan sygehuset supplere med en speciel CT-scanning af blodkarrene (CT-angiografi).

Hvilke risikosymptomer kræver øjeblikkelig hospitalsindlæggelse?

Husk på én vigtig ting: Når blodet først kommer ud som sort afføring, har det allerede været undervejs gennem dit tarmsystem i mange timer. Det betyder, at blødningen oppe i mavesækken enten kan være gået i ro af sig selv, eller også bløder det stadig aktivt. Hvis kroppen mister meget blod på kort tid, falder blodtrykket, og så begynder kroppen at sende meget tydelige nødsignaler, som du aldrig må sidde overhørig derhjemme.