Underbensknogler og trimalleolær fraktur: Hvad er malleol, operation og helingstid?

Når uheldet er ude på en glat dansk vintervej, et skævt trappetrin eller på fodboldbanen, kan et kraftigt vrid i foden føre til et brud i dine underbensknogler lige dér, hvor de danner selve ankelleddet. Vi læger møder ofte patienter, der har fået stillet diagnosen trimalleolær fraktur (trimalleolar fracture) på sygehuset, og som sidder tilbage med en masse ubesvarede spørgsmål om, hvad det egentlig betyder for deres fremtid og førlighed. I modsætning til en almindelig forstuvning eller et simpelt brud er en trimalleolær fraktur en skade, hvor selve ankelgaflen er brækket tre specifikke steder på én gang. Det gør leddet ustabilt, og derfor kræver tilstanden næsten altid en nøje planlagt operation og et struktureret genoptræningsforløb, så du kan komme godt og sikkert tilbage på benene igen.

Kort sagt, hvad er denne trimalleolære fraktur, hvad er en malleol, og hvordan hænger det sammen med dine underbensknogler?

En trimalleolær fraktur betyder et tredobbelt ankelbrud, hvor de nederste ender af dine to underbensknogler – skinnebenet (tibia) og lægbenet (fibula) – brækker tre steder på én gang. En malleol (malleolus) er det lægefaglige ord for ankelkno, og ved denne skade brækker både den indre, ydre og bagerste ankelkno.

Har du også undret dig over, hvorfor et brud i anklen egentlig har så meget med dine underbensknogler at gøre? Prøv lige at mærke efter nede ved din egen ankel (hvis den altså ikke er i gips lige nu!). De to tydelige knoglebuler, du kan mærke på hver side af anklen, er faktisk slet ikke selvstændige fodknogler. Det er de allernederste spidser af dine to lange underbensknogler, som tilsammen danner en form for omvendt gaffel – vi læger kalder den ofte for ankelgaflen – der griber stramt ned om selve rullebenet (talus) i foden.

Det tænker man sjældent over i hverdagen, vel? For at forstå præcis, hvad en trimalleolær fraktur betyder, og hvad en malleol er, hjælper det at kigge nærmere på, hvordan dine underbensknogler mødes i anklen:

• Skinnebenet (Tibia): Dette er den store, kraftige og vægtbærende knogle på forsiden og indersiden af dit underben. Nederst deler den sig i to vigtige områder, der holder anklen på plads:
  • Den indre ankelkno (Mediale malleol / Medial malleolus): Den markante knoglebule på indersiden af din ankel.
  • Den bagerste kant af skinnebenet (Posteriore malleol / Posterior malleolus): Den nederste bagkant af skinnebenet, som ligger gemt dybt inde bag på ankelleddet og forhindrer foden i at glide bagud.
• Lægbenet (Fibula): Dette er den slankere knogle i underbenet, som løber parallelt med skinnebenet på ydersiden af læggen. Nederst ender den i:
  • Den ydre ankelkno (Laterale malleol / Lateral malleolus): Den knoglede bule på ydersiden af anklen. Et isoleret brud i den ydre ankelkno (lateral malleolus fracture) er faktisk et af de allerhyppigste ankelbrud overhovedet, men ved en trimalleolær fraktur står det desværre ikke alene.

Ordet "tri" betyder tre, og "malleolær" henviser til disse tre knoglefremspring (malleoler). Når du får en trimalleolær fraktur, er både den mediale malleol, den laterale malleol og den posteriore malleol brækket på samme tid. Forestil dig en trebenet taburet eller en dørkarm, der støtter hele din kropsvægt, og hvor alle tre støtter knækker i samme sekund. Nu giver det god mening, hvorfor selve ankelleddet bliver fuldstændig ustabilt, ikke sandt?

Er en trimalleolær fraktur en alvorlig skade?

Når patienter spørger os læger, om et tredobbelt ankelbrud er alvorligt, er det ærlige svar ja. En trimalleolær fraktur betragtes som en alvorlig og kompleks ortopædkirurgisk skade – langt mere omfattende end en almindelig forstuvning eller et lille revnebrud i en enkelt knogle. Men før du bliver alt for bekymret, vil vi skynde os at understrege, at langt de fleste genvinder en rigtig god og stabil funktion i foden, når bruddet bliver behandlet korrekt på sygehuset.

Hvorfor betragter vi læger så denne skade som mere alvorlig end andre ankelbrud? Prøv lige at tænke over det: Når alle tre knoglekanter i ankelgaflen brækker, sker der ofte også en forskydning (dislokation) af selve fodleddet. Det medfører flere vigtige udfordringer, som vi skal tage hånd om:

• Behov for operation: Fordi knoglerne har rykket sig i forhold til hinanden, kan man sjældent nøjes med blot at lægge en gips på i skadestuen. Der er næsten altid brug for en operation for at samle puslespillet helt præcist igen.
• Skader på ledbånd og bløddele: Når underbensknoglerne vrides så kraftigt, at de brækker tre steder, bliver de omkringliggende ledbånd (ligamenter), sener og ledkapsler også forstrukket eller revet over. Det øger hævelsen og forlænger den tid, vævet bruger på at falde til ro.
• Langvarig aflastning og genoptræning: Da tre bærende knogleflader skal hele sammen i den helt rigtige vinkel, må du ikke træde fuldt ned på foden i en længere periode. Det påvirker naturligvis din hverdag, dit arbejde og din frihed til at bevæge dig rundt.
• Risiko for slidgigt senere i livet (Post-traumatic osteoarthritis): Fordi brudlinjerne går direkte ind gennem selve ledfladen og brusken i anklen, er der en øget risiko for at udvikle slidgigt i det ramte ankelled i årene efter skaden. Jo mere præcist kirurgen får sat knoglestykkerne på plads, desto bedre beskytter vi din ledbrusk på lang sigt.
• Forbigående stivhed og halten: Selv efter at knoglerne er helet fint sammen på røntgenbilledet, oplever mange, at anklen føles stiv, og at man halter lidt i flere måneder efterfølgende, indtil musklerne i læggen er trænet helt op igen.

Hvad forårsager denne form for brud i underbensknoglerne?

Et tredobbelt brud i anklen opstår sjældent ud af det blå ved et lillebitte uheld; der skal som regel et kraftigt vrid eller et højt energipåvirkning til for at bryde alle tre malleoler. Her i Danmark ser vi på akutmodtagelserne et helt tydeligt mønster i, hvornår og hvordan disse brud sker.

De mest almindelige årsager til en trimalleolær fraktur er:

• Fald på glat føre eller trapper: Vores danske vintervejr med sort is, sjap og glatte fortove er en klassisk synder. Hvis foden pludselig glider fremad eller til siden, mens resten af din kropsvægt roterer hen over anklen, opstår der et enormt vrid i ankelgaflen. Et skævt trin på en trappe eller en høj kantsten kan udløse præcis den samme mekanisme.
• Idrætsskader med hurtige retningsskift: Sport som fodbold, håndbold, badminton, løb i ujævnt skovterræn eller skiferier, hvor foden sidder fast, mens kroppen drejer rundt, kan skabe den kraftige rotationskraft, der brækker både indre, ydre og bagerste ankelkno.
• Fald fra højde eller trafikulykker: Et fald fra en stige i haven, et cykelstyrt eller et færdselsuheld, hvor anklen bliver klemt eller udsat for et hårdt stød op gennem hælen, kan knuse og forskyde knogleenderne.
• Knogleskørhed (Osteoporose): Hos ældre voksne og særligt kvinder efter overgangsalderen, hvor knogletætheden i vores underbensknogler naturligt kan være nedsat, skal der desværre langt mindre kraft til. Her kan et helt banalt vrid hjemme i stuen være nok til at udløse en trimalleolær fraktur. Det er ret overraskende, hvor stor en rolle knoglernes styrke spiller, ikke?

Hvad er forskellen mellem trimalleolære, bimalleolære og isolerede frakturer?

Når du læser i din journal på sundhed.dk eller taler med lægen på sygehuset, støder du måske på flere forskellige udtryk for ankelbrud. Mange patienter spørger os, hvad forskellen egentlig er på et brud i den ydre ankelkno, en bimalleolær fraktur (bimalleolar fracture) og en trimalleolær fraktur. Kan du huske, hvad vi talte om lidt tidligere omkring de tre knoglefremspring i ankelgaflen? Hele forskellen ligger i, hvor mange af disse tre støttepunkter der er brækket.

For at gøre det helt overskueligt for dig har vi samlet forskellene og hvad du konkret skal forholde dig til i skemaet herunder:

Hvad er symptomerne på et ankelbrud som dette?

Hvordan ved man egentlig, om man "bare" har forstuvet foden voldsomt, eller om ens underbensknogler rent faktisk er brækket i en trimalleolær fraktur? Ved et tredobbelt ankelbrud er kroppen sjældent i tvivl. Symptomerne sætter ind i nøjagtig samme sekund, ulykken sker, og de er som regel meget markante:

• Pludselig, dyb og uudholdelig smerte: Smerterne i anklen og det nederste af underbenet er skarpe og intense med det samme. Mange oplever også, at de hørte eller mærkede et tydeligt knæk eller smæld, da de vrikkede rundt.
• Fuldstændig manglende evne til at støtte på foden: Mens man ved en mild forstuvning ofte kan humpe et par skridt på foden, er det ved en trimalleolær fraktur praktisk talt umuligt at sætte foden i gulvet og bære sin egen vægt.
• Kraftig og hurtig hævelse: Hele ankelområdet hæver voldsomt op i løbet af kort tid på grund af blødning fra de brækkede knogleender og det revnede væv.
• Blå mærker og misfarvning (Hæmatom): Huden omkring anklen, hælen og fodryggen bliver hurtigt blålig, lilla eller mørkerød, efterhånden som blodet siver ud under huden.
• Synlig fejlstilling (Deformitet): Fordi alle tre støttepunkter er brækket, glider fodleddet ofte ud af sin normale plads. Du kan måske tydeligt se, at foden peger i en helt forkert vinkel i forhold til skinnebenet, eller at en knoglekant buler unaturligt ud under huden.
• Føleforstyrrelser eller bleg fod: Hvis de forskudte knoglestykker trykker på nerver eller blodkar nede i anklen, kan tæerne begynde at snurre, sove eller føles kolde.

Hvis du eller en, du er sammen med, oplever disse symptomer efter et fald, må man aldrig forsøge at "gå det væk" eller selv vride foden på plads. Hold benet helt i ro, støt det gerne med en pude eller en sammenrullet jakke, og kontakt straks Lægevagten, Akuttelefonen 1813 (hvis du bor i Region Hovedstaden) eller ring 112, hvis foden sidder helt skævt, eller du ikke kan transporteres sikkert til akutmodtagelsen / skadestuen på sygehuset.

Hvordan undersøger og behandler vi læger en trimalleolær fraktur?

Når du ankommer til akutmodtagelsen eller skadestuen på sygehuset, er vores allerførste prioritet at lindre dine smerter og sikre, at blodforsyningen og nerverne ned til din fod har det godt. Lægen mærker forsigtigt på dine underbensknogler, tjekker pulsen på din fodryg og undersøger, om du har normal følelse i tæerne.

Hvis dit ankelled er gledet ud af led (luksation) sammen med bruddet, vil lægerne på akutmodtagelsen hurtigst muligt give dig stærk smertestillende og afslappende medicin (eller en kort rus), så de skånsomt kan trække anklen tilbage på plads og lægge en midlertidig gipsskinne på. Det kalder vi en lukket reponering (closed reduction). Det er utrolig vigtigt at få leddet på plads hurtigt, så de skarpe knoglekanter ikke ligger og trykker på huden og blodkarrene indefra.

Herefter skal vi have et helt præcist overblik over bruddet:

• Røntgenundersøgelse (X-ray): Vi tager røntgenbilleder af din ankel fra flere vinkler for at bekræfte, at alle tre malleoler er brækket, og for at vurdere, om ankelgaflen står lige.
• CT-scanning (CT scan): Ved en trimalleolær fraktur bestiller ortopædkirurgerne næsten altid også en CT-scanning af anklen. Hvorfor nu det? Fordi den bagerste kant af skinnebenet (den posteriore malleol) kan være svær at se i detaljer på et almindeligt fladt røntgenbillede. En 3D-lignende CT-scanning viser kirurgen præcis, hvor store knoglestykkerne er, og hvordan operationen skal planlægges ned til mindste millimeter.
• MR-scanning (MRI scan): I sjældnere tilfælde kan der suppleres med en MR-scanning, hvis man har mistanke om specielle brusk- eller ledbåndsskader, men i den akutte fase er røntgen og CT guldstandarden.

En vigtig detalje, som overrasker mange patienter i Danmark, er, at du ikke altid bliver opereret samme dag, som du kommer ind på sygehuset. Hvis din ankel allerede er hævet rigtig meget op som en ballon, er huden simpelthen for stram og sårbar til, at kirurgen kan skære i den og sy den pænt sammen igen uden risiko for sårproblemer. I så fald får du en stabil gipsskinne på og skal ligge med benet højt over hjertehøjde i nogle dage (enten indlagt på afdelingen eller derhjemme med tæt aftale), indtil hævelsen er faldet så meget, at huden begynder at rynke lidt igen. Først da er det helt sikkert at gennemføre selve operationen.

Hvad er en ORIF-operation, og hvordan foregår den?

Når hævelsen tillader det, vil ortopædkirurgerne operere din ankel for at genskabe en helt glat ledflade og en stærk ankelgaffel. Den operation, man anvender til en trimalleolær fraktur, hedder på fagsprog ORIF-kirurgi, som er en forkortelse for Åben reponering og intern fiksering (Open Reduction and Internal Fixation).

Det lyder måske lidt teknisk, men selve princippet er faktisk lige til at forstå, når vi deler det op i to trin:

1. Åben reponering (Open reduction): Under operationen – hvor du enten sover helt i fuld bedøvelse (narkose) eller får en rygmarvsbedøvelse kombineret med en nerveblokade, der holder benet smertefrit – lægger kirurgen snit i huden på siderne af din ankel. På den måde kan kirurgen se direkte ind til brudstederne på dine underbensknogler og sætte de brækkede knoglestykker (malleolerne) tilbage på deres helt nøjagtige, oprindelige plads.
2. Intern fiksering (Internal fixation): Når knoglestykkerne sidder snorlige, bliver de fastgjort indvendigt ved hjælp af specielle metalliske skruer og formstøbte metalskinner (plader) af titanium eller kirurgisk stål. Typisk lægges der en skinne med små skruer langs ydersiden af lægbenet (laterale malleol), mens den indre ankelkno (mediale malleol) og den bagerste kant (posteriore malleol) fæstnes med skruer eller en lille støtteplade bagtil.

Hvad sker der så med alt det metal inde i anklen bagefter? Hør engang: I langt de fleste tilfælde er skinnerne og skruerne designet til at blive siddende resten af livet, uden at du mærker til dem (og nej, de får sjældent sikkerhedskontrollen i lufthavnen til at bippe!). Kun hvis en skrue eller skinne senere hen generer under den tynde hud ved ankelknoen, når du har støvler eller sko på, kan man ved et lille planlagt indgreb fjerne metallet, når knoglerne er helet 100 % sammen efter cirka et års tid.

Restitutionstid: Hvornår vil jeg være i stand til at gå efter operationen?

Et af de allerstørste spørgsmål, patienter søger svar på efter et tredobbelt ankelbrud, er: "Hvornår kan jeg gå igen?" Vi læger forstår til fulde, hvor frustrerende det er at være bundet til sofaen og et par krykker. Restitutionstiden efter en trimalleolær fraktur kræver en god portion tålmodighed, fordi knoglevæv har sin helt egen biologiske hastighed til at bygge ny knoglemasse.

Selvom hvert enkelt forløb tilpasses individuelt af den ortopædkirurgiske afdeling på sygehuset, ser den typiske tidslinje for, hvornår du kan gå igen, sådan ud:

• Uge 0 til 2 efter operationen (Streng ro og benet højt): Lige efter operationen får du en gips eller en fast støvlebandage på. I disse første to uger handler alt om sårheling og om at bekæmpe hævelse. Du skal sidde eller ligge med foden hævet på puder (gerne over hjertehøjde!) næsten hele døgnet og kun hoppe på krykker ud på toilettet. Efter cirka 12–14 dage får du fjernet tråde eller clips – enten i ambulatoriet på sygehuset eller oppe hos din egen læge (praktiserende læge).
• Uge 2 til 6 (Fortsat aflastning med krykker): Som hovedregel må du ikke støtte på det opererede ben i de første 6 uger (nogle gange tillader kirurgen såkaldt "skyggestøtte", hvor du blot må hvile selve fodens vægt mod gulvet på omkring 10–15 kg uden at lægge kropsvægt i, men følg altid den præcise plan i dit udskrivningsbrev!). I denne periode har mange en aftagelig støvle (en såkaldt walker-bandage / ROM-walker), som du nogle gange får lov at lyne op, når du sidder stille i sofaen, for forsigtigt at vippe foden op og ned uden belastning.
• Uge 6 til 12 (Gradvis opstart på at gå igen): Efter 6 uger kommer du til kontrol og får taget et nyt røntgenbillede på sygehuset. Når vi kan se, at dine underbensknogler er ved at vokse pænt sammen, får du grønt lys til gradvist at begynde at støtte på foden! I starten går du med begge krykker og støvlen, og uge for uge lægger du mere vægt på benet, indtil du omkring uge 8–12 kan smide støvlen og krykkerne og gå i et par gode, faste kondisko.
• Måned 3 til 6 (Genoptræning af styrke og balance): Du går nu rundt uden hjælpemidler i hverdagen, men anklen kan stadig hæve op sidst på dagen, og du halter måske lidt, når du bliver træt. Her arbejder du målrettet sammen med en fysioterapeut (via en genoptræningsplan fra sygehuset i din kommune) for at genvinde bevægeligheden i fodleddet og muskelstyrken i læggen.
• Måned 6 til 12 (Fuldt resultat): Små gener, stivhed om morgenen og hævelse efter lange gåture aftager gradvist. Det tager ofte op mod et helt år, før anklen føles så tæt på sit gamle jeg som muligt.

Vil jeg være i stand til at gå tilbage på arbejde, og hvornår kan jeg køre bil?

Når man sidder derhjemme med benet oppe, melder de praktiske bekymringer om job og bilkørsel sig hurtigt. Hvad tænker du selv – har du et job, hvor du sidder ved en skærm, eller går og står du hele dagen? Det gør nemlig en kæmpe forskel for din sygemelding.

Tilbagevenden til arbejde

• Stillesiddende kontorarbejde: Hvis du kan arbejde hjemmefra med benet hvilende på en skammel, eller hvis du har et kontorjob, hvor du nemt kan blive transporteret frem og tilbage og sidde med benet hævet i løbet af dagen, kan mange starte delvist op efter 3 til 6 uger. Husk dog, at de første to uger kræver fuld aflastning, og at stærk smertestillende medicin i starten kan gøre dig træt og ukoncentreret.
• Fysisk arbejde (håndværker, sygeplejerske, butik, pædagog, lager): Hvis dit arbejde kræver, at du går, står meget op, går på stiger eller bærer tunge ting, skal både knogler og muskulatur være helt stabile først. Her er det helt normalt at være sygemeldt i 3 til 4 måneder – og nogle gange lidt længere med en gradvis, delvis raskmelding i samarbejde med din egen læge og din arbejdsgiver.

Hvornår må du køre bil igen?

I Danmark siger færdselsloven, at du kun må føre et køretøj, hvis du kan gøre det på fuldt betryggende vis og kan udføre en hård katastrofeopbremsning på et splitsekund. Derfor gælder der helt klare retningslinjer:

• Du må aldrig køre bil, så længe du har gips eller en stor walker-støvle på benet (og heller ikke, mens du tager sløvende, stærk smertestillende medicin med rød advarselstrekant).
• Hvis det er din højre ankel, der er brækket, skal du bruge foden til både speeder og bremse. Her går der typisk 9 til 12 uger efter operationen, før gipsen er væk, du må støtte fuldt på foden, og du har genvundet så meget muskelkraft og reaktionsevne i anklen, at du kan træde bremsen helt i bund uden tøven eller smerter.
• Hvis det er din venstre ankel, og du har en bil med automatgear, kan du ofte køre lidt tidligere, så snart du er ude af stærk smertestillende medicin og ikke længere behøver at sidde med benet højt hele tiden – men tjek altid med din læge og dit forsikringsselskab først!

Hvad kan du selv gøre derhjemme for at styrke knoglehelingen?

Selvom kirurgen har samlet dine underbensknogler med skruer og skinner, er det din egen krop, der skal udføre selve det biologiske arbejde med at danne nyt knoglevæv. Heldigvis er der masser af gode ting, du selv kan skrue på i hverdagen herhjemme for at give din ankel de allerbedste betingelser.

Hvornår har du brug for akut lægehjælp under din rekonvalescens?

Når du kommer hjem fra sygehuset efter en ORIF-operation, forløber helingen hos langt de fleste fredeligt. Men fordi du både har et frisk operationssår og et ben, der holdes i ro i en stram bandage, er der tre ting, vi læger altid beder dig holde særligt øje med: sårinfektion, for stram gips (kompartmentsyndrom / tryk på nerver) og dyb venetrombose (blodprop i benet / DVT).

Husk også på det mentale helbred undervejs. Det er helt normalt at føle sig modløs, rastløs eller trist til mode, når man pludselig mister sin frihed og skal sidde stille på sofaen i ugevis, mens hverdagen kører videre udenfor. Bryg dig en varm kop kamille-te, invitér venner og familie forbi på besøg, så du ikke bliver isoleret, og tag endelig en snak med din egen læge, hvis humøret dykker eller smerterne driller om natten – vi er her for at hjælpe dig godt igennem hele forløbet.