Aferoj, kiujn vi eble ne scias pri sanasekuro - Leciono el usona okazaĵo

Ĉu vi havas sanasekuron? Aŭ ĉu vi celas akiri unu? Havi tian asekuron estas granda avantaĝo en kazo de krizo aŭ grava kirurgio. Tamen, estas unu aspekto de kiel ĉi tiuj asekuraj kompanioj funkcias, pri kiu ni ne multe parolas, sed kiun ni ĉiuj bezonas scii. Ĉu vi sciis, ke kelkfoje, la polisoj de via propra asekura kompanio povas malhelpi vin ricevi la kuracadon, kiun vi bezonas?

Kion ni povas lerni el tio, kio okazis en Usono?

Por kompreni ĉi tiun rakonton, ni prenu ekzemplon el vera okazaĵo, kiu okazis en Usono en la fora pasinteco. Ekzistas tre granda sanasekura kompanio nomata Aetna. En 1998, la registaro de la ŝtato Teksaso enmetis proceson kontraŭ ĉi tiu kompanio. La akuzo estas, ke ĉi tiu asekura kompanio finance premas kuracistojn kaj instigas ilin redukti la kuracadon bezonatan de pacientoj .

Pripensu kiom grava estas ĉi tiu akuzo. Ĉu ne estas tre danĝere, ke la kuracisto, kiun vi fidas, estas influata de ie alie por pensi pri ŝparado de kostoj anstataŭ doni al vi la plej bonan kuracadon?

Fine, la kompanio libervole konsentis solvi la kazon sen agnoski ian ajn kulpon, ŝanĝante multajn el siaj politikoj. Sed la afero ne finiĝis tie. Pluraj aliaj ŝtatoj, inkluzive de Novjorko kaj Konektikuto, daŭre esploris la agojn de la kompanio. Ĉi tiu okazaĵo ilustras la eblan konflikton inter la profitoj de sanasekurkompanioj kaj la sano de pacientoj.

Kio estas la kialo de ĉi tiu konflikto? Ni parolu pri 'Administrita Prizorgo'

La ĉefa kialo de ĉi tiu problemo estas la metodo de "Administrita Prizorgo", kiun asekuraj kompanioj uzas. Simple dirite, la asekura kompanio "administras" vian sanservon. Tio signifas, ke ili decidas, kiujn kuracistojn kaj hospitalojn vi povas viziti, kiajn testojn vi povas havi, kaj eĉ la traktadojn, kiujn vi ricevas. Unu el la plej popularaj tipoj de ĉi tio estas la "Organizo por Sanprizorgado" (HMO).

Ĉi tiu sistemo eble aspektas bona deekstere. Oni diras, ke ĝi kontrolos kostojn kaj reduktos nenecesajn testojn. Sed la problemo komenciĝas per la maniero, kiel kuracistoj estas pagataj.

La danĝera metodo nomata 'Kapitation'

Ni kutime pensas, ke kuracisto estas pagata post kiam li traktas pacienton kaj prezentas la koncernan fakturon, ĉu ne? Sed tio ne estas la kazo en sistemoj kiel "(HMO)". Plej ofte, ili uzas sistemon nomatan Kapitation .

Simple dirite, en ĉi tiu kazo, la asekura kompanio pagas malgrandan sumon monate anticipe por ĉiu paciento registrita ĉe kuracisto (pokape).La kuracisto ricevas ĉi tiun sumon, ĉu la paciento venas vidi la kuraciston tiun monaton aŭ ne, ĉu li estas malsana aŭ ne.

Nun rigardu kie kuŝas la problemo:

• Imagu, ke kuracisto havas 100 pacientojn. La asekura kompanio pagas al la kuracisto 1000 rupiojn por paciento, aŭ 100 000 rupiojn monate.
• Nun, kiam unu el tiuj 100 pacientoj malsaniĝas, la kuracisto devas kovri ĉiujn elspezojn por la testoj kaj medikamentoj, kiujn tiu persono bezonas, el la cent mil, kiujn li ricevis antaŭe.
• Kio okazas se paciento devas sperti multekostan teston kiel MRI-skanadon? La kuracisto perdas.
• Tiam, ekzistas granda tento kaj premo sur la kuraciston redukti kostojn kiel eble plej multe, ne fari testojn, kaj doni malmultekostajn medikamentojn, ĉu ne?

Jen kion eĉ la ĝeneralaj prokuroroj de Usono pridubis. Ili diris, ke pro ĉi tiu sistemo, la sanrisko de la paciento estas metita sur la ŝultrojn de la kuracisto.

Kion ni faru?

La sanasekura sistemo en Srilanko eble ne estas tiel kompleksa kiel tiu en Usono, sed estas tre grave konscii pri tio kiam oni elektas asekuron kaj ricevas servojn de ĝi.

1. Legu vian asekuran polison atente: Antaŭ ol aĉeti asekuron, certigu, ke vi komprenas la kondiĉojn. Certigu, ke vi komprenas, kio estas kovrita, kio ne estas kovrita, kaj kiel akiri aprobon por certaj traktadoj.

2. Ne timu demandi: Se via kuracisto rekomendas kuracadon aŭ teston kaj la asekura kompanio rifuzas ĝin, demandu la precizan kialon. Parolu ankaŭ kun via kuracisto pri tio.

3. Defendu viajn rajtojn: Se via kuracisto diras, ke iu kuracado estas medicine necesa por vi, sed via asekura kompanio diras, ke ĝi ne povas esti kovrita, eksciu, ĉu ekzistas manieroj apelacii ĝin.

Fine, la rilato inter kuracisto kaj paciento estas sankta. Ĝi devas baziĝi sur kompleta fido. Estas esence por sana socio, ke ni ĉiuj konsciu pri la ebleco, ke tiu fido povas esti subfosita de eksteraj financaj influoj.