Puusavalu, mis kiirgub jalga ja segab küljel magamist: kas põhjuseks on tuharalihase tendinopaatia?

Alles eelmisel nädalal astus minu perearstikabinetti üks tegus 52-aastane naine, kes kurtis, et tema parema puusa valu ja vasaku puusa valu vaheldumisi on muutunud nii häirivaks, et ta ei saa enam öösiti oma lemmikküljel magada. Ta rääkis mulle murelikult, kuidas valu tuharas ja puusas annab tunda iga kord, kui ta hommikul voodist tõuseb, pükse jalga paneb või kortermaja trepist üles kõnnib, ning vahel tundub, et see puusavalu kiirgub jalga, täpsemalt mööda reie väliskülge alla põlveni välja. Patsient kartis juba kõige hullemat – et puusaliiges on täiesti läbi kulunud ja ees ootab liigesevahetus. Kui ma aga tema puusa väliskülge uurisin ja mõned lihtsad liigutustestid tegin, sain talle kergendusega öelda, et liiges ise on täiesti terve. Tegemist oli hoopis väga levinud, kuid sageli valesti mõistetud seisundiga, mida me meditsiinis nimetame tuharalihase tendinopaatiaks (gluteal tendinopathy) ehk rahvakeeli tuharalihase kõõlusepõletikuks.

Kas see lugu tuli sulle kuidagi tuttav ette? Võib-olla oled ka sina tundnud, kuidas puusapiirkond pärast pikemat diivanil istumist või aiatööd tuikab, ja mõelnud: "Ah, ju ma lihtsalt tõmbasin lihase ära või külmetasin puusa!" Tegelikult on puusa väliskülje valu üks sagedasemaid põhjuseid, miks inimesed oma perearsti poole pöörduvad. Räägime täna rahulikult ja lihtsas keeles lahti, mis su puusas täpselt toimub ja kuidas me saame sind aidata.

Mis täpselt on tuharalihase tendinopaatia ja miks puusavalu kiirgub jalga?

Tuharalihase tendinopaatia (gluteal tendinopathy) on puusa ja tuhara kõõluste krooniline ülekoormus- ja kulumisseisund, kus kõõlusekude kaotab oma tavapärase tugevuse ja elastsuse. See põhjustab puusa välisküljel tugevat valu, mis süveneb küljel lamades ja trepist kõndides ning kiirgub sageli mööda reie väliskülge alla põlve või sääreni.

Et sellest protsessist paremini aru saada, kujuta korraks ette tugevat meremeheköit. Meie keha kõõlused (tendons) ongi nagu sellised vastupidavad, kergelt vetruvad köied, mis kinnitavad lihased luude külge. Iga kord, kui sa astud sammu, tõused toolilt või jooksed bussi peale, tõmbavad lihased neid "köisi", et luid liigutada. Igapäevaelus me sellele ju eriti ei mõtle, eks?

Tuharapiirkonnas on meil kolm olulist lihast: suur tuharalihas (gluteus maximus), keskmine tuharalihas (gluteus medius) ja väike tuharalihas (gluteus minimus). Just keskmise ja väikese tuharalihase kõõlused on need, mis hoiavad meie vaagna kõndimise ajal otse ja stabiilsena. Need kõõlused kinnituvad reieluu (femur) ülaosas asuva suure luulise nuki külge, mida sa saad ka ise läbi naha oma puusa välisküljel katsuda – me nimetame seda suureks pöörlaks ehk suureks trohanteriks (greater trochanter).

Kui need kõõlused saavad pidevalt vale koormust või surutakse korduvalt vastu seda luulist nukki, ei teki seal mitte tavaline lühiajaline põletik, vaid kõõluse kiud hakkavad piltlikult öeldes "narmendama" nagu vana köis. Kollageenikiud lähevad sassi, kõõlus muutub paksemaks, rabedamaks ja väga valutundlikuks. Kuna mööda reie väliskülge jookseb nende kõõluste pealt üle ka pikk ja tugev sidekoeline lint – reie-sidekirme (iliotibial band) –, kandubki ärritus ja valu tuharast ning puusast mööda jalga allapoole.

Keda see olukord kõige rohkem mõjutab?

Oled sa kunagi mõelnud, miks just naised kurdavad puusavalu üle palju sagedamini kui mehed? Statistika näitab, et tuharalihase tendinopaatia kimbutab naisi lausa kolm kuni neli korda sagedamini kui mehi, ning kõige tüüpilisem patsient on üle 40–50-aastane naine.

Miks see nii on? Siin mängivad rolli kaks peamist tegurit:

• Anatoomia ja vaagna kuju: Naiste vaagen on looduse poolt laiem kui meestel. See tähendab, et reieluu jookseb puusast põlve suunas veidi suurema nurga all ning tuharalihaste kõõlused on suure pöörla nukil pidevalt tugevama pinge ja surve all.
• Hormonaalsed muutused (menopaus): Üleminekueas langeb naise kehas östrogeeni tase. Östrogeen ei hoia korras ainult luid, vaid aitab ka kõõlustel toota kollageeni ja säilitada elastsust. Kui östrogeeni jääb vähemaks, muutuvad kõõlused kuivemaks ja kergemini haavatavaks. Üsna üllatav, kas pole?

Kuid ära arva, et see on ainult küpsemas eas naiste mure! Meie, arstid, näeme seda seisundit üha rohkem ka noorematel ja sportlikel inimestel – nii meestel kui naistel. Eestis on see väga levinud pikamaajooksjate, murdmaasuusatajate, tantsijate ja kepikõndijate seas, eriti kevadel, kui pärast pikka ja pimedat talve minnakse järsku suure hooga metsaradadele treenima. Samuti on uuringud näidanud, et umbes kolmandikul inimestest, keda vaevab krooniline alaseljavalu, esineb samal ajal ka tuharalihase kõõluse kahjustus, sest muutunud kõnnak koormab puusa valesti.

Tuharalihase tendinopaatia, kõõlusepõletik (tendiniit) ja trohanteerne bursiit – mis vahe neil on?

Kui sul on parema puusa valu või vasaku puusa valu ja sa hakkad internetist infot otsima, võid sattuda täielikku segadusse. Kõikjal räägitakse kõõlusepõletikust, bursiidist ja tendinopaatiast. Vaatame korraks, mis nende keeruliste nimede taga tegelikult peitub, sest õige mõiste tundmine aitab sul mõista, miks mõni ravivõte töötab ja teine mitte.

• Tuharalihase kõõlusepõletik ehk tendiniit (gluteal tendinitis): See tähistab ägedat, värsket põletikku (inflammation). Näiteks tegid nädalavahetusel suvilas terve päeva rasket tööd, kaevasid maad või jooksid harjumatult pika maa, ning kõõlusesse tekkisid pisikesed mikrorebendid ja äge turse. Selline äge kõõlusepõletik allub hästi lühiajalisele puhkusele, külmakompressile ja põletikuvastastele ravimitele.
• Tuharalihase tendinopaatia (gluteal tendinopathy): See on meie tänane peategelane. Kui esialgne ärritus ei parane ja kestab nädalaid või kuid, taandub äge põletik ning asendub kõõlusekoe struktuurse kulumisega (degeneration). Kõõlus on nõrk ja "väsinud". Siin ei aita enam lihtsalt diivanil pikutamine ega jääkott, sest puhates jääb kõõlus veelgi nõrgemaks!
• Trohanteerne bursiit (trochanteric bursitis): Puusaliigese välisküljel, täpselt luunuki ja kõõluste vahel, asuvad pisikesed vedelikuga täidetud limapaunad ehk bursad (bursae). Need töötavad nagu pehmed libedad padjakesed, et kõõlus ei hõõrduks otse vastu luud. Kui see limapaun läheb paiste ja põletikuliseks, nimetatakse seda bursiidiks. Varem arvati, et peaaegu iga puusa väliskülje valu on bursiit. Tänapäeva täpsed uuringud on aga tõestanud, et bursiit tekib harva omaette – enamasti on algpõhjuseks ikkagi kõrval asuva tuharalihase kõõluse kahjustus ehk tendinopaatia!

Kuna need seisundid esinevad sageli koos, kasutame me arstidena tänapäeval sageli koondnimetust suure trohanteri valusündroom (greater trochanteric pain syndrome – GTPS). Nüüd on pilt palju selgem, eks ole?

Miks see tuharalihase kõõlusepõletik tekib ja mis on selle põhjused?

Kõõlused on tegelikult väga nutikad koed, kuid nad on äärmiselt tundlikud kahe äärmuse suhtes: järsk ülekoormus ja pikaajaline alakoormus. Lisaks neile on kõõluse suurimaks vaenlaseks kompressioon ehk kokkusurumine.

Vaatame lähemalt, millised igapäevased olukorrad selle "tormi" sinu puusas käivitavad:

1. Järsk koormuse tõus (ülekoormus): Kui sa pole terve talve eriti liikunud ja lähed esimesel päikeselisel kevadpäeval 10 kilomeetrit kõndima või tõstad kolimise käigus raskeid kaste, ei jõua kõõlus koormusega kohaneda.
2. Istuv eluviis (alakoormus): Kui istud päevast päeva 8 tundi kontoritoolil ja õhtul diivanil, muutuvad tuharalihased "laisaks" ja nõrgaks. Kui sa siis püsti tõused, peab nõrk kõõlus kandma kogu su keharaskust ja väsib kiiresti.
3. Kõõluse pidev kokkusurumine (kompressioon): Ole aus, kas sulle meeldib istuda jalg üle põlve? Või seista bussipeatuses nii, et lased ühe puusa rippu ja toetad kogu keharaskuse teisele jalale? Mõlemal juhul venitatakse tuharalihase kõõlus pingule ja surutakse suure jõuga vastu reieluu suurt pöörlat. See pigistab kõõluse pisikesed veresooned kinni, kude jääb hapnikunälga ja hakkab lagunema.
4. Kukkumine või otsene trauma: Libedal Eesti talveteel otse puusa peale kukkumine võib kõõlust ja limapauna tugevalt muljuda ning käivitada pikaajalise valuahela.
5. Ülekaal ja kehamassiindeksi tõus: Iga lisakilo suurendab koormust puusaliigesele ja kõõlustele iga astutud sammu ajal mitmekordselt, lisaks soodustab rasvkude kehas madala astme põletikulisi protsesse.

Kas sul esineb ka neid sümptomeid? Kuidas neid ära tunda?

Mäletad, millest me just äsja alguses rääkisime seoses minu patsiendiga? Tuharalihase tendinopaatia sümptomid on väga iseloomulikud, kuid need hiilivad sageli ligi märkamatult, muutudes kuude jooksul üha tugevamaks.

Kõige tüüpilisemad tundemärgid on järgmised:

• Valu puusa välisküljel: Kui vajutad sõrmega oma puusa kõige laiemale luulisele kohale (sinna, kuhu püksitasku välisserv tavaliselt jääb), tunned teravat ja hella valupunkti.
• Puusavalu küljel magades: See on üks kindlamaid sümptomeid! Sa ärkad öösel üles, sest haigel küljel lamamine tekitab väljakannatamatut survet. Kuid huvitaval kombel valutab puus ka siis, kui magad tervel küljel! Miks? Sest tervel küljel lamades vajub pealmine (haige) jalg üle keha ettepoole alla, mis tõmbab haige puusa kõõluse tugevasse venitusse ja surub selle taas vastu luud.
• Puusavalu, mis kiirgub jalga: Valu ei püsi ainult ühes punktis, vaid jookseb tuima või kõrvetava jutina mööda reie väliskülge alla põlveni, vahel isegi sääremarja. Paljud ajavad selle segamini ishiasega (radikulopaatiaga), kuid erinevalt seljanärvi pitsumisest ei lähe tuharalihase kõõluse valu tavaliselt varvasteni välja ega tekita jala tuimust.
• Stardivalu ja trepist käimine: Hommikul voodist tõustes või pärast pikka autosõitu on esimesed sammud kanged ja valusad. Väga vaevaline on trepist või mäest üles kõndimine.
• Valu ühel jalal seistes: Proovi seista paar sekundit ainult haigel jalal – näiteks siis, kui paned seistes sokki või pükse jalga. Kui kõõlus on kahjustatud, lööb puusa kohe valu ja vaagen vajub viltu.

Et sul oleks lihtsam vahet teha, kas sinu mure viitab pigem tuharalihase tendinopaatiale, puusaliigese kulumisele (artroosile) või hoopis seljanärvi ärritusele, panime meie, arstid, sinu jaoks kokku ühe selge võrdlustabeli.

Kuidas seda seisundit täpselt diagnoosida?

Kui sa tuled oma puusavaluga perearstikeskusesse, ei pea sa kartma keerulisi ega valusaid protseduure. Hea uudis on see, et enamasti saame diagnoosi paika juba põhjaliku vestluse ehk haigusloo (anamnesis) ja füüsilise läbivaatuse (physical examination) käigus.

Me küsime sinult täpselt, kus valu asub, mis seda leevendab ja kuidas sa magad. Seejärel palume sul heita läbivaatuslauale, katsume puusa väliskülge ja teeme mõned spetsiifilised testid – näiteks palume sul seista 30 sekundit ühel jalal või liigutame su jalga erinevates suundades, et eristada kõõlusevalu puusaliigese enda kulumisest ja alaseljaprobleemidest. Vajadusel teeme perearstikeskuses ka lihtsa vereanalüüsi (blood test), et välistada süsteemsed reumaatilised liigesepõletikud.

Kas alati on vaja teha pilti? Alguses mitte. Kui aga valu on kestnud väga kaua või ei allu tavapärasele ravile, saab perearst vormistada sulle saatekirja (referral) edasisteks uuringuteks:

• Röntgenuuring (X-ray): Kõõluseid endid röntgenpildilt küll ei näe, kuid see aitab meil kindlaks teha, et puusaliigeses pole kulumist (artroosi) ega luulisi kidasid.
• Ultraheliuuring (ultrasound): Väga hea ja kiire meetod, millega radioloog näeb reaalajas, kas tuharalihase kõõlus on paksenenud ja kas limapaunas (bursas) on liigset vedelikku.
• Magnetresonantstomograafia ehk MRT (magnetic resonance imaging – MRI): See on kõige täpsem uuring, mis näitab kõõluse sisemist struktuuri detailselt ja aitab tuvastada, kas kõõluses on tekkinud osaline või täielik rebend (tendon tear).

Millised on selle ravimeetodid ja kui kaua võtab taastumine aega?

Räägime nüüd ausalt taastumisest. Kuna kõõluste verevarustus on looduse poolt üsna tagasihoidlik, uuenevad kõõluserakud aeglaselt. Kuigi umbes pooled inimesed paranevad aja jooksul ka iseenesest, võib ilma õige ravita sümptomite taandumine võtta kuni terve aasta. Aasta aega magamata öid ja puusavalu on ju ilmselgelt liiga pikk aeg, kas pole?

Kui me aga võtame appi teaduspõhise ravi, saavad 7 kuni 8 inimest kümnest märgatavat leevendust juba 8 kuni 12 nädalaga! Kuidas me seda teeme?

1. Koormuse juhtimine ja igapäevaste asendite korrigeerimine

Esimene samm ei ole täielik voodirežiim, vaid kõõluse kokkusurumise lõpetamine. Kui me lõpetame kõõluse igapäevase "muljumise" vastu luud, saab kude hakata rahunema. See tähendab madalate, pehmete diivanite vältimist (kus põlved jäävad puusadest kõrgemale), trepist jooksmise ajutist piiramist ja õiget magamisasendit.

2. Sihipärane füsioteraapia (kuldstandard!)

Füsioteraapia (physiotherapy) on tuharalihase tendinopaatia kõige tõhusam ravi. Miks? Sest ainult täpselt doseeritud lihastöö sunnib kõõlust tootma uusi, tugevaid kollageenikiude. Sinu perearst saab sind suunata Tervisekassa toel füsioterapeudi juurde, kes koostab sulle järkjärgulise plaani:

• Alguses tehakse isomeetrilisi harjutusi (isometric exercises) – need on staatilised lihaspingutused ilma liigest liigutamata, mis toimivad kehale nagu loomulik valuvaigisti!
• Seejärel liigutakse edasi aeglaste jõuharjutuste juurde (nt puusatõsted selili lamades ehk "sild", kontrollitud kükid), et tuharalihased taas tugevaks ehitada.
• Tähtis hoiatus: Paljud patsiendid hakkavad puusavalu korral tegema sügavaid tuharavenitusi (nt tõmbavad põlve risti üle keha vastasõla suunas). Ära tee seda! Selline venitus surub haige kõõluse veel tugevamalt vastu luud ja teeb valu hullemaks.

3. Kodune valu leevendamine ja ravimid

Kui valu on ägedam, võid valutavale piirkonnale asetada sooja koti (mis lõõgastab pinges tuharalihaseid) või pärast pikemat kõndimist jaheda mähise. Lühiajaliselt võib kasutada apteegi käsimüügis olevaid paikseid valugeele või suukaudseid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ehk MSPVA-sid (NSAIDs, nt ibuprofeen), kuid pea alati enne oma perearsti või apteekriga nõu, eriti kui sul on tundlik magu või kõrge vererõhk. Magu ärritavate valuvaigistite asemel võid õhtul enne uinumist juua hoopis rahustavat kummeliteed, mis aitab kehal lõõgastuda.

4. Süsteravi, lööklaineravi ja kirurgia

Aga mis saab siis, kui harjutused üksi kohe ei aita? Siis on meil veel mitu head võimalust:

• Glükokortikoidi ehk hormoonsüst (corticosteroid injection): Kui valu on nii tugev, et sa ei saa üldse magada ega harjutusi teha, võib arst teha limapauna piirkonda põletikuvastase süsti. See võtab valu kiiresti ära, kuid pea meeles – süst üksi ei tee kõõlust tugevaks! Korduvad hormoonsüstid võivad kõõlust pikas plaanis hoopis nõrgestada, seega kasutatakse seda vaid "akna" loomiseks, et saaksid alustada füsioteraapiaga.
• Lööklaineravi (extracorporeal shockwave therapy) või vereplasma ehk PRP-süstid (platelet-rich plasma): Neid meetodeid kasutatakse taastusravis ja ortopeedias kroonilise kõõlusekahjustuse paranemise ergutamiseks.
• Kirurgiline ravi (surgery): Operatsiooni läheb vaja üliharva – ainult siis, kui MRT-uuringul leitakse kõõluse ulatuslik rebend ja vähemalt 6–12 kuud kestnud korralik taastusravi pole tulemust andnud. Sellisel juhul suunab perearst sind ortopeedi (orthopedic surgeon) konsultatsioonile.

Kas tuharalihase kõõlusepõletikku saab ära hoida?

Kindlasti saab! Isegi kui sul on praegu puusavalu, aitavad need põhimõtted sul tulevikus haiguse kordumist vältida. Mõtle korraks oma igapäevasele rutiinile – väikesed muudatused annavad siin tohutu võidu:

• Tõsta treeningkoormust targalt (10% reegel): Kui alustad kevadel jooksmise, rattasõidu või pikkade jalutuskäikudega, ära suurenda distantsi ega tempot rohkem kui 10% nädalas. Anna oma kõõlustele aega tugevamaks saada!
• Tee 2–3 korda nädalas jõuharjutusi: Kõndimine on küll südamele hea, kuid tuharalihaste tugevana hoidmiseks on vaja ka veidi jõutreeningut (nt kükid, väljaasted või kummilindiga harjutused).
• Toeta kõõluseid täisväärtusliku toiduga ja hoia kehakaal kontrolli all: Kõõluste taastumiseks vajab keha kvaliteetset valku ja vitamiine. Hommikune soe kaerahelbepuder marjadega, kohupiim, kodumaine kala ja köögiviljad annavad lihastele ja sidekoele vajaliku ehitusmaterjali ning aitavad hoida tervislikku kehakaalu.
• Ravi oma alaselga ja jälgi jalanõusid: Kui sul on seljavalu või ära vajunud tallavõlvid, tegele nendega varakult, sest iga muutus jalalabades või seljas peegeldub kohe sinu puusades.

Milline mõju võib selle seisundiga elamisel olla? (Prognoos)

Me ei tohi alahinnata seda, kuidas pidev puusavalu mõjutab inimese vaimset ja füüsilist heaolu. Kui sa ärkad igal öösel mitu korda valu peale üles, oled päeval kurnatud, ärritunud ja väsinud. Paljud patsiendid räägivad, et nad on hakanud loobuma sõpradega jalutamisest, lastelastega mängimisest või trennist, sest kardavad valu ägenemist. Liikumise vähenemine toob aga omakorda kaasa kehakaalu tõusu ja meeleolu languse.

Kuid siin on sulle väga julgustav sõnum: tuharalihase tendinopaatia prognoos on väga hea! See ei ole pöördumatu liigesekulumine, mis viiks paratamatult invaliidsuseni. Niipea, kui sa saad aru, kuidas oma puusa igapäevaselt hoida, ja hakkad kõõlust samm-sammult harjutustega tugevdama, taastub kõõluse töövõime täielikult. Enamik inimesi saab naasta nii valuvaba une kui ka oma lemmikspordialade juurde.

Millal peaksid kindlasti arsti poole pöörduma?

Kui kodused võtted – nagu padjaga magamine ja jalgade ristamise vältimine – ei ole 2–3 nädala jooksul olukorda paremaks muutnud, on õige aeg võtta ühendust oma perearstiga (perearstikeskusega). Kindlasti broneeri vastuvõtuaeg, kui:

• Puusavalu segab igapäevast liikumist, tööl käimist või trepist kõndimist.
• Sa ei saa valu tõttu öösiti magada.
• Sa märkad, et hakkad kõndides lonkama või puus "vajub läbi".
• Valu esineb korraga nii alaseljas, kubemes kui ka puusas ning sa ei tea, kust probleem alguse saab.

Kui sa pole kindel, kui kiiresti peaksid arstile minema, võid Eestis alati helistada ööpäevaringsele Perearsti nõuandetelefonile 1220, kus kogenud meedikud annavad sulle esmast nõu.

Olulised küsimused, mida oma arstile esitada

Et sinu käik perearsti juurde oleks võimalikult kasulik, võid need küsimused endale enne visiiti märkmikusse või telefoni kirja panna:

1. "Kas minu sümptomid viitavad pigem tuharalihase tendinopaatiale, bursiidile või puusaliigese enda kulumisele?"
2. "Milliseid igapäevaseid liigutusi või treeninguid ma peaksin praegu vältima ja millega ma võin julgelt jätkata?"
3. "Kas te saate suunata mind saatekirjaga füsioterapeudi vastuvõtule, et õppida selgeks õiged kõõlust tugevdavad harjutused?"
4. "Kas minu puhul on praegu vaja teha röntgen- või ultraheliuuring, või alustame esmalt taastusraviga?"