Osasun asegurua baduzu? Edo bat lortu nahi duzu? Horrelako asegurua izatea oso baliagarria da larrialdi edo ebakuntza handi baten kasuan. Hala ere, aseguru-etxe hauek nola funtzionatzen dutenaren alderdi bat dago, ez duguna askorik aipatzen, baina denok jakin behar duguna. Ba al zenekien batzuetan zure aseguru-etxearen polizek behar duzun tratamendua jasotzea eragotzi diezazuketela?
Zer ikas dezakegu Amerikan gertatutakotik?
Istorio hau ulertzeko, Ameriketan iragan urrunean gertatu zen benetako gertakari baten adibidea hartuko dugu. Aetna izeneko osasun aseguru konpainia oso handi bat dago. 1998an, Texas estatuko gobernuak salaketa jarri zion konpainia horri. Salaketa da aseguru konpainia honek medikuei presio ekonomikoa egiten diela eta pazienteek behar duten tratamendua murriztera bultzatzen dituela .
Pentsa ezazu zein larria den akusazio hau. Ez al da oso arriskutsua zure konfiantzazko medikua beste nonbaitetik eraginda egotea kostuak murriztea pentsatzera, tratamendurik onena eman beharrean?
Azkenean, enpresak borondatez onartu zuen kasua konpontzea, inolako gaizkirik onartu gabe, bere politika asko aldatuz. Baina arazoa ez zen hor amaitu. Beste hainbat estatuk, New York eta Connecticut barne, enpresaren ekintzak ikertzen jarraitu zuten. Gertakari honek osasun aseguru konpainien irabazien eta pazienteen osasunaren arteko gatazka potentziala erakusten du.
Zein da gatazka honen arrazoia? Hitz egin dezagun 'Kudeatutako Arreta'ri buruz.
Arazo honen arrazoi nagusia aseguru-etxeek erabiltzen duten "Kudeaketa Arreta" ikuspegia da. Laburbilduz, aseguru-etxeak zure osasun-laguntza "kudeatzen" du. Horrek esan nahi du zein mediku eta ospitaletara joan zaitezkeen, zein proba egin ditzakezun eta baita jasotzen dituzun tratamenduak ere erabakitzen dutela. Mota ezagunenetako bat "Osasun Mantentze Erakundea (OAM)" da.
Sistema hau kanpotik itxura ona izan dezake. Diotenez, kostuak kontrolatuko ditu eta beharrezkoak ez diren probak murriztuko ditu. Baina arazoa medikuei ordaintzeko moduan hasten da.
Garrantzitsuena da medikuak askatasuna izan behar duela zuretzat tratamendurik onena erabakitzeko, bere iritzi medikoan oinarrituta, inolako eragin ekonomikorik gabe.
'Kapitazioa' izeneko metodo arriskutsua
Normalean uste dugu mediku bati paziente bat artatu eta dagokion faktura aurkeztu ondoren ordaintzen zaiola, ezta? Baina ez da horrela gertatzen "(HMO)" bezalako sistemetan. Gehienetan, Kapitation izeneko sistema erabiltzen dute.
Laburbilduz, kasu honetan, aseguru-etxeak hilean kopuru txiki bat ordaintzen du aldez aurretik medikuarekin izena emanda duen paziente bakoitzeko (biztanleko).Medikuak kopuru hau jasotzen du, pazientea hilabete horretan medikuarengana etorri edo ez, gaixorik egon edo ez.
Orain begira non dagoen arazoa:
- Imajinatu mediku batek 100 paziente dituela. Aseguru-etxeak 1000 errupia ordaintzen dizkio medikuari paziente bakoitzeko, edo 100.000 errupia hilean.
- Orain, 100 paziente horietatik bat gaixotzen denean, medikuak pertsona horrek behar dituen proben eta botiken gastu guztiak ordaindu behar ditu lehenago jaso zituen ehun mila eurotik.
- Zer gertatzen da paziente batek erresonantzia magnetiko bat bezalako proba garesti bat egin behar badu? Medikua galtzen ari da.
- Orduan, tentazio eta presio handia dago medikuarengan kostuak ahalik eta gehien murrizteko, probak ez egiteko eta botika merkea emateko, ezta?
Hau da AEBetako Fiskal Nagusiak ere zalantzan jarri zutena. Esan zuten sistema honen ondorioz, pazientearen osasun arriskua medikuaren gain jartzen dela.
| ordainketa-metodoa | Medikuarengan duen eragina. | Pazientearentzat izan daitekeen arriskua |
|---|---|---|
| Metodo tradizionala (zerbitzuaren truke ordaindu beharrekoa) (Emandako zerbitzuen ordainketa) | Pazienteak behar duen edozein tratamendu emateko pizgarri bat dago. Ez dago eragin ekonomiko zuzenik. | Aukera gutxi dago beharrezkoak ez diren probak eta tratamenduak egiteko. |
| Kapitazio metodoa (Paziente bakoitzeko zenbateko finko baten aurrez ordainketa) | Presio eta pizgarri handia dago proba eta tratamendu garestiak saihesteko. Irabaziak zerbitzu gutxiago eskaintzearen mende daude. | Arrisku handia dago oinarrizko tratamendua ere ez jasotzeko, diagnostikoa atzeratzeko eta osasun-egoerak okerrera egiteko. |
Zer egin beharko genuke?
Sri Lankako osasun aseguru sistema ez da AEBetakoa bezain konplexua izango, baina oso garrantzitsua da hori kontuan hartzea asegurua aukeratzerakoan eta bertatik zerbitzuak jasotzerakoan.
1. Irakurri arretaz zure aseguru-poliza: Asegurua erosi aurretik, ziurtatu baldintzak ulertzen dituzula. Ziurtatu ulertzen duzula zer estaltzen den, zer ez den estaltzen eta nola lortu tratamendu jakin batzuetarako baimena.
2. Ez izan beldurrik galderak egiteko: Zure medikuak tratamendu edo proba bat gomendatzen badu eta aseguru-etxeak ukatzen badizu, galdetu arrazoi zehatza. Hitz egin zure medikuarekin honi buruz ere.
3. Defendatu zure eskubideak: Zure medikuak tratamendu jakin bat medikoki beharrezkoa dela esaten badizu, baina zure aseguru-etxeak ezin dela estali esaten badizu, galdetu ea helegitea jartzeko modurik dagoen.
Azken finean, medikuaren eta pazientearen arteko harremana sakratua da. Konfiantza osoan oinarritu behar da. Gizarte osasuntsu bat izateko ezinbestekoa da guztiok jakitea kanpoko eragin ekonomikoek konfiantza hori ahuldu dezaketela.
Etxerako mezua
- Osasun aseguru konpainiak irabazi-asmorik gabeko negozioak dira, beraz, batzuetan gatazka egon daiteke haien irabazien eta pazientearen osasunaren artean.
- Osasun asegurua erosi aurretik, irakurri eta ulertu arretaz haren baldintzak, estaldura eta mugak.
- Gogoratu "kapitazioa" bezalako ordainketa-metodoek presioa egin diezaieketela medikuei behar duzun tratamendua ez emateko.
- Zure aseguru-etxeak zure medikuak gomendatzen duen tratamendu bat ukatzen badu, galdetu zergatik. Hitz egin irekiro zure medikuarekin eta eztabaidatu irtenbiderik onena.
- Azken erabakia zure medikuaren iritzi medikoan oinarritu beharko litzateke, ez aseguru-etxearen finantza-polizan. Defendatu zure osasuna.
💬 Comments (0)
Oraindik ez da iruzkinik argitaratu. Gehitu zure iruzkina hemen lehen aldiz.
Gehitu zure iruzkina