Եկեք իմանանք պարաթիրոիդային քաղցկեղի մասին։ Մի՛ վախեցեք, եկեք խոսենք։

Մենք բոլորս ժամանակ առ ժամանակ մեր մարմնում աննշան փոփոխություններ և անհարմարություններ ենք զգում, այնպես չէ՞։ Գուցե դա պարանոցի վրա փոքրիկ ուռուցք է, կամ կարող է լինել ինչ-որ բան, ինչպիսին է անհարկի հոգնածության զգացումը կամ անընդհատ ծարավը։ Չնայած այս բաների մեծ մասը անհանգստանալու բան չէ, հազվադեպ դեպքերում դրանք կարող են լինել բժշկական վիճակի հիմնական ախտանիշները։ Այսօր մենք խոսելու ենք քաղցկեղի մի տեսակի մասին, որը մի փոքր հազվադեպ է, բայց շատ կարևոր է, որ մենք բոլորս տեղյակ լինենք դրա մասին։ Դա քաղցկեղ է, որը զարգանում է վահանաձև գեղձերում, որը բժշկականորեն կոչվում է վահանաձև գեղձի քաղցկեղ կամ «(վահանաձև գեղձի քաղցկեղ)»։

Ի՞նչ է պարաթիրոիդային քաղցկեղը:

Պարզ ասած, վահանաձև գեղձի քաղցկեղը շատ հազվագյուտ քաղցկեղի տեսակ է, որը զարգանում է վահանաձև գեղձի հյուսվածքներում: Վահանաձև գեղձերը սովորաբար գտնվում են թիթեռի տեսքով վահանաձև գեղձի հետևում՝ պարանոցի առջևի մասում:

Պարաթիրոիդային քաղցկեղը չի դասակարգվում չորս փուլի («չորս փուլի անվանման համակարգ»), ինչպես քաղցկեղի մյուս տեսակները։ Դրա փոխարեն բժիշկները քաղցկեղը բաժանում են երեք հիմնական տեսակի՝

• Տեղայնացված. Սա նշանակում է, որ քաղցկեղը գտնվում է միայն ձեր վահանաձև գեղձում: Երբեմն այն կարող է մի փոքր տարածվել շրջակա հյուսվածքի վրա: Սա նշանակում է, որ քաղցկեղը դեռևս սահմանափակված է մեկ հատվածով:
• Մետաստատիկ. Սա այն դեպքն է, երբ քաղցկեղը տարածվել է մարմնի այլ մասերում, ինչպիսիք են լիմֆատիկ հանգույցները, լյարդը, թոքերը, ոսկորները կամ ենթաստամոքսային գեղձը: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով հիվանդների 10%-ից 30%-ի մոտ ախտորոշման պահին քաղցկեղը տարածվել է (մետաստատիկ): Ամենատարածված տեղակայումներն են թոքերը, ոսկորները կամ լյարդը:
• Կրկնվող. սա այն դեպքն է, երբ քաղցկեղը կրկին հայտնվում է սկզբնական բուժումից հետո՝ սովորաբար քաղցկեղային գեղձը վիրաբուժական եղանակով հեռացնելուց հետո: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով տառապող մարդկանց կեսից ավելին կունենա այս տեսակի քաղցկեղ: Քաղցկեղը սովորաբար կրկին հայտնվում է առաջին վիրահատությունից հետո երկու-հինգ տարվա ընթացքում: Այնուամենայնիվ, այն երբեմն կարող է կրկին հայտնվել մինչև 20 տարի անց:

Ի՞նչ են այս պարաթիրոիդային խցուկները։

Մեզանից շատերն ունեն չորս ոլոռի չափ վահանաձև գեղձեր։ Ինչպես արդեն նշվեց, դրանք գտնվում են վահանաձև գեղձի հետևում։ Ինչպես վահանաձև գեղձը, վահանաձև գեղձերը նույնպես ձեր էնդոկրին համակարգի մաս են կազմում։ Երբեմն այս վահանաձև գեղձերը կարող են տեղակայված լինել ձեր կերակրափողի երկայնքով կամ նույնիսկ կրծքավանդակում։ Սա կոչվում է արտարգանդային։Հարվահանաձև գեղձերը կոչվում են հարվահանաձև գեղձեր, ինչը նշանակում է, որ դրանք չեն գտնվում այնտեղ, որտեղ սովորաբար պետք է լինեն։

Ձեր վահանաձև գեղձերի հիմնական գործառույթը արյան մեջ կալցիումի քանակը կարգավորելն է՝ արտադրելով վահանաձև գեղձի հորմոն (ՊԹՀ) : Երբեմն ձեր վահանաձև գեղձերից մեկը կամ մի քանիսը սկսում են չափից շատ արտադրել այս վահանաձև գեղձի հորմոնը (ՊԹՀ): Այս վիճակը կոչվում է առաջնային հիպերպարաթիրեոզ (ՊՀՊ) : Երբ արտադրվում է չափից շատ ՊԹՀ, արյան մեջ կալցիումի մակարդակը բարձրանում է: Այս վիճակը կոչվում է հիպերկալցեմիա :

Ո՞րն է տարբերությունը պարաթիրոիդային գեղձի քաղցկեղի և պարաթիրոիդային ադենոմայի միջև:

Հարվահանաձև գեղձի ադենոման բարորակ, ոչ քաղցկեղային գոյացություն է հարվահանաձև գեղձում: Սակայն հարվահանաձև գեղձի քաղցկեղը չարորակ, ոչ քաղցկեղային բջիջների զարգացում է հարվահանաձև գեղձի հյուսվածքում: Հարվահանաձև գեղձերի հետ կապված հիվանդություններից հարվահանաձև գեղձի ադենոման շատ ավելի տարածված է, քան հարվահանաձև գեղձի քաղցկեղը:

Բայց ահա կարևորը. այս երկու դեպքերում՝ վահանաձև գեղձի քաղցկեղի և վահանաձև գեղձի ադենոմայի դեպքում, ձեր վահանաձև գեղձը կարող է գերակտիվ դառնալ և արտադրել չափազանց շատ վահանաձև գեղձի հորմոն (ՊԹՀ): Այնուհետև, ինչպես նշվեց ավելի վաղ, առաջանում է հիպերկալցեմիա: Այս հիպերկալցեմիան կարող է վնասակար լինել ձեր մարմնի և առողջության համար: Հետևաբար, վահանաձև գեղձի քաղցկեղի, ինչպես նաև վահանաձև գեղձի ադենոմաների ամենատարածված բուժումը վահանաձև գեղձի գերակտիվության վիրաբուժական հեռացումն է:

Նույնիսկ բժիշկների համար դժվար է անմիջապես ասել՝ դա վահանաձև գեղձի ադենոմա է, թե՞ վահանաձև գեղձի քաղցկեղ։ Քանի որ երկուսի բջիջներն էլ կարող են նման լինել, գերակտիվ վահանաձև գեղձի վիրաբուժական հեռացումից հետո անհրաժեշտ են լրացուցիչ հետազոտություններ՝ հաստատելու համար, թե դա ադենոմա է, թե քաղցկեղ։

Ի՞նչ է հիպերկալցեմիան։ Ինչպե՞ս է այն կապված վահանաձև գեղձի քաղցկեղի հետ։

Հիպերկալցեմիան այն է, երբ ձեր արյան մեջ կալցիումի մակարդակը նորմայից բարձր է: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով տառապող մարդիկ հաճախ զարգացնում են հիպերկալցեմիա: Սա պայմանավորված է նրանով, որ քաղցկեղը առաջացնում է վահանաձև գեղձի գերակտիվություն և չափից շատ վահանաձև գեղձի հորմոն (ՊԹՀ) արտադրում: Վահանաձև գեղձի հորմոնը (ՊԹՀ) կարգավորում է կալցիումի քանակը ձեր արյան մեջ: Այսպիսով, եթե դուք չափից շատ վահանաձև գեղձի հորմոն (ՊԹՀ) ունեք, ձեր արյան մեջ կալցիումի մակարդակը կբարձրանա:

Հիպերկալցեմիան կարող է վնասակար լինել ձեր առողջության և մարմնի համար: Հետևաբար, շատ կարևոր է բուժել ինչպես վահանաձև գեղձի քաղցկեղի, այնպես էլ քաղցկեղի պատճառով առաջացած հիպերկալցեմիան:

Կա՞ն պարաթիրոիդային քաղցկեղի տարբեր տեսակներ։

Այո, կան պարաթիրոիդային գեղձի քաղցկեղի երկու հիմնական տեսակ։

1. Ամենատարածված տեսակը. Այս դեպքում քաղցկեղի բջիջները ստիպում են ձեր վահանաձև գեղձին չափից շատ վահանաձև գեղձ (ՊԹՀ) արտադրել և այն արյան մեջ արտազատել։ Սա հանգեցնում է արյան մեջ կալցիումի մակարդակի բարձրացմանը։

2. Անգործունակ վահանաձև գեղձի քաղցկեղ. Սա կոչվում է նաև «անարտադրողական վահանաձև գեղձի քաղցկեղ»։ Սա տարբերվում է մյուս տեսակներից, քանի որ այս տեսակի քաղցկեղով տառապող մարդիկ արյան մեջ չունեն վահանաձև գեղձի հորմոնի (ՊԹՀ) կամ կալցիումի բարձր մակարդակ։ Այս տեսակը շատ հազվադեպ է հանդիպում՝ հանդիպում է վահանաձև գեղձի քաղցկեղով հիվանդների 10%-ից պակասի մոտ ։

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղի ախտորոշումից հետո կատարվում են լրացուցիչ հետազոտություններ՝ պարզելու համար, թե արդյոք այն տեղայնացված է , մետաստատիկ , թե կրկնվող ։ Ինչպես նշվեց ավելի վաղ, այս դեպքում չի օգտագործվում այլ քաղցկեղների համար օգտագործվող չորս փուլային դասակարգումը։

Ո՞վ է ավելի հակված զարգացնելու պարաթիրոիդային քաղցկեղը։

Այս քաղցկեղը հավասարապես ազդում է կանանց և տղամարդկանց վրա։ Այն սովորաբար հանդիպում է 30 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ։

Որքանո՞վ է տարածված այս հիվանդությունը։

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղը շատ հազվագյուտ հիվանդություն է: Պարզապես պատկերացրեք, որ այն կազմում է բոլոր քաղցկեղների միայն 0.005%-ը : Բացի այդ, վահանաձև գեղձի քաղցկեղը կազմում է վահանաձև գեղձի հետ կապված բոլոր հիվանդությունների 0.5%-ից մինչև 1%-ը : Այսպիսով, սա իսկապես հազվադեպ է հանդիպում:

Որո՞նք են պարաթիրոիդ գեղձի քաղցկեղի պատճառները։

Իրականում, դեռևս որևէ կոնկրետ պատճառ չի հայտնաբերվել պարաթիրոիդային գեղձի քաղցկեղի զարգացման համար։

Այնուամենայնիվ, հետևյալ հազվագյուտ գենետիկական (այսինքն՝ ընտանիքից ժառանգված) վիճակները համարվում են այս քաղցկեղի ռիսկի գործոններ.

• Բազմակի էնդոկրին նորագոյացություն I տիպի (MEN1)
• Ընտանեկան մեկուսացված հիպերպարաթիրեոզ (FIHP)
• Հիպերպարաթիրեոզ-ծնոտային ուռուցքի համախտանիշ

Բացի այդ, եթե նախկինում ճառագայթային թերապիա եք ստացել գլխի կամ պարանոցի շրջանում, դա կարող է նաև մեծացնել վահանաձև գեղձի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը:

Որո՞նք են պարաթիրոիդ գեղձի քաղցկեղի ախտանիշները:

Ամենից հաճախ, վահանաձև գեղձի քաղցկեղի ախտանիշները հիպերկալցեմիայի ախտանիշներն են, որոնք առաջանում են դրանից։ Հիպերկալցեմիայի ախտանիշներն ու նշանները կարող են ներառել՝

• Սովորականից ավելի հաճախ միզելու անհրաժեշտություն (հաճախակի միզարձակում)
• Սովորականից ավելի ծարավ զգալը
• Սրտխառնոց և փսխում
• Ինչպես միշտՉզգալ քաղց
• Փորկապություն
• Շատ հոգնած եմ զգում
• Զգում եք, որ դեպրեսիայի մեջ եք
• Մոռացկոտություն կամ հիշողության կորուստ
• Մկանային ցավ, թուլություն և/կամ կաղալ

Պարաթիրոիդային քաղցկեղի այլ հնարավոր ախտանիշներ.

• Պարանոցի մեջ ուռուցիկություն ունենալը
• Ձայնի փոփոխություններ կամ խռպոտություն
• Սնունդը կուլ տալու դժվարություն

Եթե ​​դուք ունեք այս ախտանիշներից մեկը կամ մի քանիսը, մի վախեցեք ենթադրել, որ դա անկասկած վահանաձև գեղձի քաղցկեղ է: Այս ախտանիշները կարող են նկատվել նաև շատ այլ հիվանդությունների դեպքում: Այնուամենայնիվ, եթե նման բան շարունակվում է, լավագույնն է դիմել բժշկի խորհրդատվության համար:

Ինչպե՞ս է ախտորոշվում պարաթիրոիդային քաղցկեղը։

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղի ախտորոշումը երբեմն կարող է մի փոքր դժվար լինել։ Պատճառներից մեկն այն է, որ ոչ քաղցկեղային վահանաձև գեղձի ադենոմայի և վահանաձև գեղձի քաղցկեղի բջիջները կարող են նույն տեսք ունենալ։

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղը հաճախ ախտորոշվում է աննորմալ, գերակտիվ վահանաձև գեղձի վիրաբուժական հեռացումից («վահանաձև գեղձի էկտոմիա») և հյուսվածքի լրացուցիչ հետազոտության արդյունքում։ Երբեմն վիրաբույժը կարող է հայտնաբերել վահանաձև գեղձի քաղցկեղը վիրահատության ընթացքում։

Ի՞նչ թեստեր են արվում ախտորոշման համար։

Ինչպես արդեն նշվեց, վահանաձև գեղձի քաղցկեղը հաճախ ախտորոշվում է առաջնային հիպերպարաթիրեոզ ախտորոշումից հետո, և աննորմալ, գերակտիվ վահանաձև գեղձը վիրաբուժական եղանակով հեռացվում է: Երբեմն վիրաբույժը կարող է վահանաձև գեղձի քաղցկեղը ախտորոշել վիրահատության ընթացքում:

Հիպերակտիվ պարաթիրոիդ գեղձի հեռացման վիրահատությունից առաջ կարող են անցկացվել հետևյալ հետազոտությունները՝

• Արյան կալցիումի թեստ
• Արյան PTH թեստ
• Պարաթիրոիդային գեղձի սկանավորում - Սա սովորաբար ռադիոակտիվ սեստամիբի սկանավորում և/կամ համակարգչային տոմոգրաֆիա է:

Եթե ​​ձեզ մոտ ախտորոշվել է վահանաձև գեղձի քաղցկեղ, ձեր բժիշկը կարող է նշանակել հետևյալ պատկերագրական հետազոտությունները՝ պարզելու համար, թե արդյոք քաղցկեղը տարածվել է (մետաստազավորվել) ձեր մարմնի այլ մասերում.

• Համակարգչային տոմոգրաֆիա (ՀՏ): Համակարգչային տոմոգրաֆիայի ժամանակ ռենտգենյան ճառագայթներ և համակարգիչ է օգտագործվում ձեր մարմնի բազմաթիվ եռաչափ (3D) պատկերներ ստանալու համար:
• ՄՌՏ սկանավորում (ՄՌՏ - մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում):ՄՌՏ հետազոտությունը օգտագործում է մեծ մագնիս, ռադիոալիքներ և համակարգիչ՝ ձեր մարմնի մանրամասն պատկերներ ստանալու համար: Այն չի օգտագործում ռենտգենյան ճառագայթներ (ճառագայթում):

Որո՞նք են պարաթիրոիդային քաղցկեղի բուժման մեթոդները։

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղի հիմնական բուժման տարբերակը քաղցկեղային վահանաձև գեղձի վիրաբուժական հեռացումն է («en bloc resection»): Եթե վահանաձև գեղձի քաղցկեղը տարածվել է (մետաստազավորվել է), ձեր վիրաբույժը կարող է նաև անհրաժեշտություն ունենալ հեռացնելու վահանաձև գեղձի շուրջը գտնվող հյուսվածքը կամ քաղցկեղային հյուսվածքը ձեր մարմնի այլ մասերից:

Հետևյալ վիրաբուժական մեթոդները կարող են օգտագործվել պարաթիրոիդային քաղցկեղի համար.

• Ամբողջական հատում. Այս վիրահատության ժամանակ վիրաբույժը հեռացնում է ձեր ամբողջ վահանաձև գեղձը և դրա շուրջը գտնվող պատիճը: Երբեմն նրանք կարող են նաև հեռացնել վահանաձև գեղձի կեսը քաղցկեղային վահանաձև գեղձի նույն կողմում, ինչպես նաև շրջակա հյուսվածքները, մկանները և նյարդերը:
• Ուռուցքի հեռացում. Այս պրոցեդուրայի ժամանակ վիրաբույժը հեռացնում է ուռուցքի որքան հնարավոր է մեծ մասը: Որոշ ուռուցքներ կարող են ամբողջությամբ չհեռացվել:
• Մետաստազէկտոմիա. Այս դեպքում վիրաբույժը հեռացնում է ցանկացած քաղցկեղ, որը տարածվել է (մետաստազավորվել) ձեր մարմնի այլ հյուսվածքներ և/կամ օրգաններ, օրինակ՝ թոքեր:

Կստանամ՞ քիմիաթերապիա, թե՞ ճառագայթային թերապիա։

Քիմիաթերապիան և ճառագայթային թերապիան սովորաբար չեն օգտագործվում վահանաձև գեղձի քաղցկեղի բուժման համար: Ձեր բժիշկը կորոշի, թե արդյոք քիմիաթերապիան և/կամ ճառագայթային թերապիան հարմար տարբերակ են ձեզ համար:

Կա՞ արդյոք պարաթիրոիդային քաղցկեղի բուժում:

Ներկայումս վահանաձև գեղձի քաղցկեղի համար հատուկ դեղամիջոցներ չկան: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով տառապող շատ մարդիկ զարգացնում են հիպերկալցեմիայի ախտանիշներ: Քանի որ հիպերկալցեմիան կարող է վնասակար լինել, ձեր բժիշկը կարող է նշանակել հետևյալ հիպերկալցեմիայի դեղամիջոցներից մեկը կամ մի քանիսը.

• Cinacalcet (Cinacalcet - Sensipar®)
• Բիսֆոսֆոնատներ
• Դենոսումաբ (Դենոսումաբ - XGEVA®)

Եթե ​​դուք ունեք հիպերկալցեմիայի ծանր ախտանիշներ, ձեր բժիշկը կարող է խորհուրդ տալ ձեզ անմիջապես հոսպիտալացնել և սկսել ներերակային հեղուկների (IV) և այլ բուժումներ:

Կարո՞ղ է արդյոք իմ վահանաձև գեղձի քաղցկեղը կրկնվել։

Այո, վահանաձև գեղձի քաղցկեղով ախտորոշված ​​մարդկանց կեսից ավելին կարող է ունենալ քաղցկեղի կրկնություն։Քաղցկեղը սովորաբար վերադառնում է մի քանի տարվա ընթացքում՝ սովորաբար երկուից հինգ տարի անց։ Սակայն որոշ դեպքերում այն ​​կարող է առաջանալ սկզբնական ախտորոշումից և բուժումից տասնամյակներ (20 կամ ավելի տարի) անց։

Կարո՞ղ է այս քաղցկեղը տարածվել (մետաստազավորվել) մարմնի այլ մասերում։

Այո, վահանաձև գեղձի քաղցկեղը կարող է տարածվել (մետաստազավորվել) մարմնի այլ մասերում: Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով հիվանդների 10%-ից 30%-ի մոտ ախտորոշման պահին քաղցկեղն արդեն տարածվել է (մետաստազավորվել): Այս դեպքերում քաղցկեղն ամենից հաճախ տարածվում է թոքերի, ոսկորների կամ լյարդի վրա: Այնուամենայնիվ, այն կարող է տարածվել նաև ավշային հանգույցների կամ ենթաստամոքսային գեղձի վրա:

Ո՞րն է վահանաձև գեղձի քաղցկեղի կանխատեսումը:

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղի կանխատեսումը կախված է նրանից, թե որքանով է ավարտված վահանաձև գեղձի հեռացման վիրահատությունը առաջին ախտորոշման ժամանակ, քանի որ երկրորդային բուժման տարբերակները, ինչպիսիք են ճառագայթային թերապիան և քիմիաթերապիան, սահմանափակ են:

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով հիվանդների մոտ, ովքեր ենթարկվել են en bloc հեռացման և ունեն բացասական եզրեր, գոյատևման մակարդակը մինչև 90% է առաջին վիրահատությունից հինգ տարի անց: Գոյատևման մակարդակը նույնպես բարձր է մինչև 67% առաջին վիրահատությունից տասը տարի անց:

Վահանաձև գեղձի քաղցկեղով ախտորոշված ​​և գեղձը հեռացնելու վիրահատության ենթարկված մարդկանց կեսից ավելին կունենա քաղցկեղի կրկնություն: Այս դեպքերում քաղցկեղը սովորաբար վերադառնում է առաջին վիրահատությունից երկու-հինգ տարվա ընթացքում: Այնուամենայնիվ, այն կարող է կրկին հայտնվել տասնամյակներ անց:

Կարո՞ղ է կանխարգելվել պարաթիրոիդային քաղցկեղը:

Դժբախտաբար, վահանաձև գեղձի քաղցկեղը կանխելու հայտնի միջոց չկա: Բացի այդ, այս հիվանդության զարգացման ռիսկը նվազեցնելու միջոց չկա: Եթե ձեր ընտանիքի որևէ անդամ ունեցել է վահանաձև գեղձի հիվանդություններ, խորհուրդ է տրվում խորհրդակցել ձեր բժշկի հետ:

Ի՞նչ հարցեր պետք է տամ բժշկիս։

Եթե ​​դուք ունեք վահանաձև գեղձի քաղցկեղ, կարող եք ձեր բժշկին տալ հետևյալ հարցերը՝

• Արդյո՞ք քաղցկեղը տարածվել է իմ վահանաձև գեղձից այն կողմ։
• Ո՞րն է պարաթիրոիդային գեղձի քաղցկեղի լավագույն բուժումը։
• Որո՞նք են բուժման ռիսկերը և կողմնակի ազդեցությունները։
• Արդյո՞ք իմ ընտանիքը ռիսկի տակ է վահանաձև գեղձի քաղցկեղ զարգացնելու համար։
• Կարո՞ղ եմ կրկին պարաթիրոիդային քաղցկեղով հիվանդանալ։
• Արդյո՞ք ես ռիսկի տակ եմ քաղցկեղի այլ տեսակներ զարգացնելու համար։
• Ի՞նչ հետագա խնամքի կարիք կունենամ բուժումից հետո։
• Պե՞տք է տեղյակ լինեմ բարդությունների ախտանիշներից։

Վերջապես, հիշելու բաներ

Քաղցկեղի ախտորոշումը կարող է վախենալու բան լինել։ Բայց հիշեք՝Ձեր բժշկական թիմը այստեղ է՝ ձեզ օգնելու և բուժման լավագույն ընթացքը ցույց տալու համար: Չնայած վիրահատությունը ներկայումս վահանաձև գեղձի քաղցկեղի միակ բուժումն է, հետազոտությունները և քաղցկեղի բուժումը անընդհատ կատարելագործվում են: Հնարավոր է, որ նույնիսկ կլինիկական փորձարկում լինի, որին կարող եք մասնակցել: Այսպիսով, մի վախեցեք ձեր բժշկին հարցեր տալ ձեր վահանաձև գեղձի քաղցկեղի վերաբերյալ: Համոզվեք, որ ամեն ինչ բացատրվում է ձեզ համար հասկանալի ձևով:

` Վահանաձև գեղձի քաղցկեղ, Վահանաձև գեղձեր, Հիպերկալցեմիա, Վահանաձև գեղձի հորմոն, Պարաթիրոիդ հորմոն, Քաղցկեղի ախտանիշներ, Քաղցկեղի բուժում, Վիրաբուժություն