תמרון קרדה (Credé Maneuver): מה זה, איך מרוקנים את שלפוחית השתן ומתי זה מסוכן?

כאשר יש קושי במתן שתן, תחושה ששלפוחית השתן לא מתרוקנת עד הסוף או מצב רפואי שנקרא אצירת שתן (Urinary Retention), אחת הטכניקות הידניות המוכרות ברפואה לסיוע זמני בהוצאת השתן היא תמרון קרדה (Credé Maneuver). בואו נודה באמת, לעמוד או לשבת בשירותים, להרגיש לחץ מציק בבטן התחתונה ופשוט לא להצליח להוציא שתן – זו אחת התחושות המתסכלות והמלחיצות ביותר שיש, נכון? אנחנו הרופאים פוגשים בקופת החולים לא מעט מטופלים שמחפשים בגוגל מה המונח הרפואי לקושי במתן שתן או מנסים ללחוץ לבד על הבטן כדי "לעזור" לשתן לצאת. לפני שמנסים להפעיל לחץ על שלפוחית השתן בבית, חשוב מאוד להבין בדיוק איך הפעולה הזו עובדת, למי היא מתאימה, ומדוע בחלק גדול מהמקרים לחיצה כזו עלולה דווקא להזיק לכליות אם לא עושים אותה תחת פיקוח רפואי מדויק.

מה זה בעצם תמרון קרדה (Credé Maneuver) ואיך שלפוחית השתן שלנו עובדת?

במילים פשוטות ויומיומיות, תמרון קרדה (Credé Maneuver) הוא פעולה שבה אנחנו מפעילים לחץ חיצוני עדין ומכוון באמצעות הידיים על החלק התחתון של הבטן, ממש מתחת לטבור ומעל עצם החיק, כדי לעזור לשלפוחית השתן להתרוקן. תחשבו על זה רגע: זה ממש כמו ללחוץ בעדינות מבחוץ על בלון גמיש שמלא במים כדי לעזור למים לזרום החוצה דרך הפייה שלו. נשמע די אינטואיטיבי, נכון?

כדי להבין למה בכלל צריך "לעזור" לשלפוחית מבחוץ, בואו נציץ לרגע לאופן שבו הגוף שלנו עובד בשגרה. בדופן שלפוחית השתן שלנו נמצא שריר חכם וחזק שנקרא שריר הדטרוזור (Detrusor Muscle). אצל אדם בריא, כשהשלפוחית מתמלאת, המוח שולח פקודה עצבית, שריר הדטרוזור מתכווץ מעצמו ובמקביל השסתומים בתחתית השלפוחית – שנקראים סוגרי השופכה (Urethral Sphincters) – נרפים ונפתחים. התוצאה היא זרימת שתן חלקה וללא מאמץ. אנחנו בדרך כלל לא חושבים על המנגנון המופלא הזה ביום-יום, נכון?

אבל מה קורה כאשר עקב מצבים רפואיים מסוימים או פגיעה עצבית, שריר הדטרוזור מאבד מהכוח שלו ולא מצליח להתכווץ כמו שצריך? למצב הזה אנחנו קוראים בשפה הרפואית תת-פעילות של שריר הדטרוזור (Detrusor Underactivity) או שלפוחית שתן רפה (Flaccid Bladder). במקרים כאלו, השלפוחית נשארת מלאה או מתרוקנת רק בחלקה, וכאן בדיוק נכנס לתמונה תמרון קרדה – הפעלת לחץ מכני מבחוץ שמחליף באופן זמני את פעולת הכיווץ החסרה של השריר.

בטח גם לך יצא לתהות מאיפה הגיע השם המיוחד הזה. ובכן, היסטורית, את השיטה הזו פיתח במאה ה-19 רופא נשים גרמני בשם קרל קרדה (Carl Credé). במקור, הוא השתמש בלחיצה חיצונית דומה על הרחם כדי לעזור ליציאת השליה אחרי לידה. עם השנים, עולם האורולוגיה והשיקום אימץ את העיקרון הזה כדי לעזור למטופלים שסובלים מקושי בריקון שלפוחית השתן.

באילו מצבים רפואיים משתמשים בתמרון קרדה (ומה המונח הרפואי לקושי במתן שתן)?

הרבה מטופלים שמגיעים אלינו למרפאה שואלים איך רופאים קוראים למצב שבו פשוט קשה להשתין. ובכן, כשיש קושי להתחיל להשתין או זרם חלש ומהסס, המונח הרפואי הוא היסוס במתן שתן (Urinary Hesitancy); אם מתלווה לזה כאב או צריבה, זה נקרא דיסאוריה (Dysuria); וכאשר שלפוחית השתן לא מצליחה להתרוקן עד הסוף או בכלל, אנחנו מגדירים זאת בתור אצירת שתן (Urinary Retention) – שיכולה להיות חריפה ופתאומית או כרונית ומתמשכת.

תמרון קרדה מיועד אך ורק למצבים ספציפיים של אצירת שתן שבהם הבעיה היא "מנוע חלש" (שריר שלפוחית שלא מתכווץ) יחד עם מעבר פתוח ולא חסום החוצה. הנה המצבים העיקריים שבהם אנחנו עשויים לשקול או לפגוש את השיטה הזו:

• שלפוחית שתן נוירוגנית (Neurogenic Bladder): מצב שבו תקשורת העצבים בין המוח, חוט השדרה ושלפוחית השתן נפגעת. זה קורה למשל אחרי פגיעות בחוט השדרה התחתון (עצם הזנב והמותן), בטרשת נפוצה או לאחר אירוע מוחי.
• סיבוכים עצביים של סוכרת (Diabetic Cystopathy): סוכרת לא מאוזנת לאורך שנים עלולה לפגוע בעצבים העדינים של שלפוחית השתן, כך שהמטופל פחות מרגיש כשהיא מלאה והשריר שלה מתקשה להתכווץ.
• לאחר ניתוחים באגן או הרדמה אפידורלית/ספינלית: לפעמים אחרי ניתוח או לידה, שלפוחית השתן קצת "ישנונית" ולוקח לה זמן לחזור לתפקוד מלא.
• חולשה של שרירי השלפוחית בגיל השלישי: עם ההתבגרות, גמישות וכוח השריר של דופן השלפוחית עלולים לרדת אצל חלק מהאנשים.

אבל רגע, מה דעתך – האם כל מי שמתקשה להשתין יכול פשוט ללחוץ על הבטן? התשובה היא חד-משמעית לא! אם הסיבה לקושי במתן שתן היא חסימה מכנית בצינור המוציא, כמו הגדלה שפירה של הערמונית (Benign Prostatic Hyperplasia - BPH) אצל גברים, היצרות של השופכה, אבן שנתקעה בדרכי השתן או צניחת איברי האגן (Pelvic Organ Prolapse) אצל נשים – לחיצה על השלפוחית מבחוץ היא כמו ללחוץ בכל הכוח על שקית שוקו סגורה. הנוזל לא ייצא קדימה בקלות, אלא עלול להידחף אחורה ולמעלה לכיוון הכליות! מפתיע מאוד, נכון? תכף נרחיב על הסיכון הקריטי הזה.

האם בטוח להמשיך להשתמש בתמרון קרדה לאורך זמן?

זוהי נקודה קריטית שאנחנו הרופאים מדגישים בכל ביקור במרפאה: תמרון קרדה כמעט לעולם אינו פתרון מומלץ לטווח ארוך, ואסור לאמץ אותו כהרגל קבוע על דעת עצמכם.

בעבר הרחוק רופאים המליצו על השיטה הזו יותר בחופשיות, אבל היום, בעקבות מחקרים ובדיקות מתקדמות שנקראות בדיקות אורודינמיקה (Urodynamic Studies), אנחנו מבינים שהפעלת לחץ חיצוני קבוע על שלפוחית השתן מעלה מאוד את הלחץ הפנימי בתוכה. אם סוגרי השלפוחית לא נפתחים באותה שנייה בדיוק, הלחץ הגבוה הזה דוחף שתן חזרה במעלה הצינורות שמחברים את השלפוחית לכליות. לכן, תמרון קרדה משמש היום רק כעזרה ראשונה זמנית במצבים מסוימים מאוד, או כחלק מתוכנית שיקום ספציפית שנקבעה על ידי אורולוג לאחר שבדק שהלחצים בשלפוחית בטוחים לחלוטין.

אם אתם מרגישים שאתם צריכים ללחוץ על הבטן בכל פעם שאתם הולכים לשירותים, זו נורת אזהרה שקוראת לכם לקבוע תור לרופא או לרופאת המשפחה שלכם בקופת החולים (כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית) כדי למצוא את שורש הבעיה ולקבל טיפול בטוח ונכון.

איך מבצעים את תמרון קרדה בצורה נכונה ומבוקרת?

זוכרים שדיברנו קודם על כך שאסור לבצע את התמרון הזה בלי אבחון רפואי מוקדם? רק לאחר שרופא או אחות מוסמכת (כמו אחות מומחית לאורולוגיה או שיקום בקופת החולים) בדקו אתכם, שללו חסימה בדרכי השתן, אישרו שהשיטה מתאימה למצבכם והדגימו לכם אותה פנים אל פנים – ניתן לבצע אותה באופן הבא:

1. בחירת תנוחה נוחה ורגועה: שבו בנוחות על האסלה עם רגליים מונחות יציב על הרצפה (אפשר להיעזר בשרפרף קטן מתחת לכפות הרגליים כדי להרפות את רצפת האגן). מטופלים המרותקים למיטה יכולים לבצע זאת בחצי ישיבה. קחו נשימה עמוקה – לחץ ומתח מכווצים את הסוגרים ומפריעים לשתן לצאת.
2. מיקום נכון של הידיים: הניחו את כפות הידיים שלכם שטוחות (או אגרוף קמוץ בעדינות שעליו מונחת היד השנייה) על הבטן התחתונה, בדיוק בקו האמצע שמתחת לטבור ומעל לעצם הערווה (עצם החיק). שם בדיוק יושבת שלפוחית השתן.
3. עידוד התחלת הזרימה: בחלק מהמקרים, שפשוף עדין כלפי מטה או תיפוף קל ועדין עם קצות האצבעות על האזור שמעל השלפוחית עוזרים לעורר רפלקס ראשוני של פתיחת הסוגרים.
4. הפעלת לחץ מתון, הדרגתי ומכוון: לחצו עם הידיים בעדינות אך ביציבות פנימה וכלפי מטה (לכיוון קשת הערווה והאגן, ולא ישר אחורה לכיוון הגב). כדי להקל על הידיים ולייצר לחץ אחיד, מומלץ להישען מעט קדימה עם פלג הגוף העליון תוך כדי הלחיצה.
5. שמירה על לחץ רציף עד לסיום הזרימה: ברגע שזרם השתן מתחיל, אל תשחררו בבת אחת. שמרו על לחץ קבוע ומתון כל עוד השתן זורם. כשהזרם נפסק, שחררו לאט את הידיים, המתינו כחצי דקה, ואם הרופא הנחה אתכם – ניתן לבצע ניסיון עדין נוסף כדי לוודא ריקון מרבי.

עכשיו זה הרבה יותר ברור, נכון? שימו לב: בשום שלב הפעולה לא אמורה לגרום לכאב חד! אם מופיע כאב בבטן או בגב תוך כדי הלחיצה, יש להפסיק מיד.

מהם היתרונות של תמרון קרדה מול הסיכונים והסיבוכים האפשריים?

כמו לכל פעולה רפואית, גם לתמרון קרדה יש צדדים חיוביים במצבים המתאימים, אך גם סיכונים משמעותיים שחייבים להכיר. כדי לעשות לכם סדר בעיניים, ריכזנו בטבלה הבאה את ההבדלים המרכזיים בין המצבים, הסיכונים הרפואיים ומה בדיוק מומלץ לכם לעשות בכל שלב:

נקודה חשובה נוספת: תמרון קרדה אסור בתכלית האיסור לאנשים שעברו לאחרונה ניתוח בטן או אגן, לנשים בהיריון, לאנשים עם מפרצת באבי העורקים הבטני, וכן לילדים עם הפרעות נוירולוגיות שבהן קיים חוסר סנכרון בין שריר השלפוחית לסוגר – מצב שנקרא דיסינרגיה של הדטרוזור והסוגר (Detrusor Sphincter Dyssynergia - DSD).

מהן האלטרנטיבות הרפואיות הבטוחות לתמרון קרדה?

החדשות הטובות הן שהרפואה בישראל מציעה היום מגוון רחב של פתרונות מתקדמים, נוחים ובטוחים בהרבה מתמרון קרדה לטיפול באצירת שתן ובקושי בריקון השלפוחית. כשתגיעו לרופא המשפחה בקופת החולים, נוכל לבצע בדיקות דם לתפקודי כליות (קריאטינין), בדיקת שתן, ולתת לכם הפניה לאולטרסאונד ולאורולוג מומחה שיתאים לכם את הטיפול המדויק ביותר:

• צנתור עצמי לסירוגין (Clean Intermittent Catheterization - CIC): זוהי למעשה "שיטת הזהב" המודרנית שהחליפה את תמרון קרדה ברוב המקרים של שלפוחית נוירוגנית או רפה. המטופל לומד מאחות מוסמכת להחדיר בעצמו צינורית דקיקה, חלקה וחד-פעמית לשופכה מספר פעמים ביום, לרוקן את השלפוחית עד הטיפה האחרונה ללא שום לחץ על הכליות, ולהוציא את הצינורית מיד בסיום. אחרי שלומדים את זה, זה לוקח שתי דקות, לא כואב ומגן נפלא על הכליות.
• צנתר קבוע (Foley Catheter): במקרים של אצירת שתן חריפה או קושי תפקודי, רופא או אחות מחדירים צנתר גמיש שנשאר בשלפוחית ומנקז את השתן לשקית ייעודית או באמצעות פקק שפותחים בשירותים, עד לפתרון הבעיה הרפואית.
• טיפול תרופתי מותאם אישית: אם הבעיה היא ערמונית מוגדלת או צוואר שלפוחית מכווץ, אנחנו רושמים תרופות ממשפחת חוסמי אלפא (Alpha Blockers) שמרפות את השרירים סביב מוצא השלפוחית ומאפשרות לשתן לזרום בחופשיות. אם יש דלקת בדרכי השתן שגורמת לבצקת וקושי להשתין, נתאים אנטיביוטיקה מתאימה.
• פיזיותרפיה של רצפת האגן וביופידבק (Pelvic Floor Physical Therapy): ידעתם שבכל קופות החולים בארץ יש פיזיותרפיסטים ופיזיותרפיסטיות מומחים לשיקום רצפת האגן? בניגוד למה שנהוג לחשוב, אצירת שתן לא תמיד דורשת חיזוק באמצעות תרגילי קיגל (Kegel Exercises) – לפעמים השרירים דווקא תפוסים ומכווצים מדי, וצריך ללמוד תרגילי הרפיה ונשימה סרעפתית כדי לאפשר לסוגרים להיפתח!
• פתרונות כירורגיים וזעיר-פולשניים: אם יש חסימה פיזית כמו אבן בדרכי השתן (שניתן לרסק באמצעות אורטרוסקופיה (Ureteroscopy) או גלי הלם) או ערמונית מוגדלת מאוד, אורולוג בבית החולים יכול להסיר את החסימה בניתוחים מתקדמים ולהחזיר את זרימת השתן לקדמותה.

מתי עליי לפנות לרופא ומתי מדובר במקרה חירום רפואי?

בואו נדבר גלויות: בעיות במתן שתן הן לא משהו ש"מחכים שיעבור לבד אחרי החגים". אם אתם חווים ירידה בעוצמת הזרם, צורך לקום מספר פעמים בלילה לשירותים, טפטוף בסיום ההשתנה או תחושה מתמדת שהשלפוחית עדיין מלאה – קבעו תור מסודר לרופא או לרופאת המשפחה שלכם בקופת החולים בימים הקרובים.

יחד עם זאת, ישנם מצבים שבהם שלפוחית השתן נחסמת לחלוטין באופן פתאומי – מצב רפואי שנקרא אצירת שתן חריפה (Acute Urinary Retention). זהו מקרה חירום לכל דבר, מכיוון שהשלפוחית מתנפחת מעבר ליכולת שלה והלחץ עלול לפגוע בכליות תוך שעות ספורות.