קרטוקונוס תסמינים: מה זה קרטוקונוס בעיניים, גורמים, אבחון ודרכי טיפול מתקדמות

רק בשבוע שעבר ישב מולי במרפאה בקופת החולים בחור צעיר בן 22, סטודנט להנדסה, שהגיע מתוסכל לגמרי. הוא הניח על השולחן שלושה זוגות משקפיים שונים ואמר לי: "דוקטור, תגיד לי מה קורה לי בעיניים. החלפתי מספר וצילינדר שלוש פעמים בשנה האחרונה, ועדיין כשאני נוהג בלילה בכביש איילון, הפנסים של המכוניות נמרחים לי לכל הכיוונים ואני רואה אותיות כפולות במסך של המחשב". כששאלתי אותו אם יש לו נטייה לאלרגיות באביב ואם הוא משפשף את העיניים הרבה, הוא חייך במבוכה והודה שהוא עושה את זה כמעט כל בוקר. כרופא משפחה שמכיר היטב את התמונה הקלינית של קרטוקונוס תסמינים מוקדמים כאלה מיד מדליקים אצלי נורה שדורשת בירור ממוקד, ולכן שלחתי אותו עם הפניה דחופה לרופא עיניים מומחה לקרנית לביצוע מיפוי ממוחשב.

בטח גם לך יצא לתהות פעם למה למרות שהשקעת במשקפיים חדשים ויקרים אצל האופטומטריסט, הראייה עדיין מרגישה "מלוכלכת", מרוחה או לא חדה מספיק, נכון? אנשים רבים נבהלים מאוד כשהם שומעים לראשונה את האבחנה של מחלת עיניים קרטוקונוס (Keratoconus), ומיד מתחילים לחפש באינטרנט מושגים מפחידים כמו קרטוקונוס עיוורון או ניתוחים מסובכים. אבל האמת הרפואית היום מעודדת ומרגיעה הרבה יותר. כשאנחנו תופסים את המצב הזה בזמן ומבינים בדיוק איך העין עובדת, אנחנו יכולים לעצור את ההידרדרות שלה כמעט לחלוטין ולהחזיר לך איכות חיים וראייה חדה וצלולה. אז בואו נשב יחד, נפרק את המושגים הרפואיים לשפה פשוטה וברורה, ונבין צעד אחר צעד מה עובר על העיניים שלך ואיך מטפלים בזה הכי נכון שיש.

מהם של קרטוקונוס תסמינים ומה זה קרטוקונוס במילים פשוטות?

קרטוקונוס תסמינים עיקריים כוללים טשטוש ועיוות הדרגתי בראייה שלא ניתן לתיקון מלא במשקפיים רגילים, עלייה מהירה במספר ובצילינדר (אסטיגמציה), רגישות מוגברת לאור, סנוור בלילה וראיית צלליות או "מריחה" של אותיות. קרטוקונוס (Keratoconus) הוא מחלה לא דלקתית שבה קרנית העין מידקקת ובולטת קדימה בצורת חרוט.

כדי להבין באמת מה זה קרטוקונוס, תחשבו על העין שלנו לרגע כמו על מצלמה משוכללת ורגישה. החלק החיצוני השקוף והעגול שנמצא ממש בקדמת העין – מעל הקשתית הצבעונית ומעל האישון השחור בעין – נקרא הקרנית (Cornea). הקרנית הזו מתפקדת ממש כמו העדשה החיצונית של המצלמה או כמו השמשה הקדמית של הרכב שלכם. התפקיד הקריטי שלה הוא לקלוט את קרני האור שמגיעות מהעולם החיצון, לשבור אותן בצורה אחידה ומדויקת, ולמקד אותן ישירות על הרשתית שנמצאת בחלק האחורי של העין, כדי שהמוח שלנו יקבל תמונה חדה וברורה. אצל אדם עם מבנה עין תקין, הקרנית היא עגולה, חלקה וסימטרית להפליא, קצת כמו חצי כדורגל או כיפה חלקה.

עכשיו, מה קורה במצב של קרטוקונוס בעיניים? המילה "קרטוקונוס" מורכבת משתי מילים ביוונית: "קרטו" (קרנית) ו"קונוס" (חרוט). במצב הזה, סיבי החלבון הזעירים שבונים את שלד הקרנית – שנקראים סיבי קולגן (Collagen fibers) – נחלשים ומאבדים את היכולת שלהם להחזיק את המבנה העגול והיציב. כתוצאה מהלחץ הטבעי שקיים בתוך העין, הקרנית הולכת ונהיית דקה יותר במרכזה או בחלקה התחתון, ומתחילה להתנפח ולבלוט קדימה בצורה של חרוט או גבעה קטנה ותלולה. אנחנו בדרך כלל לא חושבים על זה שצורת העין יכולה להשתנות ככה, נכון?

אנחנו הרופאים מאבחנים את השינוי הזה בדרך כלל בגילאים צעירים – לרוב בגיל ההתבגרות (סביב גיל 13–18), בשנות העשרים לחיים או בתחילת שנות השלושים, אם כי לעיתים רחוקות זה יכול להתחיל כבר בילדות. חשוב לדעת שאצל בני נוער וצעירים, השינוי בצורת הקרנית נוטה להתקדם מהר יותר, בעוד שסביב גיל 35 עד 40, הקרנית עוברת תהליך התصلבות טבעי והמחלה בדרך כלל נעצרת ומתייצבת מעצמה. מעניין מאוד איך הגוף שלנו עובד, מה דעתך?

האם קרטוקונוס בעין אחת אפשרי, או שזה תמיד בשתי העיניים?

זאת אחת השאלות הכי נפוצות שמטופלים שואלים אותנו בחדר הבדיקה כשהם מחפשים מידע על קרטוקונוס בעין אחת. מבחינה רפואית, קרטוקונוס מוגדר כמחלה דו-צדדית (Bilateral disease), כלומר היא כמעט תמיד מופיעה בשתי העיניים. אבל – וזה אבל גדול וחשוב מאוד – היא כמעט תמיד א-סימטרית! מה זה אומר בפועל? זה אומר שהמחלה כמעט תמיד מתחילה בעין אחת קודם, או שהיא מתקדמת בעין אחת הרבה יותר מהר מאשר בעין השנייה.

תחשבו על זה רגע: בגלל שהמוח שלנו חכם כל כך ומשלב את התמונה משתי העיניים יחד, העין ה"טובה" והבריאה יותר מפצה על העין החלשה. לכן, הרבה מאוד צעירים מסתובבים במשך חודשים ואפילו שנים בלי לשים לב שבעין אחת הראייה שלהם כבר די מרוחה, עד שהם עוצמים במקרה את העין הטובה או ניגשים לבדיקת ראייה להוצאת רישיון נהיגה (טופס ירוק) ומגלים פתאום את הפער הגדול.

כיצד מצב זה משפיע על ראייתך ביומיום?

כאשר הקרנית מאבדת את הצורה הכדורית והחלקה שלה והופכת לחרוטית ובלתי אחידה, קרני האור שנכנסות לעין נשברות לכל מיני כיוונים באופן מבולגן במקום להתמקד בנקודה אחת חדה. השינוי המבני הזה פוגע בראייה שלך בשתי דרכים מרכזיות שקשורות זו בזו:

• 1. אסטיגמציה לא סדירה (Irregular Astigmatism - צילינדר לא סדיר): כשרוב האנשים שומעים שיש להם "צילינדר" במשקפיים, הכוונה היא לאסטיגמציה רגילה וסדירה – שבה הקרנית מעט אליפטית (כמו כדור רוגבי במקום כדורגל), אבל עדיין סימטרית. את זה קל מאוד לתקן בעזרת עדשת משקפיים רגילה. בקרטוקונוס, לעומת זאת, הקרנית בולטת כמו גבעה עקומה. החלק העליון שלה יכול להיות שטוח והחלק התחתון תלול מאוד. זה קצת כמו להסתכל דרך ג'לי שקוף שנמעך או דרך זכוכית גלית של חלון ישן. בגלל חוסר הסימטריה הזה, עדשת משקפיים שטוחה ורגילה פשוט לא מצליחה לתקן את העיוות עד הסוף. עכשיו זה הרבה יותר ברור למה החלפת משקפיים לא תמיד פותרת את הבעיה, נכון?
• 2. קוצר ראייה מוגבר ומתקדם (Progressive Myopia): ככל שהקרנית בולטת יותר קדימה והופכת לתלולה יותר, כוח השבירה שלה גדל והאור מתמקד לפני הרשתית במקום עליה. זה גורם לעלייה חדה בקוצר הראייה (מספר "מינוס" במשקפיים). כתוצאה מכך, עצמים רחוקים – כמו שלטי הכוונה בכביש, הלוח בכיתה או הכתוביות בטלוויזיה – הופכים למטושטשים מאוד, ואתם מוצאים את עצמכם צריכים משקפיים חזקים יותר ויותר בכל חצי שנה או שנה.

פירוט מלא: איך מזהים תסמינים של קרטוקונוס בזמן?

בשלבים ההתחלתיים ביותר, התסמינים יכולים להיות עדינים מאוד ולהרגיש ממש כמו סתם ירידה רגילה בראייה. אבל ככל שהקרנית משנה את צורתה, מופיעים סימנים אופייניים מאוד שאנחנו הרופאים מחפשים כשאנחנו מקשיבים לסיפור שלכם במרפאה. בואו נעבור עליהם כדי שתדעו בדיוק למה לשים לב:

• ראייה כפולה או "צלליות" בעין אחת (Monocular Diplopia / Ghosting): זהו אחד הסימנים הקלאסיים ביותר! גם כשאתם עוצמים עין אחת ומסתכלים רק בעין השנייה, אתם רואים מעין "הד" או צללית חיוורת ליד כל אות או עצם. למשל, כשמסתכלים על אותיות לבנות על רקע שחור במסך הטלוויזיה או הטלפון, נראה כאילו לכל אות יש צל שנמרח כלפי מטה או הצידה.
• סנוור קשה, הילות (Halos) וקרני אור ("כוכבים") בלילה: בנהיגת לילה, כשמתרחבת הקשתית כדי להכניס יותר אור לעין, האור עובר דרך החלקים המעוותים ביותר של הקרנית. פנסי מכוניות שמגיעות ממול, רמזורים ופנסי רחוב נראים מוקפים בהילות ענקיות או בפסים ארוכים של אור מסנוור שמקשים מאוד על הנהיגה.
• רגישות מוגברת לאור (Photophobia): השמש הישראלית החזקה שלנו בקיץ, או אפילו תאורת פלורסנט חזקה במשרד או בסופרמרקט, גורמת לכם למצמץ, לדמוע או להרגיש אי-נוחות בעיניים.
• עייפות עיניים וכאבי ראש: בגלל שהמוח והשרירים סביב העין מתאמצים כל הזמן "לפקס" תמונה שמגיעה מרוחה ומעוותת, אתם עלולים לחוות כאבי ראש מציקים במצח וברקות בסוף יום עבודה או לימודים.
• תסכול מתמשך מהמשקפיים: התחושה המוכרת שבה יצאתם מהאופטומטריסט עם מרשם חדש, וכבר אחרי כמה חודשים אתם מרגישים שהמספר שוב "ברח" והראייה שוב לא מספיק חדה.

כדי לעשות לכם סדר בראש, ריכזנו בטבלה הבאה את התסמינים והשלבים השונים של קרטוקונוס, מה קורה בעין בכל שלב, ומה בדיוק כדאי לכם לעשות במסגרת קופת החולים שלכם:

למה זה קורה? מהם הגורמים לקרטוקונוס?

בטח אתם שואלים את עצמכם עכשיו: "רגע, למה שזה יקרה דווקא לי או לילד שלי? עשינו משהו לא בסדר?". כשאנשים מחפשים מידע על קרטוקונוס גורמים, חשוב לנו הרופאים להסביר שהמדע עדיין חוקר את הסיבה המדויקת שבגללה המחלה מתפרצת, אבל אנחנו כבר יודעים בוודאות שמדובר בשילוב של נטייה גנטית מולדת יחד עם גורמים סביבתיים ומכניים.

תחשבו על זה ככה: חלק מהאנשים נולדים עם "תוכנית בנייה" גנטית שבה סיבי הקולגן בקרנית מעט גמישים או רגישים יותר, או שיש להם פחות אנזימים שמגנים על הקרנית מפני נזקי חמצון (עקה חמצונית - Oxidative stress). אגב, בישראל ובמזרח התיכון כולו, השכיחות של קרטוקונוס גבוהה משמעותית מאשר בצפון אירופה או בארצות הברית! מחקרים שנעשו כאן בארץ הראו שהשילוב של הגנטיקה הים-תיכונית שלנו יחד עם האקלים הישראלי החם, שטוף השמש, היבש והמאובק (תחשבו על ימי השרב והאובך באביב ובסתיו) יוצר קרקע פורייה יותר להתפתחות המצב הזה. מפתיע מאוד, נכון?

• המרכיב הגנטי והמשפחתי: בערך ל-1 מכל 10 אנשים עם קרטוקונוס יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה (הורה, אח או אחות) שסובל גם הוא מהמצב. בניגוד לתסמונות גנטיות נדירות ומורכבות בהרבה כמו תסמונת לי-פראומני שבהן יש גן אחד דומיננטי וברור, בקרטוקונוס מדובר לרוב בתורשה רב-גנית עדינה. לכן, אם אובחנתם עם קרטוקונוס, אנחנו תמיד ממליצים לקחת גם את האחים הצעירים או את הילדים (סביב גיל 10–12) לבדיקת סקר פשוטה של מיפוי קרנית בקופת החולים.
• הגורם המכני הקריטי – שפשוף עיניים (Eye Rubbing): תהיו כנים עם עצמכם לרגע – כשאתם עייפים מול המחשב, או כשיש אובך בחוץ, גם אתם דוחפים את פרקי האצבעות לתוך העיניים ומשפשפים חזק, נכון? אנחנו הרופאים אומרים היום בפה מלא: ללא שפשוף עיניים, רוב מקרי הקרטוקונוס לא היו מידרדרים! כשמשפשפים את העין בכוח, מפעילים לחץ מכני אדיר שמקפל ושובר את סיבי הקולגן החלשים ממילא בקרנית, מעלה את טמפרטורת הרקמה ומשחרר חומרים דלקתיים שממיסים את הקולגן. הפסקת שפשוף העיניים היא ממש 50% מהטיפול במחלה!

מצבים נוספים שעשויים להיות קשורים לקרטוקונוס

זוכרים שדיברנו לפני רגע על הקשר ההדוק בין שפשוף עיניים לבין החמרת הקרטוקונוס? בדיוק בגלל זה, אנחנו רואים קשר מובהק בין קרטוקונוס לבין שורה של מצבים רפואיים שגורמים לגרד כרוני בעיניים, או מצבים שמשפיעים על רקמות החיבור בגוף כולו. הנה המצבים העיקריים שחשוב להכיר:

• מחלות אלרגיות ואטופיות (Atopy): אנשים שסובלים מדלקת עור אטופית (Atopic Dermatitis - אקזמה של העור), נזלת אלרגית עונתית (Allergic Rhinitis - קדחת השחת), אסתמה (Asthma), ובעיקר דלקת לחמית אלרגית אביבית (Vernal Keratoconjunctivitis - VKC) שנפוצה מאוד אצל ילדים ובני נוער בישראל. הגרד הבלתי פוסק בעיניים גורם להם לשפשף אותן שעות ביום.
• מחלות תורשתיות של רקמת החיבור: מאחר שהקרנית בנויה מסיבי קולגן, מצבים שבהם הקולגן בגוף גמיש מדי כמו תסמונת אהלרס-דנלוס (Ehlers-Danlos Syndrome) או "מחלת העצמות השבירות" (Osteogenesis Imperfecta) מעלים את הסיכון להיחלשות הקרנית.
• תסמונת דאון (Down Syndrome): אצל מתמודדים עם תסמונת דאון יש שכיחות גבוהה פי כמה של קרטוקונוס, הן בשל מבנה סיבי הקולגן והן בשל נטייה לשפשוף עיניים, ולכן מעקב עיניים קבוע אצלם הוא קריטי.
• דום נשימה בשינה ושינה על הבטן: מחקרים מעניינים מהשנים האחרונות מראים שאנשים שישנים על הבטן או על הצד כשהפנים שלהם מעוכות חזק לתוך הכרית כל הלילה, מפעילים לחץ ממושך על עין אחת (בדרך כלל העין שעל הצד שלה הם ישנים היא העין שבה הקרטוקונוס חמור יותר!). בנוסף, קיים קשר לתסמונת העפעף הרפה (Floppy Eyelid Syndrome) ולדום נשימה בשינה (Sleep Apnea).
• מחלות עיניים מולדות נדירות נוספות: לעיתים מטופלים שקוראים על בעיות בקדמת העין נתקלים במושגים כמו אנירידיה (Aniridia - מצב מולד נדיר שבו חסרה קשתית העין) או מחלות רשתית תורשתיות, שעשויות להופיע לצד שינויים במבנה הקרנית ומצריכות מעקב משולב של מומחי עיניים.

אילו סיבוכים זה יכול לגרום? (והאמת על קרטוקונוס עיוורון ורישיון נהיגה)

בואו נשים על השולחן את הפחד הכי גדול שמטופלים חולקים איתנו בשקט במרפאה: "דוקטור, האם קרטוקונוס מוביל לעיוורון?". התשובה החד-משמעית והמרגיעה היא: לא, קרטוקונוס אינו גורם לעיוורון מוחלט (חושך בעיניים)! גם במקרים הקשים והמוזנחים ביותר, הרשתית ועצב הראייה נשארים בריאים לחלוטין. עם זאת, אם מזניחים את המצב ולא מטפלים בו בזמן, קרטוקונוס בהחלט עלול לגרום לירידה חמורה בחדות הראייה ( מה שמוגדר כליקוי ראייה תפקודי שמקשה על קריאה או נהיגה ללא עזרים מיוחדים) ולשני סיבוכים מרכזיים בקרנית עצמה:

• 1. צלקות בקרנית (Corneal Scarring): ככל שהקרנית הופכת לדקה ותלולה יותר בקצה החרוט, סיבי הקולגן העדינים נמתחים עד שהם עלולים להיקרע ברמה המיקרוסקופית. הגוף מנסה לתקן את הקרעים האלו ויוצר רקמת צלקת עכורה ולבנה במרכז הקרנית. כשיש צלקת ממש מול ציר הראייה, האור לא יכול לעבור דרכה בצורה חלקה, ואז גם עדשות מגע מיוחדות מתקשות לתת ראייה של 6/6.
• 2. הידרופס קרניתי חריף (Acute Corneal Hydrops): זהו סיבוך נדיר יותר שקורה בשלבים מתקדמים של המחלה (בעיקר אצל מי שממשיך לשפשף את העיניים בעוצמה). השכבה הפנימית הדקיקה של הקרנית (שנקראת ממברנת דסמה - Descemet's membrane) נקרעת פתאום. ברגע שיש בה סדק, הנוזל הטבעי שנמצא בתוך העין פורץ פנימה לתוך רקמת הקרנית וגורם לה להתנפח ולהפוך ללבנה ועכורה תוך שעות ספורות. המטופל חווה פתאום ירידה חדה בראייה (כמו להסתכל דרך וילון חלבי), כאב, דמעת ורגישות עזה לאור. למרות שזה נשמע מבהיל מאוד, ברוב המקרים הרופאים מטפלים בזה באמצעות טיפות מיוחדות שמורידות את הבצקת והקרע מחלים מעצמו תוך מספר שבועות או חודשים, אם כי הוא עלול להשאיר אחריו צלקת.

קרטוקונוס, רישיון נהיגה וגיוס לצה"ל – מה חשוב לדעת בישראל?

מאחר שהמחלה פוגשת צעירים בדיוק בגילאי התיכון והצבא, שני נושאים פרקטיים עולים אצלנו במרפאה כל הזמן: רישיון נהיגה ופרופיל צבאי בצה"ל. לגבי רישיון נהיגה (משרד הרישוי בישראל): רובם המוחלט של האנשים עם קרטוקונוס מוציאים רישיון נהיגה ונוהגים בבטחה במשך כל חייהם! הדרישה החוקית לרכב פרטי בישראל היא חדות ראייה של לפחות 6/12 בעין אחת (עם תיקון – כלומר עם משקפיים או עדשות מגע) ושדה ראייה תקין. גם אם משקפיים לא נותנים לכם חדות מספקת לטופס הירוק, ברגע שמתאימים לכם עדשות מגע מיוחדות לקרטוקונוס, הראייה לרוב קופצת ל-6/6 או 6/9 ואתם עוברים את הבדיקה ללא שום בעיה (רק יירשם ברישיון שאתם חייבים להרכיב עדשות/משקפיים בזמן נהיגה).

ולגבי צה"ל: מלש"בים (מועמדים לשירות ביטחוני) שמאובחנים עם קרטוקונוס נדרשים להביא לצו הראשון או לוועדה הרפואית בלשכת הגיוס תוצאות עדכניות של בדיקת מיפוי קרנית וסיכום מרופא עיניים. הפרופיל הצבאי נקבע לפי חומרת הקרטוקונוס, האם הוא יציב או מתקדם (והאם עברתם קרוס-לינקינג), ומהי חדות הראייה המיטבית שלכם עם משקפיים או עדשות. במקרים קלים ויציבים הפרופיל נשאר גבוה יחסית (עם סעיף ליקוי), ובמקרים מתקדמים יותר הפרופיל יותאם לתפקידים עורפיים או תומכי לחימה שבהם אין חשיפה לאבק כבד בתנאי שטח (שמקשה על הרכבת עדשות מגע קשות).

איך רופא מגלה את זה? תהליך האבחון בקופת החולים

כשאתם קובעים תור לרופא או רופאת העיניים בקופת החולים שלכם (כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית), תהליך האבחון של קרטוקונוס הוא פשוט, מהיר ולא כואב בכלל. הרופא יתחיל בשיחה קצרה שבה ישאל אתכם מתי התחיל הטשטוש, באיזו תדירות החלפתם משקפיים, האם אתם סובלים מאלרגיות ומשפשפים עיניים, והאם יש למישהו במשפחה בעיה דומה. לאחר מכן, מבוצעות הבדיקות הבאות:

• בדיקת חדות ראייה ורפרקציה (Visual Acuity & Refraction): הבדיקה המוכרת שבה אתם קוראים מספרים או אותיות מלוח מואר כדי לבדוק כמה טוב אתם רואים עם המשקפיים הנוכחיים שלכם, והאם הוספת עדשות שונות משפרת את הראייה או שמשהו עדיין חוסם את החדות המלאה.
• בדיקת מנורת סדק (Slit-Lamp Examination): הרופא יבקש מכם להניח את הסנטר והמצח על מתקן מיוחד, ובעזרת מיקרוסקופ ואלומת אור דקה יסתכל מקרוב על הקרנית שלכם. בשלבים בינוניים ומתקדמים של קרטוקונוס, רופא עיניים מיומן כבר יכול לראות סימנים קלאסיים במיקרוסקופ, כמו הידקקות של הקרנית, טבעת עדינה של משקעי ברזל סביב בסיס החרוט (שנקראת טבעת פליישר - Fleischer ring) או קווים עדינים של מתח בשכבות העמוקות של הקרנית (פסי פוגט - Vogt's striae).
• קרטומטריה (Keratometry): מדידה מהירה של קימור הקרנית במרכזה, שנותנת לרופא רמז ראשוני לכך שהקרנית תלולה מהרגיל.
• מיפוי קרנית ממוחשב – טופוגרפיה וטומוגרפיה (Corneal Topography & Tomography): זוהי בדיקת הזהב (Gold Standard) והחשובה ביותר לאבחון קרטוקונוס! ממש כמו שמכינים מפה טופוגרפית של הרים וגבעות בארץ ישראל עם צבעים שמראים גובה ושיפוע, מכשיר המיפוי מצלם את העין שלכם תוך שניות ספורות (בלי לגעת בעין בכלל!) ויוצר מפה תלת-ממדית צבעונית ומדויקת להפליא של הקרנית. הצבעים החמים (אדום וכתום) במפה מראים אזורים תלולים ובולטים (החרוט), והמכשיר גם מודד על המיקרון את עובי הקרנית בכל נקודה ונקודה (פכימטריה - Pachymetry). הבדיקה הזו יודעת לגלות קרטוקונוס עוד בשלב הסמוי שלו, הרבה לפני שמופיעים תסמינים קשים, והיא משמשת אותנו למעקב קבוע כדי לראות אם המחלה עומדת במקום או מתקדמת.

מהם הטיפולים לכך? (ממשקפיים ועד ניתוח קרטוקונוס מתקדם)

כשאנחנו ניגשים לבנות תוכנית של קרטוקונוס טיפול עבור מטופל או מטופלת, חשוב להבין שהרפואה המודרנית מחלקת את הטיפול לשתי מטרות נפרדות שמשלימות זו את זו: המטרה הראשונה היא לעצור את התקדמות המחלה (כדי שהקרנית לא תמשיך להידקק ולבלוט), והמטרה השנייה היא לשקם את הראייה (כדי שתוכלו לראות חד, ברור ונוח ביומיום). תחשבו על זה כמו על בית שהקיר שלו התחיל לנטות הצידה: קודם כל מחזקים את היסודות כדי שהקיר יפסיק לזוז, ורק אחר כך מסדרים את החלונות. בואו נכיר את כל הכלים שעומדים לרשותנו היום:

1. משקפיים ועדשות מגע מיוחדות (שיקום הראייה)

בשלבים המוקדמים והקלים של קרטוקונוס, התאמה מדויקת של משקפיים או עדשות מגע רכות רגילות (או עדשות רכות מיוחדות ועבות יותר לקרטוקונוס) עדיין יכולה להעניק ראייה מצוינת. אבל מה קורה כשהקרנית הופכת לחרוטית יותר והאסטיגמציה הלא-סדירה גורמת לכך שמשקפיים כבר לא עוזרים? כאן נכנסות לתמונה עדשות מגע קשות וסקלרליות, שעושות קסם של ממש.

איך זה עובד? כשמניחים עדשת מגע קשיחה ושומרת צורה מעל הקרנית המעוותת, נוצר מרווח דקיק בין העדשה העגולה לבין הקרנית החרוטית. המרווח הזה מתמלא בדמעות טבעיות או בנוזל סליין (מי מלח סטריליים). הנוזל הזה "ממלא את הבורות והגבעות" של הקרנית, והחלק הקדמי החדש של העין הופך להיות העדשה העגולה והמושלמת! ברגע אחד, כל עיוותי האור נעלמים והראייה חוזרת להיות חדה להפליא. סוגי העדשות המובילים כיום כוללים:

• עדשות קשות נושמות (RGP - Rigid Gas Permeable): עדשות קטנות שיושבות על הקרנית ומעבירות חמצן מצוין. הן נותנות ראייה חדה מאוד, אם כי דורשות תקופת הסתגלות קצרה לתחושה שלהן בעין.
• עדשות סקלרליות ומיני-סקלרליות (Scleral Lenses): זוהי מהפכה אדירה בנוחות ובאיכות החיים של מטופלי קרטוקונוס בשנים האחרונות! מדובר בעדשות גדולות יותר שלא נוגעות בכלל בקרנית הרגישה והחרוטית, אלא מדלגות מעליה כמו גשר ויושבות בעדינות על הלחמית (החלק הלבן של העין שנקרא "סקלרה"). מאחר שהן לא נוגעות בקרנית ומחזיקות שכבת נוזל מרעננת מעל העין כל היום, הן נוחות להפליא, לא זזות ולא נופלות ברוח או בספורט, ונותנות ראייה חדה וצלולה.
• עדשות היברידיות (Hybrid Lenses) ושיטת "פיגיבק" (Piggyback): עדשות שמשלבות מרכז קשיח לראייה חדה עם שוליים רכים לנוחות מקסימלית, או הרכבת עדשה קשה על גבי עדשה רכה מגנה.

טיפ זהב לזכויות שלכם בישראל: רבים לא יודעים זאת, אבל משרד הבריאות וקופות החולים בישראל (במסגרת סל הבריאות והביטוחים המשלימים כמו כללית מושלם/פלטינום, מכבי שלי/זהב וכו') מעניקים סבסוד והחזרים כספיים משמעותיים מאוד לרכישת עדשות מגע ייעודיות לקרטוקונוס אצל אופטומטריסטים מורשים שבהסדר! אל תוותרו על הזכות הזו – בקשו מרופא העיניים שלכם בקופה מכתב המלצה רשמי המציין אבחנה של קרטוקונוס לצורך התאמת עדשות מיוחדות.

2. קישור קרניאלי / צילוב קולגן (Corneal Cross-Linking - CXL)

אם יש טיפול אחד ששינה לחלוטין את עולם רפואת העיניים בעשור וחצי האחרונים ומנע מאלפי צעירים להגיע להשתלת קרנית, זהו הטיפול שנקרא קרוס-לינקינג (CXL). זוכרים שאמרנו שהבעיה בקרטוקונוס היא שסיבי הקולגן בקרנית חלשים ומחליקים זה על גבי זה? קרוס-לינקינג הוא למעשה הליך ביו-מכני שמטרתו ליצור "גשרים" וחיבורים חדשים וחזקים (צילובים) בין סיבי הקולגן, כדי להקשיח את הקרנית ולנעול אותה במקומה כדי שלא תמשיך להידרדר.

למרות שמטופלים רבים מחפשים מידע על ניתוח קרטוקונוס, קרוס-לינקינג הוא למעשה פעולה עדינה שמבוצעת בהרדמה מקומית באמצעות טיפות מאלחשות בלבד, ללא חתכים כירורגיים עמוקים וללא תפרים. במהלך הפעולה (שמתבצעת במרפאות החוץ של בתי החולים בארץ או במכוני עיניים מובילים ונמצאת בסל הבריאות כאשר מתועדת התקדמות של המחלה), הרופא מסיר בעדינות את שכבת התאים החיצונית הדקיקה של הקרנית (שנקראת אפיתל), מזליף על העין טיפות של ריבופלבין (Riboflavin - ויטמין B2) במשך כ-20 עד 30 דקות כדי שהוויטמין ייספג בעומק הקרנית, ולאחר מכן מאיר על העין באלומה מבוקרת של אור אולטרה-סגול (UVA) למשך מספר דקות. השילוב בין ויטמין B2 לאור ה-UV מצית תגובה כימית שמחזקת את סיבי הקולגן במאות אחוזים! אחוזי ההצלחה של קרוס-לינקינג בעצירת התקדמות הקרטוקונוס עומדים על למעלה מ-90% עד 95%. בימים הראשונים אחרי הפעולה יש תחושת צריבה ואי-נוחות עד ששכבת האפיתל צומחת מחדש (נעזרים בעדשת מגע טיפולית ובטיפות משככות כאבים), ולאחר מכן חוזרים לשגרה מלאה.

3. מקטעי טבעת מושתלים בקרנית (Intracorneal Ring Segments - INTACS / Keraring)

בחלק מהמקרים, כאשר הקרנית כבר תלולה מאוד ואנחנו רוצים לשטח מעט את צורת החרוט כדי לשפר את מבנה הקרנית ולאפשר הרכבה נוחה יותר של עדשות מגע או משקפיים, מומחה הקרנית עשוי להמליץ על השתלת טבעות תוך-קרניתיות (כמו INTACS או Keraring). מדובר בשתי קשתות זעירות, שקופות ודקיקות ביותר שעשויות מחומר פלסטי ביו-תואם (שאינו מורגש ואינו נראה לעין מבחוץ). באמצעות לייזר מדויק (פמטו-סקנד לייזר), המנתח יוצר תעלות מיקרוסקופיות בעומק הקרנית ומחליק לתוכן את הקשתות. ממש כמו שמותחים בד של אוהל בעזרת מוטות תמיכה, הטבעות מותחות בעדינות את מרכז הקרנית, משטחות את שיא החרוט ומקטינות משמעותית את הצילינדר הלא-סדיר. היופי בפעולה הזו הוא שהיא הפיכה לחלוטין – אם אי פעם יש צורך, ניתן להוציא את הטבעות בקלות.

4. השתלת קרנית (Corneal Transplantation / Keratoplasty)

בעבר, לפני עידן הקרוס-לינקינג והעדשות הסקלרליות, מטופלים רבים עם קרטוקונוס היו מגיעים בסופו של דבר להשתלת קרנית. היום, לשמחתנו הרבה, רק מיעוט קטן מהמטופלים (פחות מ-10%) זקוקים לניתוח הזה! אנחנו שומרים את האפשרות של השתלת קרנית רק למצבים חמורים שבהם הקרנית הפכה לדקה בצורה קיצונית, או שנוצרו במרכזה צלקות עכורות (כמו אחרי הידרופס) שמונעות ראייה טובה גם עם עדשות המגע המתקדמות ביותר.

בניתוח השתלת קרנית, המנתח מחליף את הרקמה המרכזית הפגועה של הקרנית ברקמת קרנית שקופה ובריאה שהתקבלה מתורם. חשוב לדעת שגם כאן חלה התקדמות אדירה: היום ברוב מקרי הקרטוקונוס מבצעים השתלת קרנית שכבתית קדמית (DALK - Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), שבה מחליפים רק את השכבות הקדמיות המעוותות של הקרנית ומשאירים את השכבה הפנימית המקורית של המטופל עצמו. השיטה הזו מפחיתה בצורה דרמטית את הסיכון לדחיית השתל על ידי מערכת החיסון! תהליך ההחלמה והתייצבות הראייה לאחר השתלת קרנית דורש סבלנות רבה ויכול להימשך כשנה (עד להסרת התפרים המיקרוסקופיים), אבל אחוזי ההצלחה של השתלות קרנית בקרטוקונוס הם הגבוהים ביותר מכל מחלות הקרנית (מעל 95% קליטה מוצלחת של השתל).

אזהרה רפואית קריטית לגבי ניתוחי לייזר להסרת משקפיים: אם אובחן אצלכם קרטוקונוס (אפילו קרטוקונוס קל או סמוי שמתגלה רק במיפוי), אסור בתכלית האיסור לעבור ניתוח לייזר רגיל להסרת משקפיים כמו LASIK! למה? מכיוון שניתוח לייזר להסרת משקפיים עובד על ידי שיוף והסרת רקמה מהקרנית כדי לשנות את המספר. בקרנית עם קרטוקונוס, שהיא ממילא דקה וחלשה, שיוף כזה עלול לגרום לקריסה מהירה ומסוכנת של הקרנית (מצב שנקרא אקטזיה - Corneal Ectasia). זו בדיוק הסיבה שלפני כל ניתוח להסרת משקפיים בישראל מבצעים בדיקת מיפוי קרנית קפדנית כדי לשלול קרטוקונוס סמוי.

מתי עליי לפנות לרופא? ומתי חייבים להגיע לחדר מיון?

בניהול השוטף של בריאות העיניים שלכם, אנחנו הרופאים ממליצים לפנות לרופא או רופאת העיניים בקופת החולים בכל פעם שאתם מרגישים שהראייה שלכם משתנה במהירות, שהצילינדר קפץ, או שאתם חווים סנוור חדש בנהיגת לילה. אם כבר אובחנתם עם קרטוקונוס, אל תדלגו על בדיקות המעקב התקופתיות (לרוב אחת ל-6 עד 12 חודשים בביצוע מיפוי קרנית חוזר), גם אם נדמה לכם שהראייה יציבה – המטרה שלנו היא לתפוס כל שינוי קטן במיפוי ולבצע קרוס-לינקינג לפני שהראייה עצמה נפגעת.

בנוסף, חשוב להבין שבעוד שרוב מעקבי הקרטוקונוס מתנהלים בנחת במרפאות הקהילה, ישנם מצבי חירום ברפואת עיניים (במיוחד אצל מרכיבי עדשות מגע או לאחר פרוצדורות כמו קרוס-לינקינג והשתלת קרנית) שדורשים התייחסות מיידית כדי להגן על העין, ממש כשם שברפואה דחופה של הלב חסימה של עורק ה-LAD בלב או חסימה חריפה בדרכי המרה באזור האמפולה של פאטר מחייבות פינוי מיידי לבית החולים.