Amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) og lecanemab: Alt du må vite om anti-amyloidbehandling ved Alzheimers sykdom

Når du eller en i familien får beskjed om begynnende Alzheimers sykdom (Alzheimer's disease), dukker det raskt opp spørsmål om amyloidrelaterte bildeavvik (Amyloid-Related Imaging Abnormalities – ARIA) og ny lecanemab immunterapi mot Alzheimer. I mange tiår har vi leger kun hatt medisiner som demper symptomene midlertidig, uten å gjøre noe med selve sykdomsprosessen inne i hjernen. Nå har det derimot kommet en helt ny gruppe legemidler – såkalte anti-amyloid antistoffer (anti-amyloid antibodies) – som faktisk er laget for å rydde bort de skadelige proteinavleiringene i hjernen og bremse selve sykdomsutviklingen. Ganske banebrytende å tenke på, ikke sant? Samtidig krever disse legemidlene svært nøye oppfølging med MR-undersøkelser på sykehuset fordi de kan gi alvorlige bivirkninger som hevelse eller små blødninger i hjernevevet. Her går vi leger gjennom alt du trenger å vite om hvordan behandlingen fungerer, hvem den passer for, og hvordan sikkerheten din blir ivaretatt i det norske helsevesenet.

Hva er amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) og anti-amyloidbehandling ved Alzheimers sykdom?

Amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) er medisinske forandringer som kan ses på MR-bilder av hjernen – enten som lokal væskehevelse (ARIA-E) eller små mikroblødninger (ARIA-H) – og oppstår som en bivirkning når anti-amyloid immunterapi som lecanemab og donanemab løser opp og fjerner beta-amyloidplakk fra hjernens vev og blodårer.

For å forstå hvorfor dette skjer, må vi først se litt nærmere på hva som egentlig foregår inne i hjernen ved Alzheimers sykdom. Tenk deg hjernen din som et enormt og finstemt nettverk av elektriske kabler, der milliarder av nerveceller (neurons) sender beskjeder til hverandre hvert eneste sekund. Det er slik du husker navnet på barnebarna dine, finner veien til butikken eller koker deg en kopp kaffe om morgenen.

Hos en person som utvikler Alzheimers sykdom, begynner et spesielt protein som heter beta-amyloid (beta-amyloid protein) å klumpe seg sammen utenfor nervecellene. Over mange år danner disse proteinene harde, rustlignende avleiringer som vi kaller amyloidplakk (amyloid plaques). Disse plakkene legger seg i veien mellom nervecellene, forstyrrer signaloverføringen og setter i gang en skadelig kjedereaksjon sammen med et annet protein som heter tau. Resultatet er at hjernecellene gradvis mister funksjonen sin og dør. Dette tenker vi sjelden over før de første glemsomhetstegnene melder seg, eller hva?

Enkelt sagt, hva er denne anti-amyloidbehandlingen?

Frem til nylig har alle medisiner vi har kunnet skrive ut på resept i Norge – som donepezil eller memantin – kun hjulpet de gjenværende nervecellene med å sende litt sterkere signaler til hverandre. De har ikke fjernet et eneste plakk. Anti-amyloidbehandling representerer et helt nytt prinsipp: målet er å fjerne amyloidplakk og bremse utviklingen av Alzheimers sykdom ved å gripe direkte inn i selve sykdomsmekanismen.

Disse medisinene tilhører en legemiddelgruppe som kalles passiv immunterapi med monoklonale antistoffer (monoclonal antibodies). Har du noen gang lurt på hvordan immunforsvaret ditt vet nøyaktig hva det skal rydde opp i? Når du får disse spesiallagde antistoffene inn i blodbanen, krysser en liten andel av dem blod-hjerne-barrieren (blood-brain barrier). Der inne fungerer de som små, målsøkende merkelapper. De finner de skadelige beta-amyloid-proteinene, fester seg til dem, og tilkaller hjernens egne renovasjonsceller – mikrogliacellene (microglia) – slik at plakkene blir brutt ned og vasket ut av hjernen.

Lecanemab kontra aducanumab og donanemab: Hva er forskjellen på medisinene?

Når du søker etter informasjon om disse behandlingene, støter du raskt på tre ulike navn: aducanumab, lecanemab og donanemab. Mange pasienter og pårørende spør oss om forskjellen på lecanemab kontra aducanumab, og hvorfor ett av legemidlene plutselig forsvant. La oss rydde opp i begrepene slik at bildet blir helt oversiktlig for deg:

• Lecanemab (salgsnavn Leqembi): Dette antistoffet er spesielt utviklet for å binde seg til såkalte protofibriller (protofibrils) – som er de oppløselige, klebrige forstadiene til beta-amyloid før de stivner helt til faste plakk – i tillegg til selve plakkene. I den store kliniske studien CLARITY AD viste lecanemab en tydelig og statistisk sikker oppbremsing av sykdommen. Legemiddelet har fått godkjenning i blant annet USA, Storbritannia og gjennom det europeiske legemiddelbyrået (EMA) under strenge sikkerhetsbetingelser.
• Donanemab (salgsnavn Kisunla): Dette er det nyeste antistoffet i klassen. Det retter seg målrettet mot en spesiell form for ferdig oppsamlet amyloid som bare finnes i etablerte, modne plakk (kalt N3pG-amyloid). En spennende egenskap ved donanemab er at behandlingen i studier kunne avsluttes når PET-bildene viste at hjernen var tømt for plakk.
• Aducanumab (salgsnavn Aduhelm): Dette var det aller første anti-amyloid-antistoffet som ble haste-godkjent i USA i 2021. Når vi sammenligner lecanemab kontra aducanumab, var hovedproblemet med aducanumab at de to store hovedstudiene sprikte: den ene viste en liten effekt, mens den andre ikke viste effekt i det hele tatt, samtidig som risikoen for ARIA var relativt høy. Europeiske legemiddelmyndigheter sa derfor nei til aducanumab, og i 2024 valgte produsenten å trekke medisinen helt fra verdensmarkedet.

Nå er det litt tydeligere hvorfor vi leger i dag konsentrerer oss om lecanemab og donanemab, ikke sant?

Hvordan får jeg denne behandlingen, og hva er risikoen for hjerneblødning ved lecanemab?

Du kan ikke hente ut anti-amyloid-antistoffer som vanlige tabletter på ditt lokale apotek. Fordi dette er avanserte biologiske proteiner (antistoffer), ville magesyren din ha brutt dem ned med en gang hvis du svelget dem som en pille. Derfor må medisinen gis direkte inn i en blodåre som et intravenøst drypp – det vi kaller en intravenøs infusjon (intravenous infusion) – på en sykehuspoliklinikk.

Selve dryppet tar vanligvis rundt én time for lecanemab (som gis annenhver uke) og omtrent 30 til 60 minutter for donanemab (som gis hver fjerde uke). Første gang du får infusjonen, sitter du til observasjon på sykehuset en god stund etterpå. Noen kan nemlig oppleve en mild infusjonsreaksjon (infusion reaction) det første døgnet, med symptomer som minner om en lett influensa: litt frysninger, lett feber, hodepine eller kvalme. Dette lar seg som regel enkelt forebygge eller dempe med vanlig paracetamol eller et antihistamin.

Dypdykk i amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) og risiko for hjerneblødning

Husker du at vi snakket om amyloidrelaterte bildeavvik (ARIA) helt i starten? Dette er den desidert viktigste medisinske grunnen til at behandlingen kun kan styres av erfarne spesialister innen nevrologi, geriatri eller alderspsykiatri. Men hvorfor fører opprydding av plakk til væskehevelse eller risiko for hjerneblødning ved lecanemab?

Tenk deg om et øyeblikk: Hos personer med Alzheimers sykdom sitter beta-amyloid ikke bare inne mellom hjernecellene. Det legger seg ofte også inne i selve veggene på de små blodårene i hjernen – en tilstand vi kaller cerebral amyloid angiopati (Cerebral Amyloid Angiopathy – CAA). Når antistoffene kommer inn og begynner å trekke amyloid ut av disse blodåreveggene, oppstår det en lokal betennelsesreaksjon, og veggen i blodåren kan midlertidig bli litt lekk eller skjør. Vi deler ARIA inn i to hovedtyper:

• ARIA-E (Edema / væskehevelse): Her lekker det litt væske gjennom blodåreveggen og ut i hjernevevet eller i rommet rett rundt hjernen. På MR-bildet ser dette ut som et lokalt hjerneødem (vasogenic edema).
• ARIA-H (Hemorrhage / blødning): Her siver det ut ørsmå mengder blod fra de skjøre blodkarene. Som oftest er dette snakk om bittesmå punktblødninger (cerebral microhemorrhages) eller tynne jernavleiringer på hjernens overflate kalt overfladisk siderose (superficial siderosis). Hos et lite mindretall (rundt 0,5 til 1,5 prosent i studiene) kan det imidlertid oppstå en større, potensielt livstruende hjerneblødning (intracerebral hemorrhage).

Det som er ganske overraskende – ikke sant? – er at 3 av 4 pasienter som får påvist ARIA på rutinemessige MR-bilder, ikke merker noen symptomer i det hele tatt! Forandringene oppdages kun fordi røntgenlegen ser dem på bildene, og de går ofte tilbake av seg selv i løpet av noen uker eller måneder hvis vi setter medisinen midlertidig på pause. Derfor gjennomføres det alltid en MR-skanning av hjernen før oppstart, og deretter faste MR-kontroller før den 5., 7. og 14. infusjonen (og ved enhver nyoppstått hodepine eller svimmelhet), siden risikoen for ARIA er aller størst i løpet av de første tre til seks månedene av behandlingen.

For å gi deg en klar og praktisk oversikt over forskjellen på ufarlige reaksjoner og tegn på ARIA eller hjerneblødning, har vi satt opp denne tabellen:

Hvor effektiv er egentlig denne medisinen for å fjerne amyloidplakk og bremse Alzheimer?

Her må vi leger være hundre prosent ærlige og nøkterne når vi snakker sammen. Når mediene skriver om «gjennombruddsmedisiner», er det lett å tro at man får en tablett eller et drypp som gjør at hukommelsen kommer tilbake, slik den var for fem år siden. Slik fungerer dessverre ikke anti-amyloidbehandling.

Hva viser så tallene fra forskningen når det gjelder å fjerne amyloidplakk og bremse Alzheimer? På PET-bilder av hjernen ser vi at både lecanemab og donanemab er svært effektive til selve ryddejobben: i løpet av 12 til 18 måneder fjerner de brorparten av de synlige beta-amyloidplakkene hos de fleste pasientene.

Men hva betyr dette for hverdagen din? I den store 18-månedersstudien på lecanemab (med nesten 1800 pasienter) opplevde gruppen som fikk aktiv medisin en 27 prosent langsommere forverring av hukommelse og praktiske hverdagsfunksjoner sammenlignet med gruppen som fikk narremedisin (placebo). For donanemab var tilsvarende bremseeffekt opp mot 35 prosent hos pasienter med tidlige tau-forandringer. Oversatt til tid betyr dette at medisinen i gjennomsnitt kjøper pasienten omtrent 4 til 6 måneder ekstra tid i en mildere sykdomsfase i løpet av en behandlingsperiode på halvannet år.

Hva tenker du når du hører disse tallene? For noen familier betyr et halvt år ekstra der man kan bo trygt hjemme, kjenne igjen sine nærmeste, gå tur i skogen og delta i samtaler rundt middagsbordet enormt mye. For andre kan gevinsten føles beskjeden når man veier den opp mot sykehusbesøk annenhver uke, gjentatte MR-undersøkelser og bekymringen for bivirkninger. Begge disse tankene er helt naturlige og kloke.

Hvem kan motta denne behandlingen i Norge, og hvordan foregår utredningen?

Dette er ikke en behandling som kan gis til alle som har demens eller hukommelsesvansker. Fordi medisinen kun virker ved å bremse tapet av friske hjerneceller før skaden har blitt for stor, er nåløyet trangt. For å være en aktuell kandidat må tre grunnleggende medisinske krav være oppfylt:

1. Sykdommen må være i en svært tidlig fase: Behandlingen er kun beregnet på personer med mild kognitiv svikt (Mild Cognitive Impairment – MCI) som skyldes Alzheimers sykdom, eller mild Alzheimers demens. Hvis sykdommen allerede har kommet til et moderat eller alvorlig stadium der man trenger mye hjelp til daglig stell, har tapet av nerveceller kommet så langt at fjerning av amyloid ikke lenger gir klinisk nytte.
2. Det må være sikkert påvist beta-amyloid i hjernen: Mange tror at all glemsomhet i høy alder er Alzheimers sykdom, men hukommelsessvikt kan også skyldes små karskader i hjernen (vaskulær demens), vitaminmangel, stoffskifteproblemer eller andre hjernesykdommer. Før en spesialist kan vurdere anti-amyloidbehandling, må det bekreftes med biologiske markører at du faktisk har amyloidplakk i hjernen. Dette gjøres enten ved en ryggmargsvæskeprøve – det vi kaller en spinalpunksjon (lumbar puncture) – eller ved en spesialisert billedundersøkelse kalt amyloid-PET-skanning (Positron Emission Tomography).
3. Trygg genetisk profil (APOE-testing): Som vi nevnte i tabellen, har vi alle et gen som heter Apolipoprotein E (APOE). De som har arvet varianten APOE ε4 fra både mor og far (homozygote bærere), har så høy risiko for hjernehevelse og blødning (ARIA) at europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) har bestemt at lecanemab ikke skal gis til denne gruppen. En enkel blodprøve avklarer dette før oppstart.

Her i Norge starter veien alltid hos fastlegen din. Hvis du eller pårørende merker at korttidshukommelsen svikter, at det blir vanskeligere å holde oversikt over avtaler eller økonomi, eller at ordene blir borte, gjør fastlegen en grundig grunnleggende demensutredning med kognitive tester, blodprøver og ofte i samarbeid med kommunens hukommelsesteam. Deretter sender fastlegen en henvisning til spesialisthelsetjenesten (geriatrisk, nevrologisk eller alderspsykiatrisk hukommelsesklinikk på sykehuset) for videre diagnostikk med MR og spinalpunksjon. Tilgjengeligheten i den offentlige helsetjenesten i Norge styres i tillegg av vurderinger hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP) og Beslutningsforum for nye metoder, som vurderer om nytten står i forhold til den svært høye prisen og ressursbruken på sykehusene.

Hvem kan ikke motta denne behandlingen?

Sikkerheten kommer alltid først når vi leger vurderer kraftige biologiske legemidler. Selv om man har tidlig Alzheimers sykdom med påvist amyloid, er det flere medisinske tilstander som gjør at risikoen ved anti-amyloidbehandling blir for høy:

• Bruk av blodfortynnende medisiner (antikoagulantia): Bruker du kraftige blodfortynnende medisiner som apiksaban (Eliquis), rivaroksaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa), edoksaban (Lixiana) eller warfarin (Marevan) – for eksempel på grunn av hjerteflimmer (atrieflimmer) eller tidligere blodpropp – øker risikoen for en alvorlig hjerneblødning (makroblødning) betraktelig dersom du skulle utvikle ARIA. En lav dose vanlig blodplatehemmer som acetylsalisylsyre (Albyl-E) kan i noen tilfeller tillates etter nøye vurdering av spesialist, men vanlige antikoagulantia er som hovedregel en grunn til å avstå fra behandlingen.
• Tegn på tidligere blødninger eller karskader på MR: Hvis MR-bildet som tas før oppstart viser at du allerede har mer enn fire små mikroblødninger, tegn på overfladisk siderose, en tidligere større hjerneblødning, eller uttalte forandringer i hjernens hvite substans, er blodårene i hjernen for sårbare for anti-amyloid-antistoffer.
• To kopier av APOE ε4-genet: Som gjennomgått ovenfor, gir dobbelt sett av dette genet en uakseptabelt høy risiko for alvorlige amyloidrelaterte bildeavvik.
• Nylig hjerneslag eller drypp (TIA): Har du hatt et hjerneslag (stroke) eller et forbigående drypp i løpet av det siste året, eller har en kjent blødningsforstyrrelse, er hjernevevet ekstra utsatt for komplikasjoner.
• Manglende mulighet til å gjennomføre MR-undersøkelser: Fordi sikkerhetsovervåkingen hviler helt på at vi kan ta jevnlige MR-bilder av hodet, kan du ikke få behandlingen dersom du har en eldre type pacemaker eller metallimplantater som ikke tåler MR-maskinens magnetfelt, eller alvorlig klaustrofobi som gjør MR umulig.

Hva kan du gjøre selv i hverdagen for å støtte hjernen og kroppen?

Enten du er under utredning for nye medisiner eller bruker etablert symptomlindrende behandling, er det utrolig mye du kan gjøre i din egen hverdag her hjemme i Norge for å ta vare på hjernehelsen og holde kroppen sterk. Hjernen vår lever ikke isolert fra resten av kroppen – alt som er bra for hjertet og blodårene dine, hjelper også hjernecellene med å fungere best mulig!

Et jevnt og næringsrikt kosthold gir hjernen stabil energi og beskytter blodkarene. Start gjerne dagen med en god porsjon havregrøt med friske bær, eller noen skiver grovt brød med makrell i tomat eller egg. Fet fisk som laks, ørret og makrell er rike på omega-3-fettsyrer som er viktige byggesteiner for hjernecellene våre. Hvis du eller den du er pårørende til merker litt urolig mage eller redusert matlyst – noe som ikke er uvanlig når man starter på nye medisiner eller kjenner på bekymring i hverdagen – kan et glass Biola eller yoghurt gjøre godt for tarmfloraen.

Husk også på væskebalansen! Eldre mennesker merker ofte mindre til tørstefølelsen, og bare det å bli litt uttørket (dehydrert) kan føre til både svimmelhet, hodepine og økt forvirring som lett kan forveksles med sykdomsforverring. Ha gjerne en mugge med friskt vann stående fremme, eller tilby litt blåbærsaft hvis vann frister lite. Skulle man bli rammet av omgangssyke eller feber i forbindelse med en infeksjon, er det lurt å ha væskeerstatning fra apoteket liggende hjemme slik at salt- og væskebalansen holdes stabil. Kombiner dette med en daglig gåtur i frisk luft, gode samtaler med familie eller venner, og god kontroll på blodtrykket hos fastlegen – det er grunnmuren i all god demensomsorg.