Asherman syndrom: Symptomer, årsaker, hysteroskopi og muligheten til å bli gravid

For bare noen uker siden satt jeg på kontoret mitt med en ung kvinne i starten av trettiårene. Hun så ned i fanget og fortalte stille at etter en utskrapning i forbindelse med en spontanabort i fjor høst, hadde mensen hennes nesten forsvunnet helt. Hver måned kjente hun de velkjente murringene og takene nederst i magen, akkurat som om mensen var på vei, men det kom knapt en dråpe blod. Samtidig prøvde hun og samboeren inderlig å bli gravide igjen, uten at det klaffet. Da vi gikk gjennom sykehistorien hennes sammen, falt brikkene raskt på plass: Vi måtte undersøke henne for det som kalles asherman syndrom (også skrevet Ashermans syndrom). Har du kanskje opplevd noe lignende selv, der kroppen liksom ikke helt finner tilbake til sin gamle rytme etter et inngrep eller en fødsel? La oss sette oss ned og ta en god, grundig og ærlig prat om hva denne tilstanden egentlig går ut på, og hvordan vi leger i det norske helsevesenet kan hjelpe deg.

Hva er egentlig Ashermans syndrom?

Enkelt forklart er asherman syndrom – som på engelsk fagspråk kalles Asherman's syndrome eller intrauterine adhesions – en tilstand der det bygger seg opp arrvev inne i livmoren din. Vi leger kaller ofte disse strengene av arrvev for sammenvoksninger i livmoren eller synekier.

Tenk deg om et øyeblikk: Se for deg livmoren din som et lite, lunt rom med myke vegger som er kledd med en spesiell, blodrik slimhinne kalt endometriet (endometrium). Hver eneste måned bygger denne slimhinnen seg opp for å ta imot et befruktet egg, og hvis du ikke blir gravid, blør det øverste laget ut som menstruasjon. Men hva skjer hvis den dypere grunnmuren i denne slimhinnen blir skadet? Jo, under tilhelingen kan forveggen og bakveggen i livmoren rett og slett klistre seg sammen med stramme bånd av bindevev. Hos noen er det bare et par tynne, spindelvevaktige tråder i et hjørne, mens hos andre kan tykt arrvev lime nesten hele livmorhulen sammen eller blokkere utgangen ved livmorhalsen. Nå er det litt tydeligere, ikke sant?

Når plassen inne i dette lille rommet blir innsnevret eller veggene er dekket av stivt arrvev i stedet for frisk slimhinne, får det naturlige konsekvenser for kroppen din. Du kan merke alt fra underlivssmerter og nesten fraværende blødninger til at det blir vanskelig å bli gravid. Den virkelige gladsaken oppi dette er at tilstanden kan behandles svært effektivt når vi først oppdager den!

Hvor vanlig er Asherman syndrom?

På papiret regnes Ashermans syndrom som en forholdsvis sjelden tilstand i befolkningen generelt. Likevel vet vi leger at det finnes en god del mørketall. Har du noen gang lurt på hvorfor det er så vanskelig å vite nøyaktig hvor mange kvinner i Norge som går rundt med dette?

Svaret er egentlig ganske logisk: En god del kvinner har milde sammenvoksninger i livmoren uten å ha et eneste plagsomt symptom! Og hvis du ikke har smerter, ikke planlegger å få flere barn akkurat nå, og kanskje bare tenker at en litt kortere og lettere menstruasjon er praktisk i en travel hverdag, ja, da bestiller du jo heller ikke time hos fastlegen din, ikke sant? Vi oppdager det derfor oftest hos kvinner som oppsøker helsevesenet fordi mensen plutselig har blitt borte etter en operasjon, eller fordi de utredes for ufrivillig barnløshet.

Hvem har større sannsynlighet for å utvikle Asherman syndrom?

Her er det én viktig ting vi må rydde av veien med en gang: Dette er en ervervet tilstand. Det betyr at det ikke er noe du er født med, men noe som oppstår i løpet av livet fordi livmorveggen har vært utsatt for en form for mekanisk påkjenning eller betennelse.

I klinisk praksis ser vi at livmoren er aller mest sårbar under og rett etter et svangerskap. Høye hormonnivåer gjør livmorveggen myk og svampete, og etter en fødsel eller en spontanabort faller østrogennivået brått. Hvis livmoren utsettes for et kirurgisk inngrep i akkurat denne fasen, har slimhinnen mye vanskeligere for å gro uten å danne arr. Du har derfor økt sannsynlighet for å utvikle sammenvoksninger i disse situasjonene:

• Etter kirurgiske inngrep i livmoren: Spesielt utskrapning (dilatasjon og curettage) etter en spontanabort, medisinsk abort med restvev, eller ved fastsittende morkakerester etter en fødsel. Jo flere slike inngrep du har måttet gjennomgå, desto høyere blir risikoen.
• Etter operasjoner på muskelknuter eller skillevegger: Hvis du har fjernet muskelknuter (myomer) eller medfødte skillevegger inne i livmoren via operativ hysteroskopi.
• Etter keisersnitt eller livmoroperasjoner: Spesielt hvis det oppstod kraftige blødninger eller infeksjoner i etterkant.
• Etter alvorlige bekkeninfeksjoner: Spesielt hvis infeksjonen oppstod samtidig med et inngrep, eller ved sjeldne infeksjoner som genital tuberkulose.
• Etter kreftbehandling: Strålebehandling mot bekkenet ved underlivskreft.

Er Asherman syndrom genetisk?

Nei, dette kan vi berolige deg med med én gang. Ashermans syndrom er ikke en genetisk eller arvelig sykdom. Det går altså ikke i arv fra mor til datter i familien din. Som vi nettopp snakket om, handler det utelukkende om hvordan livmorens slimhinne reagerer og gror etter en fysisk skade, operasjon eller infeksjon.

Hva er symptomene på Asherman syndrom?

Når pasienter søker på nett etter symptomer på asherman syndrom, er det nesten alltid fordi de merker at menstruasjonssyklusen oppfører seg rart. Symptomene henger direkte sammen med hvor mye arrvev som har dannet seg, og akkurat hvor i livmoren det sitter:

• Svært sparsom menstruasjon (hypomenoré / hypomenorrhea): Du merker at blødningen har blitt dramatisk mye mindre enn før. Kanskje trenger du bare et lite truseinnlegg i en dag eller to, og blodet er ofte mørkt eller brunlig.
• Fullstendig opphør av menstruasjon (sekundær amenoré / secondary amenorrhea): Mensen uteblir rett og slett helt. Hvis hele livmorhulen er dekket av arrvev, finnes det ikke nok frisk slimhinne igjen til å blø.
• Sykliske krampesmerter og bekkensmerter: Tenk på hva som skjer hvis du har helt frisk slimhinne øverst i livmoren, men arrvevet sitter som en tett propp nede i livmorhalsen. Hver måned blør slimhinnen som normalt, men blodet kommer seg ikke ut! Dette kaller vi hematometra. Det fører til kraftige, takvise menssmerter til tross for at du ikke ser en dråpe blod. Ganske overraskende, ikke sant?
• Utfordringer med å bli gravid eller gjentatte spontanaborter: Fordi et befruktet egg trenger en myk, tykk og blodrik slimhinne for å feste seg, kan sammenvoksninger gjøre det vanskelig å bli gravid eller øke risikoen for å miste tidlig.

Husk likevel at du kan ha helt normale blødninger og null smerter hvis sammenvoksningene er små. Men dersom du kjenner på uvanlige smerter nederst i magen eller merker at mensen plutselig endrer karakter etter en utskrapning eller fødsel, bør du bestille en time hos fastlegen din.

Hvorfor oppstår Asherman syndrom? Hva er årsakene?

Husker du at vi snakket om livmorens slimhinne litt tidligere? For å forstå hvorfor dette arrvevet oppstår, må vi se på hvordan slimhinnen i livmoren (endometriet) er bygget opp. Den består nemlig av to lag: Det øverste funksjonslaget som støtes ut hver måned ved mensen, og det dypere grunnmurslaget – kalt basallaget (stratum basale). Det er dette basallaget som bygger opp en ny, frisk slimhinne etter hver eneste menstruasjon.

Hvis dette dypere basallaget blir skrapt bort eller ødelagt under en prosedyre, mister livmorveggen sin naturlige beskyttelse. Da blottlegges selve muskelveggen under, og når to slike rå sårflater på for- og bakveggen ligger tett mot hverandre, gror de sammen ved å danne stivt bindevev. Her er de vanligste årsakene vi ser:

• Utskrapning (Dilatasjon og curettage – D&C): Dette er hovedårsaken i omtrent 90 prosent av tilfellene. Under inngrepet utvides livmorhalsen forsiktig, og legen skraper eller suger ut vev fra livmoren – for eksempel ved ufullstendig spontanabort, provosert abort eller blødningsforstyrrelser. Hvis det gjøres i en nylig gravid livmor, spesielt ved gjentatte inngrep eller hvis det er en pågående infeksjon, er basallaget ekstra utsatt.
• Operativ hysteroskopi: Når en gynekolog bruker kamera og små elektriske instrumenter for å fjerne store muskelknuter (myomer), polypper eller skillevegger inne i livmoren, kan sårflatene etterlate arrvev mens de gror.
• Keisersnitt og morkakekomplikasjoner: Et helt vanlig, ukomplisert keisersnitt gir svært sjelden Ashermans syndrom. Men dersom morkaken sitter fast etter fødselen og må skrapes ut manuelt, eller det settes spesielle kompresjonssting i livmoren for å stoppe livstruende blødninger – spesielt kombinert med en barselinfeksjon – øker risikoen.
• Infeksjoner: En vanlig bekkeninfeksjon (pelvic inflammatory disease – PID) eller livmorhalsbetennelse gir nesten aldri sammenvoksninger inne i selve livmorhulen på egen hånd. Men hvis du har en aktiv underlivsinfeksjon samtidig som det utføres et kirurgisk inngrep i livmoren, flerdobles risikoen for arrdannelse. (I et globalt perspektiv kan også tuberkulose i underlivet gi alvorlige sammenvoksninger uten forutgående kirurgi).
• Strålebehandling: Stråleterapi mot bekkenet ved for eksempel livmorhalskreft kan skade slimhinnen og blodårene i livmoren slik at veggene klistrer seg sammen.

I nyere tid diskuterer kvinner også ofte på helseforum hva som skjer etter andre livmorinngrep. For eksempel søker noen informasjon om følger og livskvalitet etter fjerning av livmoren (hysterektomi) eller fjerning av hele livmorslimhinnen (endometrieablasjon ved kraftige blødninger). Ved fjerning av livmoren opphører mensen permanent og man kan ikke lenger bli gravid, mens ved ablasjon brennes slimhinnen bort med vilje for å stoppe blødninger – noe som faktisk skaper en planlagt, kunstig arrdannelse som ligner på Ashermans syndrom!

Kan en spiral forårsake Asherman syndrom?

Dette er et spørsmål vi leger får veldig ofte på kontoret! Mange kvinner bruker enten hormonspiral eller kobberspiral (intrauterine device – IUD) som trygg og langvarig prevensjon i mange år. Hva tenker du, kan en slik liten plaststav lage arr i livmoren?

Svaret er at en vanlig spiral i seg selv ikke er bevist å forårsake Ashermans syndrom. Det finnes ingen vitenskapelig sammenheng mellom ukomplisert spiralbruk og sammenvoksninger. Unntaket er ekstremt sjeldne tilfeller der en spiral har grodd fast i livmorveggen etter mange år og krever et kirurgisk inngrep for å løsnes, eller hvis det har oppstått en svært alvorlig, ubehandlet infeksjon. Interessant nok bruker gynekologer av og til en spesialtilpasset spiral (uten hormoner eller kobber) etter operasjon for Ashermans syndrom, nettopp for å holde livmorveggene fra hverandre mens de gror!

Hvordan diagnostiseres Asherman syndrom?

Når du bestiller time hos fastlegen din fordi du mistenker at noe ikke stemmer etter et tidligere inngrep, starter vi alltid med en grundig samtale. Vi går nøye gjennom hele sykehistorien din. Har du hatt en utskrapning på et sykehus i en annen helseregion eller kanskje i utlandet som ikke står i journalen din? Fortell oss alt – disse puslespillbitene er helt avgjørende!

Hos fastlegen tar vi gjerne en vanlig gynekologisk undersøkelse, sjekker for eventuelle infeksjoner og tar en blodprøve for å måle hormonene dine (som østrogen, stoffskiftehormoner og prolaktin) for å utelukke at mensen har stoppet av hormonelle årsaker. Men fordi vi ikke kan se sammenvoksninger fra utsiden, vil fastlegen din skrive en henvisning til en spesialist i gynekologi eller til gynekologisk poliklinikk på sykehuset.

Hvilke andre bildediagnostiske tester brukes til å diagnostisere Asherman syndrom?

Når du kommer til gynekologen, bruker spesialisten spesialutstyr for å se nøyaktig hvordan det står til inne i livmorhulen din. En helt vanlig ultralyd er ofte ikke nok alene, fordi livmorveggene til vanlig ligger tett sammen som et flatt brød. Derfor bruker vi mer målrettede metoder:

• Transvaginal ultralyd (Transvaginal ultrasound): En tynn ultralydstav føres skånsomt inn i skjeden. Den kan vise om slimhinnen ser uvanlig tynn eller ujevn ut, eller om det har samlet seg blod bak en blokkering.
• Saltvannsultralyd / Sonohysterografi (Saline infusion sonohysterography – SIS): Dette er en svært smart og skånsom undersøkelse! Gynekologen fører et syltynt, mykt plastkateter gjennom livmorhalsen og drypper litt lunkent, sterilt saltvann inn i livmoren mens ultralyden pågår. Saltvannet åpner opp livmorhulen litt, slik at eventuelle arrstrenger og sammenvoksninger trer tydelig frem på skjermen.
• Diagnostisk hysteroskopi (Diagnostic hysteroscopy): Dette er selve gullstandarden for å stille diagnosen med 100 prosent sikkerhet. Mange pasienter søker spesifikt på hva en diagnostisk hysteroskopi innebærer. Her bruker gynekologen et supertynt kikkertinstrument med lys og kamera (et hysteroskop) som føres forsiktig inn gjennom skjeden og livmorhalsen, samtidig som det skylles med saltvann. Da kan legen se direkte på innsiden av livmoren i farger på en skjerm, og vurdere nøyaktig hvor sammenvoksningene sitter og hvor stramme de er.
• Røntgenundersøkelse av livmor og eggledere (Hysterosalpingografi – HSG): Brukes noen ganger ved fertilitetsutredning ved hjelp av kontrastvæske og røntgen, men er i dag i stor grad erstattet av saltvannsultralyd og hysteroskopi.

For å gi deg en enda bedre oversikt over hva som skjer i kroppen og hva du selv bør foreta deg, har vi satt opp denne oversiktstabellen:

Hvordan behandles Asherman syndrom?

La oss se på hva vi gjør når diagnosen er stilt. Behandlingen skreddersys alltid etter akkurat dine plager og ønsker for fremtiden. Hvis du ikke har noen smerter, har litt menstruasjon og er helt ferdig med å få barn, trenger vi faktisk ikke nødvendigvis å operere deg i det hele tatt! Dette tenker vi sjelden over, eller hva? Men dersom du har smerter, plagsomme blødningsforstyrrelser eller et barneønske, er målet vårt å fjerne arrvevet og gjenopprette en åpen, normal livmorhule.

Operativ hysteroskopi (Hysteroscopic adhesiolysis)

Selve behandlingen utføres ved hjelp av en operativ hysteroskopi på sykehuset, vanligvis som dagkirurgi der du kan reise hjem samme dag. Gjennom det tynne kamerainstrumentet bruker gynekologen ørsmå, sylskarpe mikrosakser for å klippe over arrstrengene millimeter for millimeter. Vi unngår helst å bruke elektrisk strøm eller varme, fordi varme kan skade den skjøre, friske slimhinnen som ligger rundt. Ved alvorlige sammenvoksninger hender det at en annen lege følger med på ultralyd utenpå magen samtidig, slik at kirurgen styrer helt trygt og unngår å lage hull i livmorveggen.

Etterbehandling og menstruasjon etter hysteroskopi

Å klippe bort arrene er bare halve jobben; den andre halvdelen handler om å hindre at sårflatene limer seg sammen på nytt dagen etter! Derfor bruker gynekologene på norske sykehus ofte en smart kombinasjon etter inngrepet:

• En fysisk barriere: Legen kan legge inn et lite, mykt ballongkateter, en spesialgelé (hyaluronsyregel) eller en tilpasset spiral inne i livmorhulen i noen dager eller uker for å holde veggene adskilt mens de gror.
• Hormonbehandling med østrogen: Du får gjerne resept på østrogentabletter eller plaster i noen uker. Østrogen fungerer som ren gjødsel for livmorslimhinnen og stimulerer det friske vevet til å vokse raskt over de nakne sårflatene. Mot slutten legges det ofte til et progesteronhormon for å fremkalle en normal avstøtningsblødning.
• Forebyggende antibiotika: Dersom du har fått lagt inn et kateter i livmoren, får du ofte antibiotika for å beskytte mot infeksjon.

Mange kvinner lurer veldig på hvordan menstruasjon etter hysteroskopi utarter seg. De første dagene etter inngrepet er det helt vanlig med litt mensmurringer og lett, vandig blødning. Når hormonbehandlingen er fullført etter noen uker, vil de aller fleste oppleve at den første skikkelige menstruasjonen kommer tilbake – ofte betydelig mer normal i mengde enn før operasjonen! Mens kroppen henter seg inn hjemme og du kanskje går på en antibiotikakur, er det lurt å være snill med magen og kroppen: Drikk godt med vann eller litt blåbærsaft, ta gjerne et glass Biola eller yoghurt for tarmfloraen, og spis næringsrik, jernrik hverdagsmat som grovt brød med leverpostei, grønne grønnsaker eller en god porsjon havregrøt.

Kan Asherman syndrom forebygges?

Fra et pasientperspektiv er det vanskelig å forebygge dette selv, fordi de medisinske inngrepene som utløser tilstanden som regel er helt nødvendige for å ta vare på helsen din der og da. Men innenfor moderne gynekologi i Norge har vi leger gjort store endringer de siste årene for å forebygge Ashermans syndrom!

Ved spontanabort eller restvev forsøker vi i dag så langt det er medisinsk forsvarlig å behandle medikamentelt (med tabletter som hjelper livmoren å tømme seg selv) fremfor kirurgisk utskrapning. Og når et inngrep først må gjøres, bruker gynekologene mer skånsomme sugekatetre under ultralydveiledning eller direkte kameraoversikt (hysteroskopi) i stedet for å skrape i blinde. Ganske betryggende å vite at metodene stadig blir mer skånsomme, ikke sant?

Kan Asherman syndrom kureres fullstendig?

For kvinner med milde til moderate sammenvoksninger i livmoren kan én enkelt operativ hysteroskopi kurere tilstanden fullstendig, slik at både menstruasjonen og livmorhulen blir helt normal igjen. Dersom sammenvoksningene er svært tette og utbredte, har arrvevet en tendens til å ville snike seg tilbake. Da er det helt vanlig at man må gjennom to eller tre kikkertoperasjoner med noen måneders mellomrom, etterfulgt av en kontroll-hysteroskopi (en såkalt «second-look hysteroscopy») for å sjekke at alt har grodd fint.

Vil jeg kunne få barn etter behandling for Asherman syndrom?

Ja, i de aller fleste tilfeller er svaret et varmt og oppløftende ja! Muligheten for å bli gravid og bære frem et friskt barn avhenger først og fremst av hvor alvorlige sammenvoksningene var i utgangspunktet, og din egen alder. Studier viser at ved milde og moderate grader av Ashermans syndrom, oppnår mellom 70 og 80 prosent av kvinnene normal graviditet etter vellykket behandling. Ved svært alvorlige tilfeller der nesten hele slimhinnen har vært ødelagt, er tallene lavere, men selv her ser vi mange solskinnshistorier etter tålmodig behandling hos dyktige spesialister.

Når du blir gravid etter å ha blitt behandlet for Ashermans syndrom, vil fastlegen din og jordmor sørge for at du får litt tettere oppfølging på sykehuset gjennom svangerskapet, med ekstra ultralyder for å følge med på hvordan morkaken fester seg og at barnet vokser som det skal.

Kan Asherman syndrom forårsake infertilitet?

Ja, dessverre kan ubehandlet Ashermans syndrom være en direkte årsak til sekundær infertilitet (ufrivillig barnløshet etter at man har vært gravid tidligere). Tenk deg hva som kreves for at en graviditet skal starte: Sædcellene må svømme fritt gjennom livmorhalsen, opp gjennom livmorhulen og inn i egglederne for å møte egget. Hvis sammenvoksninger blokkerer livmorhalsen eller inngangen til egglederne, kommer ikke sædcellene frem. Og selv om egget blir befruktet, klarer det ikke å grave seg ned og få næring hvis innsiden av livmoren består av hardt, blodfattig arrvev i stedet for en myk slimhinne.

Hvis du og partneren din har forsøkt å bli gravide i 12 måneder uten å lykkes (eller i 6 måneder dersom du er over 35 år), eller enda tidligere hvis du vet at mensen har endret seg etter en utskrapning, skal du ikke nøle med å bestille time hos fastlegen din for en fertilitetsutredning.

Kan Asherman syndrom forårsake spontanabort?

Ja, det er en kjent sammenheng mellom ubehandlede sammenvoksninger i livmoren og gjentatte spontanaborter (habituell abort). Dersom det befruktede egget fester seg i et område med svært tynn slimhinne eller rett oppå en arrstreng, får ikke den voksende morkaken nok blodtilførsel etter hvert som fosteret trenger mer plass og næring. I tillegg kan stramme arrbånd hindre livmoren i å utvide seg normalt. Derfor er en sjekk av livmorhulen med saltvannsultralyd eller hysteroskopi en fast del av utredningen ved norske sykehus når en kvinne har opplevd gjentatte spontanaborter.

La oss huske de viktigste tingene (Ta med hjem-melding)