ብዛዕባ ምትንፋስ እንተጸጊምካ ክሕግዘካ ዝኽእል ኢንቱቤሽን ክትፈልጥ ትደሊ ዲኻ?

ሃንደበት ምትንፋስ እንተ ኣቋሪጽና፡ ወይ ዓቢ መጥባሕቲ እንተገይርና፡ ከመይ ጌርና ንርእስና ንምትንፋስ ክንሕግዛ ከም እንኽእል ሓሲብኩም ትፈልጡ ዶ? ሽዑ እዮም ሓካይም ``ኢንቱቤሽን'' ዝበሃል ኣገባብ ዝጥቀሙሉ።እዚ ቁሩብ ዘፍርሕ ቃል እኳ እንተኾነ፡ ብሓቂ ግን ህይወት ብዙሓት ንምድሓን ይሕግዝ። እንታይ ምዃኑን ብኸመይ ከም ዝስራሕን ስለምንታይ ብቐሊል ከም ዝስራሕን እስከ ንርአ።

`(Intubation)` እንታይ ማለት ጥራይ እዩ?

ብቐሊሉ `(Intubation)` (intubation) ማለት ሓኪም ንእሽቶ ቱቦ ናብ ሻምብቆ ንፋስካ (`(trachea)`) ወይ ብኣፍካ ወይ ሓደ ሓደ ግዜ ብኣፍንጫኻ ከእትዎ ከሎ እዩ። እዚ ቱቦ እዚ ንሻምብቆ ንፋስካ ክፉት ስለ ዝገብሮ፡ ኣየር ብቐሊሉ ክኣቱ ይኽእል። እዚ ቱቦ እዚ ድሕሪኡ ምስ ማሽን ክተሓሓዝ ይኽእል። እዚ ማሽን እዚ ኣብ ትሕቲ ጸቕጢ ኦክስጅን ወይ ኣየር ናብ ሳንቡእካ ይልእኽ። ነዚ ድማ `(መካኒካል ቬንትሌሽን)` ኢልና ንጽውዖ።

እዚ ``(Intubation)`` ካልእ ኣስማት ኣለዎ፤

• መንገዲ ኣየር ምትእትታው
• ኢንዶትራኪያል ኢንቱቤሽን (ETT) .
• ትራኪያል ኢንቱቤሽን (tracheal intubation) ምግባር

እዚኦም ኩሎም ናይ ሓደ ነገር ኣስማት እዮም።

ስለምንታይ እዚ `(Intubation)` ምግባር የድልየካ?

ብሰንኪ ምዕጻው፡ ምዕጻው ወይ መጉዳእቲ መስመር ኣየርካ ብግቡእ ከተስተንፍስ እንተዘይክኢልካ ሓኪም ቱቦ ክገብረካ ከድልየካ ይኽእል። እሞ ሕሰብዎ፣ ሃንደበት፣ ከቢድ ሓደጋ ኣጋጢሙካ ኣፍልብኻን ክሳድካን ተጎዲኡ፣ ምትንፋስ የጸግመካ። ወይ ድማ፡ ሕልናኻ እንተ ኣጥፊእካ፡ ምስትንፋስካ ክትቆጻጸሮ ኣይትኽእልን ኢኻ። እዚ ኣድላዪ ኣብ ዝኾነሉ እዋን እዩ።

`(Intubation)` ንምፍጻም ካልኦት ሓያሎ ምኽንያታት ኣለዉ፤

• መስመር ኣየርካ ኣብ ከብድኻ፡ ኣፍልብኻ ወይ ክሳድካ ብዝበጽሖ መጉዳእቲ እንተተተንኪፉ።
• ምጥፋእ ሕልና (ከም ምሕንካስ) ወይ ምጉዳል ደረጃ ንቕሓት። እዚ ድማ ምቁጽጻር ምስትንፋስካ ክትስእን ክገብረካ ይኽእል።
• ባዕልኻ ከተስተንፍስ ኣብ ዘይትኽእለሉ ዓቢ መጥባሕቲ ክትገብር እንተድኣ ኣለካ። መብዛሕትኡ ግዜ፡ መደንዘዚ ክወሃበና ከሎ፡ ባዕልና ከነስተንፍስ ይኸብደና።
• ውድቀት ስርዓተ ምስትንፋስ። እዚ ማለት ሳንቡእካ ብግቡእ ስራሕ ደው የብላ።
• ከም መግቢ፡ ተምላስን ደምን ዝኣመሰሉ ነገራት ተተንፊሶም ናብ ሳንቡእ ናይ ምእታው ሓደጋ ኣሎ (Aspiration) ።
• ሓደ ነገር ኣብ መስመር ኣየር ተዓጽዩ ነቲ ኣየር ከይውሕዝ እንተዓጊቱ ``ምዕጻው መስመራት ኣየር`` ይበሃል።
• ምቁራጽ ልቢ ዝፍጠር ልቢ ሃንደበት ስራሕ ምስ ኣቋረጸት።
• ምትንፋስ ንግዚኡ ደው እንተ ኢሉ (Apnea)።

ብዝኾነ ካብዞም ምኽንያታት ኢንቱቤሽን ኣድላዪ ክኸውን ይኽእል።

እዚ ክሳብ ክንደይ ልሙድ እዩ?

ብሓቂ ``(Intubation)`` ኣዝዩ ልሙድ፡ ህይወት ዘድሕን ኣገባብ እዩ። ኣብ ሕቡራት መንግስታት ኣመሪካ ጥራይ፡ ኣስታት 15 ሚልዮን ካብዚ ኣገባባት እዚ ኣብ ዓመት ኣብ ክፍልታት መጥባሕቲ ይፍጸም። ብተወሳኺ ብኣማኢት ኣሽሓት ዝቑጸሩ ኣብ ህጹጽ ኩነታት ይፍጸሙ። ስለዚ እዚ ክንደይ ግዜ ከም ዝፍጸም ክትግምቶ ትኽእል ኢኻ። ኣብ ሲሪላንካ እውን ብስሩዕ ይግበር።

ብሓቂ Endotracheal Intubation ክግበር ከሎ እንታይ እዩ ዘጋጥም?

መብዛሕትኡ ግዜ እዚ `(Intubation)` ኣብ ውሽጢ ሆስፒታል እዩ ዝፍጸም። ይኹን እምበር፡ ሓደ ሓደ ግዜ፡ ህጹጽ ሕክምናዊ ኣገልግሎት (ሰራሕተኛታት`(EMS)`) ካብ ሆስፒታል ወጻኢ ይገብርዎ።

እዚ መብዛሕትኡ ግዜ ብኸመይ ይግበር፤

1. መጀመርያ ኣብ ቅልጽምካ ኣብ ዝርከብ ሰራውር ንእሽቶ ካኑላ (IV needle) ብምእታው ብእኡ ኣቢሉ ድቃስን ቃንዛ ዘይብሉን መደንዘዚ ይወሃበካ።

2. ድሕሪኡ ኣብ ልዕሊ ኣፍንጫኻን ኣፍካን ናይ ኦክስጅን ማስክ ተገይሩ ንኣካላትካ ተወሳኺ ኦክስጅን ክረክብ እዩ።

3. ርእስኻ ቁሩብ ንድሕሪት ክግልበጥን ``ላሪንጎስኮፕ'' ዝበሃል መሳርሒ ኣብ ኣፍካ (ሓድሓደ ግዜ ድማ ኣድላዪ እንተኾይኑ ብኣፍንጫኻ) ክኣቱ እዩ። እቲ ``ላሪንጎስኮፕ'' መትሓዚ፣ መብራህትን ድብን ዝበለ ስንቂን ኣለዎ። እዚ ድማ ነቲ ሓኪም ቅኑዕ ኣቀማምጣ ናይቲ ``ትራኪያል ቱቦ'' ንምርኣይ ይሕግዞ።

4. ቀጺሉ፡ እቲ ``(ላሪንጎስኮፕ)`` ካብ ውሽጢ ኣፍ ናብ ድሕሪት ይውሰድ፡ ኣስናን ከይሃርም ይጥንቀቕ።

5. ኣብ ድሕሪት ኣፍካ ዝንጠልጠል ፍላፕ ቲሹ (ኤፒግሎቲስ) ንላዕሊ ይለዓል ሳንዱቕ ድምጽኻ (ላሪንክስ) ንምክልኻል።

6. ጫፍ ናይቲ `(ላሪንጎስኮፕ)` ብ `(ላሪንክስ)`ካ ናብ `(ትራክያ)` (ንፋስካ) ይሓልፍ።

7. ድሕሪኡ፡ ኣብ ዙርያ እቲ ኢንዶትራኪያል ቱቦ ንእሽቶ ባሎን ዝመስል መሳርሒ ይንፋሕ። እዚ ድማ እቲ ቱቦ ኣብ ትራክያ ከምዘይንቀሳቐስን ኩሉ እቲ ብመንገዲ እቲ ቱቦ ዝወሃብ ኣየር ብቐጥታ ናብ ሳንቡእ ከምዝኣቱን የረጋግጽ።

8. ሕጂ ነቲ `(ላሪንጎስኮፕ)` ኣውጽእዎ።

9. እቲ ናይ ምስትንፋስ ሻምብቆ ንቕድሚትን ንድሕሪትን ከይንቀሳቐስ ኣብ ክልቲኡ ሸነኽ ኣፍ ፕላስተር ይግበር ወይ ድማ ኣብ ዙርያ ርእሲ ባንዲ ይግበር።

10. ኣብ መወዳእታ፡ እቲ ቱቦ ኣብ ትኽክለኛ ቦታ ምህላዉ ንምርግጋጽ ራጂ ይውሰድ፡ ወይ ድማ ቦርሳ ተጠቒምካ ኣየር ናብቲ ቱቦ ንምጭንባጥን ካብ ሳንቡእ ዝመጽእ ድምጺ ንምስማዕን ይግበር።

እዚ ክንደይ ግዜ እዩ ክወስድ?

ኣብ ህጹጽ እዋን፡ ሓኪም ነዚ ``(Intubation)'' ኣብ ትሕቲ ሓደ ደቒቕ ክገብሮ ይኽእል። እዚ ድማ ክንድኡ ቀልጢፉ ክግበር ዝኽእል ነገር እዩ።

እቲ ቱቦ ኣብ ቦታኡ ከሎ ክዛረብን ክበልዕን ክሰቲን ይኽእል ድየ?

ኣይፋልን ክትዛረብ ኣይትኽእልን ኢኻ። ምኽንያቱ እዚ ናይ ምስትንፋስ ሻምብቆ ብናይ ድምጽኻ ይሓልፍ። ስለዚ ዋላ ክትዛረብ እንተ ፈተንካ ድምጺ ኣይወጽእን እዩ።

ከምኡ’ውን እቲ ቱቦ ኣብ ቦታኡ ከሎ ክትውሕጦ ኣይትኽእልን ኢኻ። ስለዚ ክትበልዕን ክትሰቲን ኣይትኽእልን ኢኻ። ከከም ክንደይ ግዜ ከምዚ ክትጸንሕ ከም ዘለካ፡ ሓካይም ወይ ናይ መዓንጣ መግቢ (ብውሽጢ ሰራውር ዝወሃብ መግቢ) ወይ ድማ ጨው (IV ፈሳሲ) ክህቡኻ እዮም። ሓደ ሓደ ግዜ ብፍሉይ ቀጢን ሻምብቆ ብኣፍካ ወይ ብኣፍንጫኻ ክኣቱ ይኽእል እዩ እሞ ናብ ከብድኻ ወይ ቀጢን መዓንጣኻ መግቢ ክህበካ ይኽእል።

ከመይ ጌርካ ኢኻ ነቲ ቱቦ እተውጽኦ? (``(Extubation)`` እንታይ እዩ?)

እቶም ሓካይም ነቲ ቱቦ ምእላይ ውሑስ ምዃኑ ምስ ተሰምዖም፡ ከውጽእዎ እዮም። እዚ ድማ ``Extubation`` ይበሃል። ከመይ ከም ዝስራሕ ኣብዚ ኣሎ፤

• እቲ ነቲ ቱቦ ኣብ ቦታኡ ሒዙ ዝነበረ ፕላስተር ወይ ቴፕ ይእለ።
• መምጠጢ መሳርሒ ካብ መስመራት ኣየርካ ምውቃጥን ካልእ ፍርስራስን የወግድ።
• ኣብ ውሽጢ ሻምብቆ ንፋስ ዝተነፍሐ ባሎን ንፋስ ይወጽእ እዩ።
• ድሕሪኡ ኣዕሚቕካ ኣስተንፍስ እሞ ነቲ ቱቦ እናሰሓቡ ክትስዕል ወይ ከተውጽእ ይንገረካ።

ጎሮሮኻ (`(Pharynx)`) ድሕሪ `(Extubation)` ንገለ መዓልታት ቁሩብ ክቃጸል ይኽእል። ንምዝራብ እውን ቁሩብ ከቢድ ክኸውን ይኽእል እዩ። እዚ ንቡር እዩ ኣይትሻቐል።

ኢንቱቤሽን እንታይ ረብሓታት ኣለዎ?

ኢንቱቤሽን ልሙድን ብሓፈሻ ውሑስን ኣገባብ ኮይኑ ህይወትካ ንምድሓን ክሕግዝ ይኽእል።

ናይዚ ዝዓበየ ረብሓ ድማ ህይወት ናይ ሓደ ምስትንፋስ ዝሽገረ ሰብ ከድሕን ምኽኣሉ እዩ። ስለዚ፡ ምስቶም ካልኦት ንኣሽቱ ሓደጋታት ክነጻጸር እንከሎ፡ እዚ ኣዝዩ ዋጋ ዘለዎ ነገር እዩ።

ኢንቱቤሽን እንተተገይሩ ናይ ምድሓን ዕድላት እንታይ እዩ?

እዚ ብሓቂ ካብ ሰብ ናብ ሰብ ይፈላለ እዩ። ኣብ ብዙሕ ነገራት ይምርኮስ፣ ከም ምኽንያት ናይቲ ምትካል ሻምብቆ፣ ዕድሜኻ፣ ሓፈሻዊ ጥዕናኻ ወዘተ።ሓደ መጽናዕቲ ግን ካብ ዓሰርተ ሰባት ኣብ ህጹጽ ክፍሊ ሻምብቆ ዝውሰዱ ሰባት ኣስታት ሸውዓተ ከም ዝድሕኑ ኣረጋጊጹ . ስለዚ እዚ ኽሳዕ ክንደይ ህይወት ዜድሕን ምዃኑ እዩ ዜርኢ።

ሓደጋታት ኢንቱቤሽን እንታይ እዮም?

ዋላ እኳ ብሓፈሻ ምትእትታው ቱቦ ውሑስ እንተኾነ፡ ገለ ሓደጋታት ግን ኣለዉ። ህይወት ምድሓን ግን ካብዚ ሓደጋታት ንላዕሊ ዋጋ ከም ዘለዎ ኣይትረስዕ።

• ኣስፒሬሽን : ኣብ እዋን ኢንቱበሽን ተምላስ፡ ደም ወይ ካልእ ፈሳሲ ናብ ሳንቡእ ክኣቱ ይኽእል።
• ኢንዶብሮንቺያል ኢንቱቤሽን (Endobronchial intubation)፦ ኣብ ሻምብቆ ንፋስ (ትራክያ) ናብ ሓደ ካብቶም ካብ ሻምብቆ ንፋስ ናብ ሳንቡእ ዝጨንፈሩ ክልተ ቀንዲ መስመራት ኣየር (ብሮንኪ) ዝኣቱ ሻምብቆ እዩ።
• ምትሕልላፍ መዓንጣ (Esophageal intubation)፦ ሻምብቆ ምስትንፋስ ኣብ ክንዲ ናብ ሻምብቆ ንፋስ (ትራክያ) ናብ ሻምብቆ መግቢ (መዓንጣ) እንተኣትዩ፡ ብሓኪም ብቕልጡፍ እንተዘይተሓኪሙ ጉድኣት ሓንጎል ወይ ሞት ከይተረፈ ከስዕብ ይኽእል።
• ንመተሓላለፊ ኣየር ምውሓስ ዘይምኽኣል፦ ኢንቱበሽን ብግቡእ ክግበር እንተዘይክኢሉ፡ ሓካይም ክሕክሙኻ ኣይክእሉን እዮም።
• ረኽሲታት፦ ከም ረኽሲ ሳይነስ ዝኣመሰሉ ረኽስታት ባክተርያ ድሕሪ ምትእትታው ሻምብቆታት ክምዕብሉ ይኽእሉ።
• መጉዳእቲ፦ ኢንቱባሽን ኣብ ኣፍ፡ ኣስናን፡ መልሓስ፡ መትሓዚ ድምጺ ወይ መንገዲ ኣየር መጉዳእቲ ከስዕብ ይኽእል። እዞም መጉዳእቲ እዚኣቶም ምፍሳስ ደምን ሕበጥን ከስዕቡ ይኽእሉ።
• ካብ መደንዘዚ ክወጹ ከለዉ ዝረኣዩ ጸገማት፦ መብዛሕትኦም ሰባት ካብ መደንዘዚ ጽቡቕ ጌሮም ይሓውዩ። ይኹን እምበር፡ ገሊኦም ንኽበራበሩ ክጽገሙ ይኽእሉ፡ ወይ ድማ ካልእ ጸገማት ከም ሰዓል፡ ምንቅጥቃጥ ጭዋዳታት (ሕማቕ ልዕሊ ዓቐን ሙቐት)፡ ወይ ግዝያዊ ወይ ቀዋሚ ምጉዳል ነርቭ ከጋጥሞም ይኽእል።
• ቴንሽን ኒሞቶራክስ (ምፍራስ ሳንቡእ)፦ ኣብ ኣፍልቢ ዝተዓጽወ ኣየር ሳንቡእ ክፈርስ ይኽእል።

እዚ ነገራት እዚ ክኸውን ዝኽእል እኳ እንተኾነ፡ ሓካይም ብዛዕባ እዚ ኩሉ ኣዝዩ የሻቕሎም።

መን እዩ ኢንቱባሽን ዘይግበረሉ ዘሎ?

ሓደ ሓደ ግዜ፡ ሓካይም፡ ኢንቱቤሽን ምግባር ውሑስ ከምዘይኮነ ይውስኑ። እዚ ክኸውን ዝኽእል ኣብ መስመር ኣየር ከቢድ መጉዳእቲ እንተሃልዩ፡ ወይ ድማ እቲ ቱቦ ብውሑስ መንገዲ ንኸይኣቱ ዝኽልክል ዕንቅፋት እንተሃልዩ እዩ።

ኣብ ከምዚ ዝኣመሰለ ዅነታት፡ ሓካይም ንመተሓላለፊ ኣየርካ ንምኽፋት ኣብ ታሕተዋይ ክፋል ክሳድካ መጥባሕቲ ኺገብሩ ኺውስኑ ይኽእሉ እዮም። እዚ `` ትራኪዮስቶሚ`` ይበሃል።እዚ መብዛሕትኡ ግዜ ንልዕሊ ውሑዳት መዓልታት ናይ ምስትንፋስ ሻምብቆ ክህልወካ ምስ ዘድልየካ፡ ወይ ድማ ንሓያሎ ሰሙናት ሻምብቆ ክትገብር ከድልየካ ይኽእል እዩ ኢልካ እንተሓሲብካ ዝግበር እዩ።

ንኽሓዊ ክንደይ ግዜ ይወስድ?

መብዛሕትኦም ሰባት ድሕሪ ምትእትታው ቱቦ ኣብ ውሽጢ ሒደት ሰዓታት ወይ መዓልታት ይሓውዩ። ይኹን እምበር፡ ድሕሪ ሒደት ሰሙናት ዋላ ድሕሪ ምትእትታው ሻምብቆ፡ ክትስዕል፡ ክትውሕጥ ወይ ክትዛረብ እንተጸጊምካ፡ ናብ ሓኪም ምኻድ። ናብ ክኢላ እዝኒ፡ ኣፍንጫን ጎሮሮን (ኦቶላሪንጎሎጂስት) ክሰዱኻ ይኽእሉ።

ድሕሪ ኢንቱቤሽን መዓስ ናብ ሓኪም ክትከይድ ኣለካ?

ድሕሪ ኢንቱበሽን ካብዞም ምልክታት ዝኾነ እንተ ኣጋጢሙካ ፣ ብቕልጡፍ ናብ ሓኪም ምኻድ፤

• ቃንዛ ኣፍልቢ
• ጸገም ምስትንፋስ፡ ከም ሕጽረት ትንፋስ
• ምዝራብ ወይ ምውሓጥ ጸገም ወይ ዘይምኽኣል
• ከቢድ ቃንዛ ጎሮሮ
• ሕበጥ ገጽ

ካብዚኦም እንተሃልዩካ ብርግጽ ንሓኪም ንገሮ።

ኢንቱቤሽን ክሳብ ክንደይ ከቢድ እዩ?

እዚ ድማ ኣብቲ ንምንታይ `(Intubation)` ክትገብሮ ከምዘለካ ይምርኮስ። ሓደ ሓደ ግዜ ሓካይም ኣብ ዝተወጠነ መጥባሕቲ `(Intubation)` ይጥቀሙ። ዓቢ ነገር ኣይኮነን። ኣብ ህጹጽ እዋን ግን፡ ባዕልኻ ከተስተንፍስ ኣብ ዘይትኽእለሉ እዋን፡ `(Intubation)` ከም መድሕን ህይወት ምስ ዝስራሕ፡ ናይ ብሓቂ ከቢድ ኩነታት እዩ።

``ኢንቱቤሽን''ን ``ቬንትሌሽን''ን ክልተ ዝተፈላለዩ ነገራት ድዮም?

``(Intubation)``ን ``(Mechanical Ventilation)``ን ኣብ ነንሕድሕዶም ዝተኣሳሰሩ እዮም። ግን ብልክዕ ሓደ ኣይኮኑን።

• ኢንቱቤሽን ማለት ኣብ መስመር ኣየር ናይ ምስትንፋስ ቱቦ ምእታው እዩ።
• ብድሕሪኡ እቲ ሓኪም ነቲ ቱቦ ምስ ሓደ ንምትንፋስ ዝጥቀመሉ መሳርሒ የራኽቦ። እዚ መሳርሒ እዚ ኣየር ዝጭንጉዕ ብኢድ ዝእሰር ቦርሳ ክኸውን ይኽእል፣ ወይ ድማ መተንፈሲ መሳርሒ ክኸውን ይኽእል።
• ቬንትሌተር ማለት ናብ መስመራት ኣየርካን ሳንቡእካን ኦክስጅን ዝጭንጉዕ ማሽን እዩ። ሓደ ሓደ ግዜ ቬንትሌተር ኣብ ክንዲ ብቱቦ ብመንገዲ ማስክ ኣብ ልዕሊ ገጽካ ኣየር የብጽሕ።

ይርድኣካ ድዩ? መብዛሕትኡ ግዜ እቲ ቬንትሌተር ድሕሪ ``ኢንቱቤሽን'' እዩ ዝራኸብ።

`(Nasotracheal intubation)` እንታይ እዩ?

እዚ ድማ ሓካይም ብኣፍንጫኻ ኣቢሎም ናይ ምስትንፋስ ሻምብቆ ዘእትዉሉ እዩ። እዚ መብዛሕትኡ ግዜ ኣብ ርእስኻ፡ ኣፍካ ወይ ክሳድካ መጥባሕቲ ትገብር እንተኾንካ እዩ ዝጥቀመሉ። ብተወሳኺ ኣብ ክሳድካ ወይ ሻምብቆ ንፋስ ተወሳኺ መጉዳእቲ ንኸይበጽሕ ይሕግዝ።

ኣብ መወዳእታ ክንዝክሮም ዘለና ነገራት

ሓኪም ኣብ ጎሮሮኻ ቱቦ ከንብር ምሕሳብ ዘፍርሕ ክኸውን ይኽእል እዩ። ኢንቱቤሽን ግን መብዛሕትኡ ግዜ ኣብ ክፍልታት መጥባሕትን ህጹጽ ረድኤትን ዝፍጸም ሕክምናዊ መስርሕ ኮይኑ፡ ምትንፋስ እንተዘይክኢልካ ህይወትካ ንምድሓን ይሕግዝ። ብዙሓት ሰባት ድሕሪኡ ቃንዛ ጎሮሮ ወይ ገለ ጸገም ምዝራብ የጋጥሞም። እቶም ጎናዊ ሳዕቤናት ግን መብዛሕትኡ ግዜ ኣብ ውሽጢ ሰሙን ይሓልፉ። ስለዚ፡ ንሓካይምካ እመን። ኩሉ ግዜ ንዓኻ ዝበለጸ ክገብሩ ይጽዕሩ ኣለዉ።

` ኢንቱበሽን፣ ምስትንፋስ፣ ህጹጽ ክንክን፣ ደገፍ ስርዓተ ምስትንፋስ፣ ቬንትሌተር፣ መጥባሕቲ፣ ትራኪዮስቶሚ