Kyklopie: Co je to kyklopie u lidí a plodu? Příčiny a diagnostika v těhotenství

Před časem ke mně do ordinace přišla mladá žena, která s partnerem plánovala miminko. Seděla naproti mně, v ruce mačkala papírek s poznámkami a trochu rozpačitě se mě zeptala na slovo, na které narazila večer na internetu – kyklopie (Cyclopia). Byla z toho upřímně vyděšená a bála se, jestli se taková věc může stát i jí, případně jestli tomu může nějak předejít. Možná jste tenhle zvláštní název zaslechli i vy, nebo jste na výraz plod s kyklopií narazili při hledání informací o vývoji miminka v těhotenství. Pojďme si proto v klidu, citlivě a bez zbytečného strašení vysvětlit, co přesně nemoc kyklopie obnáší, proč k ní dochází během prvních týdnů těhotenství a jak dnes my lékaři dokážeme nastávajícím maminkám v České republice pomoci díky špičkovým prenatálním vyšetřením.

Co je to vlastně kyklopie a co znamená pojem kyklopie u lidí?

Kyklopie (Cyclopia) je extrémně vzácná a se životem neslučitelná vrozená vývojová vada, při níž se přední mozek zárodku v raném těhotenství nerozdělí na pravou a levou hemisféru. Kvůli této poruše, odborně nazývané alobární holoprosencefalie, se plodu uprostřed obličeje vytvoří pouze jedno oko nebo jedna společná očnice.

Když se řekne lidská kyklopie nebo kyklopie u lidí, většina z nás si okamžitě vybaví jednooké obry Kyklopy ze starořeckých bájí. Ostatně právě odtud pochází i samotný lékařský název. Nad tím běžně moc nepřemýšlíme, viďte? V medicíně má ale tento termín velmi přesné a bohužel i velmi vážné vysvětlení.

Abychom pochopili, co se vlastně v těle odehrává, musíme se podívat na samotný počátek těhotenství – zhruba do období mezi 3. a 4. týdnem po početí. V této době maminka často ještě ani netuší, že je těhotná. Zárodek je veliký sotva pár milimetrů, ale už v něm probíhají nesmírně složité stavební procesy. Jedním z nejdůležitějších úkolů je rozdělení základu předního mozku, kterému říkáme prozencefalon (Prosencephalon), na dvě samostatné mozkové polokoule – pravou a levou hemisféru.

Jen si to na vteřinku představte jako stavbu domu, kde řídící centrum udává tvar i fasádě. V embryologii platí neúprosné pravidlo, že „obličej předpovídá stav mozku". Vývoj mozku a vývoj obličeje jsou totiž řízeny úplně stejnými buněčnými signály. Pokud se mozek nedokáže správně rozdělit na dvě části a zůstane spojený v jeden jediný celek, vzniká stav zvaný alobární holoprosencefalie (Alobar holoprosencephaly). A protože se nerozdělil mozek, nedostanou signál k rozdělení ani základy očí a nosu.

Dítě či plod s kyklopií tak místo dvou očí po stranách obličeje vyvine pouze jednu jedinou očnici přesně ve středové čáře. V ní se může nacházet jedno oko, případně dvě oční bulvy, které jsou k sobě těsně přitisknuté nebo částečně srostlé (tomuto podtypu pak odborně říkáme synophtalmie – Synophthalmia). Teď už je mnohem jasnější, proč spolu mozek a oči tak úzce souvisí, že ano?

Jak vypadá plod s kyklopií a jaké další změny obličeje se objevují?

Když odborníci na prenatální diagnostiku popisují plod s kyklopií, nejde jen o samotné oko. Celá střední část obličeje se kvůli chybějícímu rozdělení předního mozku vyvíjí zcela odlišně. Mezi typické anatomické znaky, které u této vady pozorujeme, patří:

• Chybějící běžný nos: Klasický nos s nosními dírkami a průchodnými dýchacími cestami se vůbec nevytvoří.
• Přítomnost trubicovitého útvaru (Proboscis): Místo nosu se obvykle přímo nad středovým okem (vzácněji na jiném místě hlavičky) vytvoří slepá chobotovitá trubička z měkké tkáně, které říkáme proboscis. Tento útvar není napojený na dýchací cesty.
• Těžký rozštěp rtu a patra: Velmi často bývá přítomen rozštěp rtu (Cleft lip) a rozštěp patra (Cleft palate), protože středová linie ústní dutiny se nedokáže správně uzavřít.
• Příliš malá lebka (Mikrocefalie): Protože se mozek nevyvíjí do své normální velikosti a chybí mu komorový systém, je celá hlavička plodu výrazně menší, což označujeme jako mikrocefalii (Microcephaly).
• Změny ušních boltců: Uši bývají posazené velmi nízko, někdy jsou deformované nebo v extrémních případech splývají směrem ke krku.

Nejdůležitější informací pro váš klid ale zůstává statistika. Kyklopie u lidí je nesmírně vzácná záležitost. U živě či mrtvě narozených dětí se vyskytuje přibližně v 1 případě ze 100 000 porodů. O něco častěji (zhruba u 1 z 250 časných embryí) se vyskytuje na samotném počátku těhotenství, kdy ale příroda sama zasáhne a těhotenství skončí velmi časným samovolným potratem, mnohdy dříve, než žena vůbec navštíví gynekologa.

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory pro nemoc kyklopie?

Napadlo vás někdy, proč se tak dobře naprogramovaný proces, jakým je vývoj lidského mláděte, najednou pokazí? Když rodiče hledají výraz nemoc kyklopie, téměř vždy se snaží dopátrat konkrétního viníka. Pravdou je, že ve spoustě případů jde o náhodnou chybu při dělení buněk, kterou nikdo nemohl předvídat. Přesto lékařský výzkum odhalil dvě hlavní skupiny faktorů – genetické a vnější (teratogenní) –, které riziko vzniku holoprosencefalie a kyklopie výrazně zvyšují.

1. Genetické a biologické faktory uvnitř plodu

V lidském těle existují specifické geny, které fungují jako dirigenti embryonálního vývoje. Nejdůležitějším z nich pro rozdělení mozku a obličeje je gen s poněkud úsměvným názvem SHH (Sonic Hedgehog gen). Pokud v tomto genu dojde k mutaci, buňky nedostanou příkaz k rozdělení středové čáry mozku. Mezi hlavní vnitřní rizikové faktory proto řadíme:

• Chromozomální odchylky (Aneuploidie): Až u poloviny plodů s holoprosencefalií najdeme chybný počet chromozomů. Nejčastěji jde o trizomii 13. chromozomu, známou jako Patauův syndrom (Patau syndrome), případně o trizomii 18 (Edwardsův syndrom).
• Pohlaví plodu a vícečetná těhotenství: Statistiky ukazují, že plody ženského pohlaví bývají postiženy o něco častěji než chlapci. Vyšší riziko je pozorováno také u vícečetných těhotenství, zejména u jednovaječných dvojčat.
• Opakované potraty v anamnéze a příbuzenské sňatky: Pokud žena v minulosti prodělala několik samovolných potratů nebo pokud jsou partneři v blízkém pokrevním příbuzenství, pravděpodobnost přenosu skrytých (recesivních) genetických vad přirozeně stoupá.

2. Zdravotní stav matky a vnější vlivy (Teratogeny)

Druhou skupinu tvoří vlivy prostředí a metabolické stavy nastávající maminky v prvních týdnech po početí. Podívejte se, co všechno může do jemných buněčných pochodů zasáhnout:

• Nekontrolovaná cukrovka (Diabetes mellitus): Toto je jeden z nejvýznamnějších ovlivnitelných faktorů! Důležité je rozlišit běžnou těhotenskou cukrovku (Gestační diabetes), která vzniká až ve druhém trimestru (kdy už je mozek dávno rozdělený), od cukrovky 1. nebo 2. typu, kterou má žena už před otěhotněním. Pokud má žena v prvních třech až čtyřech týdnech těhotenství velmi vysokou a neléčenou hladinu cukru v krvi, působí nadbytečná glukóza na zárodek toxicky a riziko holoprosencefalie stoupá několikanásobně.
• Užívání rizikových léků a alkoholu v 1. trimestru: Konzumace alkoholu na počátku těhotenství, stejně jako neuvážené užívání některých silných léků bez porady s lékařem – například vysokých dávek kyseliny acetylsalicylové (aspirinu), lithia (užívaného v psychiatrii), některých antiepileptik (léků na epilepsii), retinoidů (léků na těžké akné), hormonálních přípravků či cytostatik (léků proti rakovině) – může těžce narušit vývoj nervové soustavy.
• Rostlinný toxin cyklopamin (Cyclopamine): Tady se skrývá nesmírně zajímavý kousek lékařské historie. V 50. letech 20. století si chovatelé v USA všimli, že se ovcím rodí jehňata s jedním okem uprostřed hlavy. Vědci zjistili, že březí ovce spásaly divokou horskou rostlinu z rodu kýchavice (Veratrum californicum), která je příbuzná naší české kýchavici bílé (Veratrum album), rostoucí například v Krkonoších či Jeseníkách. Tato jedovatá rostlina obsahuje alkaloid nazvaný cyklopamin, který v těle přímo zablokuje zmiňovaný gen SHH! Docela překvapivé, že? Proto my lékaři v těhotenství vždy varujeme před užíváním neznámých bylinných odvarů, divokých rostlin a neověřených tinktur.

Dá se kyklopie zjistit už během těhotenství?

Ano, rozhodně a velmi spolehlivě. Pokud nastávající maminka včas navštíví svého registrujícího gynekologa a dochází na pravidelné kontroly v těhotenské poradně, dokážeme plod s kyklopií odhalit již na konci prvního trimestru.

V České republice máme jeden z nejkvalitnějších systémů prenatální péče na světě. Zásadním milníkem je takzvaný prvotrimestrální screening (kombinovaný screening v 1. trimestru), který se provádí mezi 11. a 14. týdnem těhotenství. Během tohoto vyšetření zkušený lékař pomocí podrobného ultrazvuku (Ultrasonography) pečlivě kontroluje nejen srdeční akci a projasnění šíje plodu, ale také tvar lebky a přítomnost takzvaného „motýlkovitého" obrazu cévních pletení v obou mozkových komorách.

U alobární holoprosencefalie a kyklopie tento typický obraz dvou polokoulí zcela chybí – lékař na obrazovce vidí pouze jednu společnou mozkovou komoru a nápadné odchylky v profilu obličeje (chybějící nosní kůstku, proboscis a jednu očnici). V případě jakýchkoli nejasností vám váš gynekolog či praktický lékař okamžitě vypíše žádanku na specializované pracoviště fetální medicíny nebo do centra lékařské genetiky.

Tam mohou specialisté provést ještě detailnější ultrazvukové vyšetření, případně doplnit magnetickou rezonanci plodu (Fetal MRI), pokud je potřeba přesně zmapovat méně nápadné formy postižení mozku. Zároveň se může nabídnout odběr choriových klků (CVS) nebo odběr plodové vody (Amniocentéza) k přesnému vyšetření chromozomů. Všechna zobrazovací vyšetření (ultrazvuk i magnetická rezonance) jsou přitom naprosto bezbolestná, nevyužívají žádné rentgenové záření a jsou 100% bezpečná jak pro maminku, tak pro miminko.

Jaký je výsledek a prognóza této situace?

O této části se nám lékařům vždy mluví nesmírně těžce, ale v ordinaci si zakládáme na upřímnosti a otevřenosti. Kyklopie je stav, který je absolutně neslučitelný se životem (Incompatible with life). Mozek plodu je postižen tak hluboce, že nedokáže samostatně řídit základní životní funkce, jako je dýchání, srdeční rytmus nebo regulace tělesné teploty, a navíc bývají často přidružené i těžké vady srdce, ledvin a trávicího traktu.

V drtivé většině případů těhotenství s plodem postiženým kyklopií končí buď samovolným potratem v rané fázi, nebo nitroděložním úmrtím plodu (mrtvorozeností). Pokud je tato fatální vada odhalena během ultrazvukového vyšetření v těhotenství, lékaři v centru prenatální diagnostiky celou situaci s rodiči velmi citlivě proberou. Podle zákonů České republiky mají rodiče v případě zjištění takto těžké, se životem neslučitelné vady plodu plné právo rozhodnout se pro ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů, a to až do 24. týdne těhotenství (u vad neslučitelných se životem i po této hranici na základě posudku genetické komise).

Pokud se rodiče z osobních, etických či náboženských důvodů rozhodnou v těhotenství pokračovat a miminko se narodí živé, jeho život se bohužel počítá pouze na desítky minut, několik hodin, nanejvýš několika málo dní. Rodině je v takové chvíli v českých porodnicích poskytnuta maximální perinatální paliativní péče a psychologická podpora, aby se mohli s miminkem v klidu a důstojně rozloučit. Pro kyklopií postižený mozek bohužel neexistuje žádná chirurgická operace ani léčba, která by dokázala nerozdělené mozkové polokoule dodatečně oddělit.

Genetický vliv a poradenství: Kdy požádat o žádanku?

Vzpomínáte si, jak jsme si před chvílí říkali o genu SHH a chromozomálních vadách? Právě proto, že holoprosencefalie může mít dědičný podklad, hraje klíčovou roli genetické poradenství (Genetic counseling).

Pokud se u vás v rodině (nebo v předchozím těhotenství) vyskytla holoprosencefalie, kyklopie, případně nevysvětlitelné opakované potraty či těžké rozštěpové vady obličeje, určitě tuto informaci nezamlčujte. Svěřte se svému gynekologovi nebo zajděte za svým praktickým lékařem. Ten vám po rozhovoru vystaví žádanku na oddělení lékařské genetiky (vyšetření je plně hrazeno ze zdravotního pojištění).

Jak taková návštěva u klinického genetika vypadá? Nebojte se, nejde o nic děsivého. Lékař-genetik s vámi a vaším partnerem nejprve sestaví podrobný rodokmen a následně vám oběma provede běžný odběr krve. V laboratoři pak genetici zkontrolují váš karyotyp (sadu chromozomů) a zaměří se na konkrétní genové mutace.

• Pokud šlo o náhodnou chromozomální chybu (např. volnou trizomii 13): Riziko, že by se stejná situace opakovala v dalším těhotenství, je velmi nízké – pohybuje se kolem 1 %.
• Pokud je jeden z rodičů přenašečem skryté genové mutace nebo chromozomální přestavby (translokace): Riziko opakování může být vyšší (například 25 % až 50 % u některých forem holoprosencefalie). V takovém případě ale moderní medicína v ČR nabízí obrovskou pomoc v podobě umělého oplodnění (IVF) s preimplantační genetickou diagnostikou (PGT), při níž lékaři vyberou k přenosu do dělohy pouze geneticky zcela zdravé embryo.

Jiné formy holoprosencefalie: Existují i méně závažné stavy?

Abychom měli obraz kompletní, je dobré vědět, že alobární holoprosencefalie (která způsobuje kyklopií) představuje ten nejzávažnější konec spektra. Existují ale i mírnější varianty této poruchy, při kterých se mozek částečně rozdělit dokázal. Podívejme se na ně v přehledné tabulce, abyste viděli, jak se jednotlivé formy liší a co v jednotlivých situacích dělat.

Jak vidíte z tabulky, délka a kvalita života dětí s těmito mírnějšími formami závisí přímo na tom, jak velká část mozku se dokázala správně oddělit. Některé děti s lobární formou trpí epilepsií, zvýšeným hromaděním mozkomíšního moku (hydrocefalem – Hydrocephalus) nebo opožděným psychomotorickým vývojem, zatímco jiné u nás v ČR vyrůstají v milujících rodinách a s pomocí rané péče a speciálních pedagogů zvládají běžný život s lehčím postižením.

Jak se připravit na zdravé těhotenství u nás v Česku?

Co myslíte, dá se pro zdravý vývoj mozku miminka udělat něco už ve chvíli, kdy o dítěti teprve uvažujete? Rozhodně ano! I když náhodným genetickým chybám zcela zabránit neumíme, riziko vývojových vad centrální nervové soustavy dokážeme výrazně snížit správnou přípravou ještě před početím.

Když za námi do ordinace přijde pár plánující rodinu, vždy doporučujeme začít s kyselinou listovou (Folic acid) v dávce 400 až 800 mikrogramů denně (ideálně v aktivní formě folátu, kterou koupíte v každé české lékárně) alespoň 3 měsíce před vysazením antikoncepce. Kyselina listová je naprosto zásadní pro správné uzavírání nervové trubice a dělení buněk zárodku.

Kromě toho do svého běžného českého jídelníčku zařaďte kvalitní zdroje bílkovin, listovou zeleninu, ořechy, luštěniny, zakysané mléčné výrobky (jako je kefír nebo bílý jogurt) a ryby. Naopak pokud v raném těhotenství trpíte ranními nevolnostmi a zvracením, nezapomínejte na poctivou hydrataci – vlažný šípkový nebo slabý heřmánkový čaj po lžičkách, případně rehydratační roztok z lékárny pomůže udržet vnitřní prostředí vašeho těla v rovnováze, aniž byste sahala po neověřených bylinných směsích.