Purpura: Co znamenají fialové skvrny a tečky na kůži a kdy jít k lékaři?

Minulý týden ke mně do ordinace přišla paní po padesátce, celá nesvá a ustaraná. Hned ve dveřích si vyhrnula nohavice a ukázala mi holeně a předloktí, kde se jí přes noc objevily zvláštní červenofialové mapy a drobné tečky. Přísahala, že se nikde neuhodila, o stůl nezakopla, a přesto její kůže vypadala, jako by prodělala ošklivý pád. Když jsem jí na skvrny jemně přitlačil prstem, vůbec nezbledly. Hned jsem jí vysvětlil, že to, na co se díváme, je purpura (purpura) – a že i když ten název zní děsivě a mnozí pacienti hledají na internetu spojení „purpura nemoc“, ve skutečnosti nejde o samostatné onemocnění, ale o signál, kterým nám tělo říká, že pod kůží prosakují drobné cévky. Ještě to dopoledne jsme jí vypsali žádanku na rychlý odběr krve, abychom zkontrolovali krevní destičky, a ukázalo se, že šlo o reakci na nově nasazené léky. Pojďme si teď společně, hezky česky a bez složitých lékařských hádanek, vysvětlit, proč tyto fialové fleky na kůži vznikají a jak s nimi bezpečně naložit.

Co přesně je purpura a proč se na kůži dělají fialové skvrny?

Purpura je odborný lékařský termín pro fialové, červenofialové nebo hnědavé skvrny na kůži a sliznicích, které vznikají samovolným únikem krve z drobných podkožních cév. Nejedná se o samostatnou nemoc, ale o důležitý varovný příznak signalizující buď nedostatek krevních destiček, poruchu srážlivosti krve, nebo oslabení a zánět cévní stěny.

Představte si naše drobné krevní vlásečnice neboli kapiláry (capillaries) jako jemnou síť zahradních hadiček, které rozvádějí krev těsně pod povrchem kůže. Za normálních okolností jsou stěny těchto cév pevné a pružné. A pokud v nich přece jen vznikne mikroskopická trhlinka – třeba když se lehce ťuknete o roh postele –, okamžitě přispěchají na pomoc krevní destičky neboli trombocyty (platelets / thrombocytes) a otvor bleskurychle „zalepí“.

Co se ale stane, když tyto hadičky ztratí svou pevnost, anebo když v krvi chybí ony opravářské krevní destičky? Krev začne z drobných cévek samovolně prosakovat do okolní kůže. A přesně tak vznikne fialová skvrna na kůži, aniž byste si pamatovali jediný úraz. Nad tím běžně moc nepřemýšlíme, viďte?

Možná vás překvapí, že purpura se nemusí objevit jen na pažích, stehnech nebo holeních. My lékaři se při vyšetření vždy díváme i do úst, protože tyto krvácivé projevy se mohou vytvořit také na sliznicích (mucous membranes) – například na vnitřní straně tváří, na dásních nebo na patře. Samotná barva skvrn přitom hodně závisí na přirozeném odstínu vaší pleti a na tom, jak je výron starý:

• U lidí se světlou pletí: Skvrny mají zpočátku jasně červenou až sytě fialovou či vínovou barvu.
• U lidí s tmavším odstínem pleti: Fialové fleky na kůži mohou vypadat spíše jako tmavě hnědé nebo až černo-fialové plošky, které postupně blednou.

Je mezi fialovými tečkami a většími skvrnami nějaký rozdíl? (Test skleničkou)

Když pacienti přijdou do ordinace, často říkají: „Pane doktore, mám na nohou fialové tečky i velké fleky, je to pořád to samé?“ Odpověď zní: ano i ne. Všechny tyto projevy vznikají krvácením do kůže, ale v medicíně je pečlivě rozlišujeme podle velikosti. Proč? Protože velikost skvrn nám lékařům často napoví, co přesně se v těle děje.

• Petechie (petechiae) – fialové tečky na kůži: Jsou úplně nejmenší, mají velikost špendlíkové hlavičky (méně než 2 milimetry). Vypadají jako drobné červené nebo fialové tečky, často v celých shlucích, typicky na kotnících a bérci.
• Purpura ) – středně velké fialové skvrny: Měří od 2 milimetrů do 1 centimetru. Jsou to přesně ty nápadné fialové fleky na kůži, které už nepřipomínají pouhé tečky, ale menší mapky.
• Ekchymózy (ecchymoses) – rozsáhlé podlitiny a modřiny: Skvrny větší než 1 centimetr. V běžné řeči jim říkáme modřiny (bruises), ale u těchto stavů vznikají i bez předchozího úderu.

A teď si pojďme říct jeden jednoduchý trik, který si můžete vyzkoušet i doma. Napadlo vás někdy, jak bezpečně poznat běžnou alergickou vyrážku nebo poštípání od purpury? Slouží k tomu takzvaný test skleničkou neboli vitropresní test (glass test / diascopy). Vezměte čistou průhlednou skleničku a pevně ji přitlačte dnem nebo stěnou přímo na fialovou skvrnu na kůži.

Podívejte se skrz sklo, co se stane. Pokud jde o běžnou vyrážku (způsobenou jen rozšířením cévek), krev se tlakem vytlačí pryč a kůže pod skleničkou na chvilku zbělá. Pokud jde ale o purpuru nebo petechie, krev už je vylitá mimo cévku přímo v tkáni – a proto skvrna pod tlakem vůbec nezbledne a zůstane jasně fialová či červená. Teď už je to mnohem jasnější, že ano?

Jaké jsou hlavní příčiny purpury? (Kdy za to mohou krevní destičky a kdy cévy)

Vzpomínáte si, jak jsme si před chvílí říkali o zahradních hadičkách a opravářích v podobě krevních destiček? Přesně podle toho dělíme my lékaři příčiny purpury na dvě velké skupiny. Buď v krvi chybí destičky, nebo jsou destičky v naprostém pořádku, ale problém vězí v samotných cévách či srážlivosti.

1. Trombocytopenická purpura (nedostatek krevních destiček)

Odborně tomuto stavu říkáme trombocytopenická purpura (thrombocytopenic purpura), protože je způsobena sníženým počtem krevních destiček neboli trombocytopenií (thrombocytopenia). Když počet destiček klesne pod bezpečnou hranici, tělo ztrácí schopnost utěsňovat drobné cévní trhlinky. Mezi hlavní viníky patří:

• Léky ovlivňující tvorbu nebo funkci destiček: Některá antibiotika, léky na odvodnění nebo volně prodejné léky proti bolesti a horečce z lékárny.
• Imunitní trombocytopenická purpura (immune thrombocytopenic purpura – ITP): Autoimunitní stav, kdy si vlastní imunitní systém omylem splete krevní destičky s nepřítelem a začne je ničit. Často se objevuje u dětí krátce po prodělané běžné viróze.
• Virové a bakteriální infekce: Těžké infekce v krevním řečišti (sepse), ale i viry jako virus Epsteina-Barrové (způsobující mononukleózu), zarděnky, žloutenka typu C (hepatitida C) nebo HIV.
• Systémová autoimunitní onemocnění: Například systémový lupus erythematodes (systemic lupus erythematosus – lupus).
• Onemocnění kostní dřeně (bone marrow disorders): Kostní dřeň je továrnou na krvetvorbu; pokud nepracuje správně, vyrábí méně destiček, než tělo potřebuje.

2. Netrombocytopenická purpura (normální počet krevních destiček)

U netrombocytopenické purpury (non-thrombocytopenic purpura) vám při odběru krve zjistíme úplně normální počet destiček. Krev však uniká z cév z jiných důvodů:

• Oslabení cév věkem a sluncem – senilní purpura (senile / actinic purpura): Velmi častý a neškodný stav u našich seniorů. Kůže a podkožní vazivo na hřbetech rukou a předloktích se věkem ztenčují, cévky ztrácejí oporu a stačí se lehce otřít o peřinu nebo stůl a vyskočí tmavě fialový flek.
• Zánět krevních cév neboli vaskulitida (vasculitis): Imunitní systém vyvolá zánět přímo ve stěně cévky, která pak prosakuje. Typickým příkladem (zejména u dětí) je Henochova-Schönleinova purpura neboli IgA vaskulitida (IgA vasculitis), kde jsou fialové skvrny na kůži dokonce jemně hmatné (vystouplé nad povrch).
• Nedostatek vitamínu C (scurvy / vitamin C deficiency): Vitamín C je nezbytný pro tvorbu kolagenu, který drží cévní stěny pohromadě. Při jednostranné stravě bez čerstvého ovoce a zeleniny cévky křehnou.
• Dlouhodobé užívání kortikosteroidů (corticosteroids): Kortikoidy v tabletách i silných mastích postupně ztenčují kůži a oslabují cévní stěnu.
• Vrozené poruchy pojivové tkáně a srážlivosti: Například Ehlersův-Danlosův syndrom (Ehlers-Danlos syndrome) nebo poruchy krevního srážení.

Důležité klinické upozornění: Purpura se může objevit také při předávkování nebo silné reakci na léky na ředění krve neboli antikoagulancia (anticoagulants), jako je warfarin, heparin či moderní přípravky na ředění krve, případně u vzácného, život ohrožujícího stavu zvaného diseminovaná intravaskulární koagulace (disseminated intravascular coagulation – DIC). Abychom vám usnadnili orientaci v tom, co jednotlivé typy skvrn znamenají, připravili jsme pro vás přehlednou srovnávací tabulku:

Jak lékař diagnostikuje tento stav v české ordinaci?

Možná máte obavy, co vás v ordinaci čeká, když přijdete s podezřelými fialovými fleky na kůži. Buďte úplně v klidu – vyšetření u vašeho praktického lékaře je naprosto nebolestivé, rychlé a logické. Co myslíte, čím vždycky začínáme?

Nejprve si s vámi podrobně popovídáme o vaší anamnéze (medical history). Zeptáme se vás, kdy přesně se skvrny objevily, zda jste v posledních týdnech neprodělali virózu či angínu a hlavně projdeme lékárničku: jaké léky pravidelně berete, zda jste si v lékárně nekoupili nové prášky proti bolesti nebo bylinné doplňky stravy. Následně vám kůži i sliznice v ústech pečlivě prohlédneme, vyzkoušíme, zda skvrny po zatlačení blednou, a pohmatem zkontrolujeme, zda nejsou zvětšené uzliny nebo slezina.

Abychom ale viděli „dovnitř“ do krve, vypíšeme vám žádanku na základní laboratorní vyšetření. Většinou stačí jeden rychlý ranní odběr krve ze žíly:

• Kompletní krevní obraz neboli KO (complete blood count – CBC): Tento test je pro nás naprosto klíčový. Během několika hodin nám laboratoř přesně spočítá hladinu krevních destiček (normální hodnota se pohybuje zhruba mezi 150 až 400 tisíci na mikrolitr krve), stejně jako červené a bílé krvinky.
• Koagulační vyšetření – testy srážlivosti krve (coagulation panel – PT/INR, aPTT): Zkontrolujeme, jak rychle a správně se vaše krev sráží a zda fungují bílkoviny krevního srážení.
• Vyšetření moči a zánětlivých parametrů (CRP, jaterní a ledvinné testy): Pomáhají nám odhalit skrytou infekci nebo zjistit, zda případný zánět cév nezatěžuje ledviny.
• Kožní biopsie (skin biopsy): Pokud máte krevní destičky i srážlivost zcela v normě a máme podezření na zánět cév (vaskulitidu), odešleme vás se žádankou ke kožnímu lékaři (dermatologovi). Ten v místním znecitlivění odebere drobný vzorek kůže o velikosti několika milimetrů, aby se pod mikroskopem potvrdila přesná diagnóza.

Jak se purpura léčí a dají se fialové fleky na kůži vyléčit?

Zde platí jedno zlaté pravidlo, které v ordinaci opakujeme každému pacientovi: neléčíme samotný fialový flek na kůži, ale léčíme příčinu, která ho vyvolala. Samotná krev, která už do kůže prosákla, se během několika dnů až dvou týdnů sama vstřebá – podobně jako běžná modřina, která postupně mění barvu z fialové přes zelenkavou až do žlutohnědé, než úplně zmizí. U dětí s mírnou poinfekční purpurou se navíc stav často upraví zcela sám pod pečlivým dohledem dětského lékaře.

Pokud však testy odhalí konkrétní problém, zacílíme léčbu přesně na něj. V závislosti na výsledcích odběru krve vás buď ošetříme přímo v ordinaci praktického lékaře, nebo vás předáme do péče specialistů na hematologii, dermatologii či revmatologii:

• Úprava nebo výměna léků: Pokud purpuru vyvolal konkrétní lék nebo příliš silné ředění krve, opatrně upravíme dávkování nebo přípravek vyměníme za bezpečnější alternativu.
• Léčba vyvolávající infekce či doplnění vitamínů: Bakteriální infekci přeléčíme antibiotiky; pokud chybí vitamín C či vitamín K, nasadíme cílenou suplementaci a upravíme jídelníček.
• Kortikosteroidy (corticosteroids): Pokud imunitní systém ničí krevní destičky (například u ITP) nebo způsobuje těžký zánět cév, nasazují se léky, které tuto přehnanou imunitní reakci zklidní a zastaví ničení destiček.
• Nitrožilní imunoglobuliny (intravenous immunoglobulin – IVIG): Speciální infuzní léčba podávaná v nemocnici, která dokáže v akutních případech velmi rychle zvýšit počet krevních destiček.
• Moderní biologická léčba a imunosupresiva (immunosuppressants): Léky jako rituximab ) nebo moderní přípravky stimulující tvorbu destiček v kostní dřeni se využívají na specializovaných hematologických pracovištích.
• Transfuze krevních destiček (platelet transfusion) nebo splenektomie (splenectomy): Při nebezpečně nízkých hodnotách a aktivním krvácení se destičky doplní přímo transfuzí. Vzácně, pokud selžou všechny ostatní možnosti, se přistupuje k chirurgickému odstranění sleziny, která je hlavním místem, kde tělo destičky odbourává.