Mis on düskeesia? Beebi nutab kakamisel ja roojamisraskused täiskasvanutel

Alles eelmisel nädalal astus minu perearstikabinetti noor ema oma kuuenädalase beebiga, silmad magamatusest ja murest täiesti märjad. Ta rääkis mulle väriseva häälega, kuidas tema pisike läheb iga kord enne kakamist näost tulipunaseks, tõmbab jalgu konksus kõhu poole ja nutab paarkümmend minutit järjest nii südantlõhestavalt, nagu oleks tal meeletu valu. Kui ma beebi kõhtu katsusin, oli see täiesti pehme, ning mähkmesse jõudnud kaka oli ilus, sinepikollane ja vedelapoolne – seega polnud tegu kõhukinnisusega, vaid täiesti ohutu nähtusega, mida nimetatakse imikute düskeesiaks (infantile dyschezia). Samal pärastlõunal kurtsid mulle aga kaks täiskasvanud patsienti täpselt sama olemusega muret: nad istuvad tualetis pikki minuteid, punnitavad ja higistavad, kuid tunnevad ikka, et soolestik ei tühjene. Vaatamegi nüüd koos ja rahulikult otsa sellele, mida tähendab düskeesia (dyschezia) nii pisikestel beebidel kui ka täiskasvanutel, miks beebi kakamisel nutab ja kuidas sellest kurnavast punnitamisest lõplikult võitu saada.

Mis täpselt on düskeesia ja miks beebi kakamisel nutab?

Düskeesia (dyschezia) on meditsiiniline termin, mis tähistab raskendatud, suurt pingutust nõudvat või valulikku roojamist. Imikutel tähendab see ohutut ja mööduvat arenguetappi, kus beebi nutab ja punnitab enne pehme kaka väljutamist lihaste ebaküpsuse tõttu, täiskasvanutel aga viitab see vaagnapõhja või soolestiku talitlushäirele.

Sõna ise võib kõlada võõralt ja isegi veidi hirmutavalt, eks ole? Tegelikult kasutame meie, arstid, seda sõna igapäevatöös lihtsalt selleks, et kirjeldada olukorda, kus rooja väljutamine kehast on millegipärast takistatud või nõuab ebaloomulikult suurt vaeva. Igapäevaelus me sellele ju eriti ei mõtle, kui keeruline protsess tualetis käimine meie keha jaoks tegelikult on, eks?

Et kakamine õnnestuks sujuvalt, peavad sinu aju, seljaaju närvid, kõhulihased ja vaagnapõhjalihased tegema murdosa sekundi jooksul ideaalset koostööd. Kõhulihased peavad tekitama surve, et lükata väljaheidet allapoole, ning täpselt samal hetkel peab välimine pärakusulgurlihas (external anal sphincter) lõdvestuma ja avanema. Kui see peen koostöö on häiritud – kas seetõttu, et tegemist on alles sündinud beebiga, kes pole seda veel selgeks saanud, või täiskasvanuga, kelle lihased ja soolestik on pinges –, tekibki düskeesia.

Kuidas düskeesia mõjutab täiskasvanuid?

Täiskasvanute puhul ei ole düskeesia omaette haigus, vaid oluline kliiniline sümptom ehk märguanne, et seedetrakti alumises osas või vaagnapõhjas on midagi valesti. Kujuta ette tunnet, kus sul on selge vajadus minna tualetti, sa istud potile, pingutad kõigest väest, kuid tunned, nagu oleks väljapääs lihtsalt lukus. Sageli käib sellega kaasas ebamugavustunne, valu või tunne, et sool ei tühjenenud lõpuni.

Paljud patsiendid ütlevad perearsti vastuvõtul lihtsalt: "Arst, mul on kõht kinni." Kui me aga hakkame täpsemalt küsitlema, selgub tihti üllatav tõsiasi. Inimesel ei pruugigi väljaheide olla kivikõva, vaid probleem on hoopis selles, et ta ei suuda seda ilma tohutu punnitamiseta (straining) välja lükata. Loomulikult käivad krooniline kõhukinnisus (chronic constipation) ja düskeesia sageli käsikäes – üks võib põhjustada teist ja vastupidi, tekitades nõiaringi.

Mis on düskeesia imikutel?

Imikute düskeesia (infantile dyschezia), mida inglise keeles kutsutakse vahel väga tabavalt "punnitava beebi sündroomiks" (grunting baby syndrome), on funktsionaalne ehk talitluslik seisund, mis esineb täiesti tervetel alla pooleaastastel imikutel. Kõige sagedamini algab see esimestel elukuudel. Lapsel näib olevat roojamisega tohutu raskus: ta ähib, puhib, punnitab ja nutab 10 kuni 30 minutit järjest. Kui aga kaka lõpuks mähkmesse jõuab, on see täiesti pehme, ühtlane ja normaalne.

Oled sa kunagi mõelnud, miks beebi üldse nutab, kui kaka on pehme ja tal tegelikult midagi ei valuta? Põhjus on puhtalt füüsikaline ja anatoomiline! Beebi ei oska veel teadlikult oma kõhulihaseid pingutada, et kõhuõõnes survet (intra-abdominal pressure) tõsta, ja samal ajal vaagnapõhja lõdvestada. Nutmine on beebi jaoks ainus viis, kuidas tekitada kõhus piisavalt tugev surve. Kui ta nutab, liigub vahelihas ehk diafragma allapoole ja kõhusisene rõhk tõuseb. Ta nutab ja punnitab suletud pärakusulguri vastu seni, kuni sulgurlihas lõpuks juhuslikult lõdvestub ja pehme kaka välja pääseb. Üsna üllatav, kas pole?

Kas sümptomid on täiskasvanutel ja väikelastel erinevad?

Jah, kuigi mõlema puhul on põhiprobleemiks raskendatud roojamine, näeb kliiniline pilt täiskasvanul ja pisikesel beebil välja üsna erinev. Täiskasvanu oskab oma vaevusi sõnadega kirjeldada, kuid imiku puhul peame meie, arstid, koos lapsevanematega lugema beebi kehakeelt.

Düskeesia sümptomid täiskasvanutel

Me räägime täiskasvanu düskeesiast ehk takistatud roojamisest (obstructed defecation) siis, kui sul esinevad tualetis käies regulaarselt järgmised kaebused:

• Tugev ja pikaajaline punnitamine: Sa pead iga kord roojamiseks rakendama suurt füüsilist jõudu, isegi siis, kui väljaheide ei ole kõva.
• Takistustunne pärasooles: Sul on tunne, nagu oleks päraku ees mingi füüsiline "kork" või plokk, mis ei lase soolel tühjeneda.
• Mittetäieliku tühjenemise tunne (tenesmus): Tõused tualetipotilt püsti, kuid tunned ikka, et osa väljaheitest jäi sisse ja pead varsti tagasi minema.
• Valu ja põletustunne roojamise ajal: Pingutamine ja limaskesta venitus võivad tekitada teravat, lõikavat või kõrvetavat valu päraku piirkonnas.
• Vajadus ennast kätega aidata: Mõnikord on takistus nii suur, et inimene peab soole tühjendamiseks vajutama sõrmedega lahklihale (piirkonnale päraku ja suguelundite vahel) või naistel tupeseinale.

Düskeesia sümptomid imikutel

Rooma IV diagnostiliste kriteeriumide (Rome IV criteria) järgi, mida lastearstid ja perearstid üle maailma kasutavad, on imikute düskeesiale iseloomulikud kindlad tunnused alla 9 kuu vanustel lastel:

• Vähemalt 10 minutit kestev punnitamine ja nutt: Enne iga kakamist (või isegi siis, kui kakat seekord välja ei tulegi) näeb beebi vähemalt kümme minutit järjest tõsist vaeva.
• Näo punetamine või lillakaks tõmbumine: Pingutusest ja nutmisest läheb pisikese nägu tulipunaseks, täpselt nagu täiskasvanul rasket kasti tõstes.
• Jalgade siputamine ja keha pinguldamine: Laps tõmbab jalgu kõhu vastu, ajab end pulksirgeks, surub rusikad kõvasti kokku ja ähib valjult.
• Pehme ja normaalne väljaheide: See on kõige tähtsam sümptom! Kui kaka lõpuks purtsatades või vaikselt välja tuleb, on see pehme, pastataoline või rinnapiimalapsel lausa vedelapoolne.
• Kohene rahunemine pärast kakamist: Niipea kui sool on tühjenenud, jääb beebi hoobilt vait, naeratab, on rahulik, sööb isukalt ja võtab ilusti kaalus juurde.

Kas mu lapsel on düskeesia, kõhukinnisus või hoopis koolikud?

See on küsimus, mida kuuleme perearstikeskuses beebide emadelt ja isadelt peaaegu iga päev. Kui sa näed oma kahekuust last punnitamas ja nutmas, on ju esimene loogiline mõte: "Appi, mu lapsel on kõht kinni!" Või kui nutt kestab tunde, tekib kahtlus, et äkki on tegu kurikuulsate gaasivalude ehk koolikutega. Kuidas neil siis kodus kindlalt vahet teha?

Kas mu lapsel on düskeesia või kõhukinnisus? Kuidas ma seda kindlalt tean?

Pea meeles ühte lihtsat kuldreeglit: kõhukinnisust ei diagnoosita kunagi punnitamise ega kakamise sageduse järgi, vaid väljaheite konsistentsi ehk pehmuse järgi.

Nii düskeesiaga kui ka kõhukinnisusega beebi käitub enne kakamist täpselt ühtemoodi – mõlemad punnitavad, nutavad ja näevad vaeva. Vahe selgub sel hetkel, kui sa avad mähkme. Kui mähkmes on kõvad, kuivad, pabulataolised tükid (nagu jänese pabulad) või suur kõva kamakas ning selle pinnal võib olla isegi peenike helepunane verekiud pisikesest limaskestalõhest, siis on tegemist tõelise kõhukinnisusega. Sellisel juhul vajab laps perearsti nõustamist ja abi.

Kui aga pärast pooletunnist "suurt draamat" ja punnitamist vaatab mähkmest vastu täiesti tavaline, pehme, kreemjas või sinepitaoline beebikaka, siis ei ole sinu lapsel kõhukinnisust! Mäletad, millest me just äsja rääkisime? Ta ei punnitanud mitte kõva kaka pärast, vaid seetõttu, et tema pärakusulgurlihas oli kinni ja ta lükkas pehmet kakat suletud "ukse" vastu.

Kas see beebi nutt on düskeesia või koolikud?

Imikute koolikud (infantile colic) ja düskeesia võivad esmapilgul tunduda väga sarnased, sest mõlemal juhul tõmbab beebi jalgu kõhu poole, läheb näost punaseks ja nutab lohutamatult. Siiski on neil selge erinevus ajastuses ja kestuses:

• Düskeesia on otseselt seotud kakamisega: Nutt ja punnitamine kestavad tavaliselt 10–30 minutit vahetult enne roojamist. Niipea kui kaka on mähkmes, on mure murtud ja laps on jälle rõõmus. Need episoodid võivad toimuda mitu korda päevas, olenevalt sellest, kui tihti beebi kakab.
• Koolikud on pikad ja kellaajast sõltuvad nutuhood: Koolikutega beebi nutab lohutamatult vähemalt 3 tundi päevas, vähemalt 3 päeval nädalas ja enamasti just hilisel pärastlõunal või õhtutundidel. Koolikunutt ei lõpe kakamisega – isegi kui laps vahepeal puuksu laseb või kakab, jätkub nutt ikka omasoodu.

Nüüd on pilt palju selgem, eks ole? Mõlemad seisundid on beebi närvisüsteemi ja seedetrakti küpsemise etapid, mis tekitavad vanematele küll tohutut stressi ja unetust, kuid mööduvad lapse kasvades iseenesest.

Miks düskeesia tekib?

Vaadates põhjuseid, peame taas tõmbama selge piiri täiskasvanute ja imikute vahele, sest tekkemehhanismid on neil kahel eluperioodil väga erinevad.

Põhjused täiskasvanutel

Täiskasvanutel on roojamisraskuste taga tavaliselt kas lihaste talitlushäire, krooniline põletik või mõni anatoomiline takistus vaagnapõhjas:

• Anismus ehk düssünergiline defekatsioon (dyssynergic defecation): See on täiskasvanute seas üks sagedasemaid, kuid enim aladiagnoositud põhjuseid! Sarnaselt imikutele tekib siin olukord, kus tualetis punnitades ei lõdvestu vaagnapõhjalihased ja välimine pärakusulgur, vaid tõmbuvad paradoksaalselt hoopis veelgi tugevamalt krampi. Seda juhtub sageli inimestel, kes on elanud suure stressi all, kogenud minevikus valulikku roojamist või hoidnud lapsena pikka aega kakat kinni.
• Krooniline kõhukinnisus: Kui inimene sööb vähe kiudaineid, joob vähe vett ja liigub vähe, muutub väljaheide jämesooles kõvaks ja kuivaks. Pidev punnitamine kahjustab aja jooksul vaagnapõhja närve ja lihaseid, süvendades düskeesiat veelgi.
• Anorektaalsed haigused ja kahjustused: Väga sageli tekitavad valulikku ja takistatud roojamist pärakulõhe (anal fissure), suurenenud ja põletikulised hemorroidid (hemorrhoids), pärakuabstsess või -fistul. Kui kakamine teeb teravat valu, tõmbub pärakusulgur kaitserefleksina automaatselt krampi. Harvem võivad mehaaniliseks takistuseks olla pärasoole polüübid, kasvajad või pärasoole sopistumine ehk rektotseele (rectocele), mis esineb sageli sünnitanud naistel.
• Endometrioos (endometriosis): Naistel võib sügav endometrioos levida pärasoole ja tupe vahelisse ruumi või otse sooleseinale. See põhjustab eriti just menstruatsiooni ajal tugevat valu ja takistustunnet roojamisel.
• Põletikulised soolehaigused (inflammatory bowel disease - IBD): Kroonilised haigused nagu haavandiline koliit (ulcerative colitis) ja Crohni tõbi (Crohn's disease) tekitavad pärasooles limaskesta turset, haavandeid ja pidevat valulikku tühjendamistungi.

Põhjused imikutel

Imikutel on põhjus 100% seotud närvisüsteemi ja lihaste loomuliku arenguga. Kujuta korraks ette, kuidas beebi kakab: ta lamab selili, mis tähendab, et raskusjõud ehk gravitatsioon teda absoluutselt ei aita. Täiskasvanu istub potil, kus kehaasend ja gravitatsioon teevad poole tööst ära. Lamades peab aga beebi lootma ainult oma kõhusisesele survele ja vaagnapõhja lõdvestamisele. Kuna imiku aju ja soolestiku vaheline närviühendus alles küpseb, ei oska ta veel reflektiivselt pärakut avada sel hetkel, kui soolestik kakat edasi lükkab. See on täpselt samasugune oskus nagu pea hoidmine, pööramine või kõndimine – mõni laps saab selle selgeks paari päevaga, teisel kulub õppimiseks paar nädalat.

Võrdlustabel: Kuidas eristada roojamisraskuste põhjuseid ja mida ette võtta?

Et sul oleks lihtsam mõista, mis sinu või sinu lapse kehas toimub, panime kokku selge ülevaate erinevatest seisunditest ja tegevusjuhistest:

Kuidas arst diagnoosib düskeesiat?

Oled sa vahel tualetis vaeveldes tundnud piinlikkust ja mõelnud, et kuidas ma küll perearstile sellisest asjast räägin? Ole täiesti mureta – meie, perearstide jaoks on seedimise ja roojamisega seotud mured igapäevane ja täiesti loomulik töö osa. Mida varem sa räägid, seda kiiremini saad vabaks.

Diagnoosimine täiskasvanutel

Kui tuled täiskasvanuna selle murega perearsti vastuvõtule, alustame põhjalikust vestlusest ehk anamneesist. Küsime sinult, kui kaua raskused on kestnud, milline on väljaheite konsistents (kasutame selleks sageli Bristoli väljaheite skaalat), kas esineb valu, verd või kaalulangust ning milliseid ravimeid sa igapäevaselt tarvitad (näiteks rauapreparaadid ja teatud valuvaigistid soodustavad tugevat kõhukinnisust).

Seejärel teeme delikaatse ja rahuliku füüsilise läbivaatuse: katsume kõhtu ja vaatame üle päraku piirkonna, et märgata võimalikke pärakulõhesid või hemorroide. Väga oluline ja lihtne uuring perearsti kabinetis on pärasoole digitaalne uuring (digital rectal examination), kus arst hindab kindas sõrmega pärakusulguri toonust ja seda, kas sinu vaagnapõhjalihased oskavad pressimise ajal lõdvestuda või tõmbuvad hoopis krampi. Samuti saame teha esmased vereanalüüsid (näiteks aneemia ja põletikunäitajate kontrolliks) ning peitevere testi väljaheitest.

Kui esmase läbivaatuse põhjal tekib kahtlus spetsiifilisemale probleemile, kirjutab perearst sulle saatekirja eriarstile – gastroenteroloogile, proktoloogile või günekoloogile. Eriarstid saavad haiglas teha täpsemaid uuringuid, nagu koloskoopia (colonoscopy) soole limaskesta vaatlemiseks, anorektaalne manomeetria (anorectal manometry) sulgurlihaste rõhu mõõtmiseks või defekograafia (defecography) roojamisprotsessi hindamiseks.

Diagnoosimine beebidel

Imiku puhul on diagnoosimine palju lihtsam ja lapsele täiesti valutu! Me ei tee düskeesia kahtlusega beebile ühtegi invasiivset uuringut, röntgenit ega vereanalüüsi, kui laps on muidu terve. Perearst või lastearst kuulab ära sinu kirjelduse beebi käitumisest ja kaka välimusest, kaalub ja mõõdab last, katsub õrnalt tema kõhtu ning vaatab üle päraku välise piirkonna, et välistada kaasasündinud anatoomilised eripärad. Kui beebi võtab ilusti kaalus juurde, tema kõht on pehme ja väljaheide normaalne, ongi imikute düskeesia diagnoos kindel.

Mida saab düskeesia raviks teha?

Ravi sõltub taas täielikult sellest, kas patsient on täiskasvanu või pisike ilmakodanik.

Leevendus ja ravi täiskasvanutele

Täiskasvanute düskeesia ravi on alati suunatud algpõhjuse lahendamisele ja koosneb tavaliselt mitmest sammust, mida saad alustada juba täna:

• Eestimaine kiudainerikas toidulaud ja vedelik: Et soolestik töötaks sujuvalt, peab väljaheide olema pehme ja vormikas. Alusta hommikut sooja kaerahelbepudruga, kuhu on lisatud linaseemneid või ploome. Söö iga päev täisterarukkileiba, kodumaiseid juurvilju (keedupeet on Eesti kodudes läbi aegade olnud suurepärane kõhupehmendaja!), hapukapsast ning joo päeva jooksul piisavalt puhast vett ja taimeteed, näiteks sooja kummeliteed.
• Õige tualetiasend (jalapingi nipp): Ole aus, sa istud tualetipotil ilmselt täisnurga all nagu toolil, eks? Sellises asendis tõmbab üks oluline vaagnapõhjalihas (puborektaallihas) pärasoole ümber nagu lingu ja takistab kakamist. Pane tualetis jalgade alla madal (umbes 15–20 cm kõrgune) jalapink, nii et sinu põlved oleksid puusadest kõrgemal, ja nõjatu kergelt ettepoole. See avab pärasoole nurga loomulikult ja muudab tühjenemise kordades lihtsamaks!
• Vaagnapõhja füsioteraapia ja biotagasiside (biofeedback therapy): Kui põhjuseks on anismus ehk lihaste koostööhäire, on teadusuuringute põhjal kõige tõhusamaks raviks vaagnapõhja füsioteraapia. Eestis on suuremates haiglates ja taastusravikeskustes suurepärased vaagnapõhja füsioterapeudid, kes õpetavad sind spetsiaalsete harjutuste ja biotagasiside aparaadi abil oma sulgurlihaseid uuesti tunnetama ja õigel hetkel lõdvestama.
• Ravimid ja vajadusel kirurgiline ravi: Perearst võib sulle soovitada apteegist ohutuid osmootseid lahtisteid (näiteks makrogooli või laktuloosi), mis hoiavad vee sooles ja muudavad väljaheite pehmeks ilma soolt "laisaks" muutmata. Kui põhjuseks on pärakulõhe või hemorroidid, kasutatakse lokaalseid raviküünlaid ja -salve. Kui aga uuringutel leitakse suurem anatoomiline takistus (näiteks suur rektotseele või kasvaja), suuname sind kirurgi vastuvõtule.

Kuidas last aidata?

Imikute düskeesia puhul on arstide kõige tähtsam sõnum vanematele: parim ravi on ootamine, rahu ja mitte-sekkumine! Me teame, kui raske on vaadata oma last punnitamas ja nutmas, ilma et saaksid midagi "ära teha", kuid usu – sinu laps ei ole haige ja ta ei kannata valu käes.

Paljud vanemad tunnevad kiusatust aidata beebit päraku stimuleerimisega – näiteks kraadiklaasi otsa, vatitiku, gaasitoru või glütseriini küünla panemisega pärakusse. Palun ära tee seda! Kuigi päraku mehaaniline ärritamine võib tõepoolest vallandada kohese kakamise, teeb see lapsele tegelikult karuteene. Kui sa avad sulgurlihase lapse eest välise ärritajaga, ei õpigi beebi aju ära loomulikku seost kõhusurve ja lihaste lõdvestamise vahel. Laps muutub stimulatsioonist sõltuvaks ja düskeesia kestab palju kauem. Pealegi võid sa õrna pärakulimaskesta kogemata vigastada.

Mida sa siis tohid ja saad teha, et beebil oleks kergem?

• Harjuta "jalgrattasõitu" ja "konnajalgu": Kui näed, et beebi hakkab punnitama, võta tal rahulikult säärtest kinni ja liiguta tema jalgu õrnalt kõhu suunas nagu jalgrattaga sõites, või hoia tema põlvi kergelt kõverdatult kõhu vastas. See asend aitab vaagnapõhjal paremini lõdvestuda.
• Õrn kõhumassaaž: Kui laps on rahulik (mitte keset kõige suuremat nutuhoogu), silita sooja käega tema kõhtu kellaosuti liikumise suunas ümber naba. See rahustab beebi närvisüsteemi ja toetab loomulikku soolemotoorikat.
• Soe vann või soe mähis kõhule: Soe vesi või soe (mitte kuum!) rätik beebi kõhul aitab kõhu- ja vaagnapõhjalihastel lõõgastuda.

Kui kaua see seisund kestab ja kas see läheb paremaks?

Täiskasvanute puhul sõltub paranemise kiirus otseselt sellest, mis roojamisraskust põhjustab. Lihtsamad probleemid, nagu toitumisest tingitud kõhukinnisus või värske pärakulõhe, annavad järele juba paari nädala jooksul, kui muudad menüüd ja kasutad perearsti soovitatud pehmendavaid vahendeid. Kui aga tegu on aastaid kestnud vaagnapõhjalihaste düssünergiaga (anismusega), nõuab lihaste ümberõpetamine füsioterapeudi juures veidi kannatlikkust – tavaliselt saavutatakse püsiv ja väga hea tulemus 1 kuni 3 kuu pikkuse järjepideva treeninguga.

Imikute vanematele on meil aga veelgi rõõmsam sõnum: imikute düskeesia möödub 100% juhtudest iseenesest! Enamasti kestab see periood mõnest nädalast kuni paari kuuni. Suurem osa beebisid saab kakamise kunsti täielikult selgeks 2. või 3. elukuuks, harvem läheb aega 4.–6. elukuuni, mil laps hakkab juba rohkem liikuma ja vaikselt istuma õppima. Ühel päeval märkad lihtsalt, et mähe on jälle täis, aga sellele ei eelnenudki enam mingit nuttu ega punnitamist!