Sang dans les selles : causes, couleurs et quand s'inquiéter

Beaucoup de personnes pensent, à tort, que découvrir du sang dans les selles est systématiquement le signe d'une maladie grave ou incurable, tandis que d'autres commettent l'erreur inverse en appliquant pendant des mois des pommades achetées sans ordonnance en pensant qu'il s'agit « juste d'hémorroïdes ». Soyons honnêtes : vous avez peut-être déjà hésité à en parler par pudeur, ou tenté de régler le problème vous-même à la maison, n'est-ce pas ? Pourtant, nous, médecins, voyons cette situation tous les jours en consultation. Voir des traces rouges sur le papier toilette ou au fond de la cuvette provoque toujours un petit choc, mais rassurez-vous : dans l'immense majorité des cas, la cause est bénigne et se soigne très bien. En revanche, que vous ayez une selle avec sang accompagnée d'une vive brûlure ou, au contraire, du sang dans les selles sans douleur, votre corps vous envoie un message précis qu'il faut savoir décoder.

À quoi ressemble le sang dans les selles ? Que pouvez-vous déduire de sa couleur ?

Lorsque vous observez du sang dans vos selles, la toute première chose que nous, médecins, cherchons à savoir est sa teinte exacte. Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi le sang ne ressort pas toujours de la même couleur ? En réalité, tout dépend du chemin qu'il a parcouru dans votre système digestif et du temps qu'il a passé au contact des sucs gastriques et des bactéries intestinales. C'est assez fascinant quand on y réfléchit une seconde, n'est-ce pas ?

En médecine, nous distinguons principalement trois grandes présentations visuelles, auxquelles s'ajoute une forme invisible à l'œil nu :

• Le sang rouge vif ou rouge clair : Nous appelons cela une rectorragie (Hematochezia / Rectal bleeding). Le sang est frais, bien rouge, parfois visible uniquement sous forme de gouttes dans la cuvette ou de traînées sur le papier toilette après vous être essuyé. Cela indique que le saignement se situe tout en bas du tube digestif : au niveau de l'anus, du rectum ou de la fin du gros intestin (le côlon sigmoïde). Le sang n'a tout simplement pas eu le temps d'être digéré.
• Le sang rouge foncé ou bordeaux : Si le sang est plus sombre, parfois directement mélangé à la matière fécale sous forme de petits caillots, il provient généralement d'un peu plus haut dans le gros intestin (le côlon droit ou transverse) ou de la fin de l'intestin grêle.
• Les selles noires comme du goudron : En langage médical, on parle de méléna (Melena). Ces selles ont un aspect très particulier : elles sont noires comme du charbon ou du marc de café, brillantes, pâteuses et dégagent une odeur particulièrement forte et nauséabonde. Pourquoi cette couleur noire ? Parce que le sang vient du haut du tube digestif — le plus souvent de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum. En traversant tout l'intestin, l'hémoglobine du sang a été oxydée et digérée par l'acide gastrique et les enzymes digestives.
• Le saignement invisible à l'œil nu : Parfois, vos selles ont une apparence tout à fait normale, mais vous perdez de minuscules quantités de sang de façon chronique. Nous appelons cela du sang occulte dans les selles (Occult blood in stool). Il ne peut être repéré que grâce à un test spécifique réalisé en laboratoire d'analyses médicales.

Le piège classique de l'assiette : Avant de paniquer en voyant la cuvette teintée, faites un petit retour en arrière sur vos derniers repas ! Si vous avez mangé une belle salade de betteraves rouges la veille, une grande quantité de tomates, des myrtilles ou des aliments contenant des colorants rouges, vos selles peuvent prendre une teinte rougeâtre très trompeuse. De même, si vous prenez des comprimés de fer prescrits sur ordonnance, du charbon actif pour les ballonnements, ou si vous avez mangé du boudin noir ou beaucoup de réglisse, vos selles deviendront toutes noires sans qu'il n'y ait le moindre saignement. On y pense rarement sur le moment, pas vrai ?

Tableau récapitulatif : Décoder l'aspect des selles sanglantes

Pour vous aider à y voir plus clair d'un simple coup d'œil, voici comment nous interprétons l'aspect de vos selles en cabinet médical :

Sang dans les selles : quand s'inquiéter et consulter un médecin ?

C'est sans doute la question que tout le monde tape sur son téléphone : face à du sang dans les selles, quand s'inquiéter vraiment ? Même si la cause est souvent bénigne, nous insistons toujours auprès de nos patients sur un point essentiel : aucun saignement digestif ne doit être banalisé sur le long terme sans avoir été examiné au moins une fois par un professionnel de santé.

Vous devez impérativement prendre rendez-vous avec votre médecin traitant (médecin généraliste) si vous remarquez l'une des situations suivantes :

• Le saignement persiste ou revient régulièrement pendant plus de 3 semaines.
• Vous observez un changement durable dans le rythme ou l'aspect de votre transit depuis plus de 3 semaines : des selles soudainement plus liquides, une alternance inhabituelle entre diarrhée et constipation, ou des selles devenues très fines, comme un crayon.
• Vous avez du sang dans les selles sans douleur et sans cause évidente (vous n'êtes ni constipé, ni irrité).
• Vous ressentez une douleur intense, une sensation de brûlure vive ou un spasme au niveau de l'anus au moment d'aller à la selle.
• Vous avez l'impression de palper une petite boule, un gonflement anormal ou une masse au niveau du ventre ou près de l'anus.
• Vous remarquez une fatigue inexpliquée, un essoufflement inhabituel en montant les escaliers, une pâleur du visage ou une perte de poids involontaire (qui peuvent traduire une anémie ferriprive [Iron-deficiency anemia] liée à des pertes de sang répétées).
• Vous avez plus de 50 ans et c'est la toute première fois que vous constatez ce symptôme.

Quelles sont les causes de la présence de sang dans les selles ?

Souvenez-vous de ce dont nous parlions un peu plus haut : le tube digestif est un long conduit tapissé d'une muqueuse très riche en petits vaisseaux sanguins. Dès que cette paroi est irritée, enflammée ou légèrement déchirée, elle peut saigner. Mais pourquoi saigne-t-elle avec ou sans douleur ? Regardons cela de plus près.

Les causes courantes (avec ou sans douleur)

• Les hémorroïdes (Hemorrhoids) : C'est de loin la cause numéro un ! Nous avons tous des veines hémorroïdaires normales autour de l'anus et dans le bas du rectum. Mais sous l'effet de la constipation (quand on pousse trop fort aux toilettes), d'une grossesse ou du port de charges lourdes, ces petits coussinets veineux gonflent et se dilatent. Lors du passage des selles, leur paroi fragile s'écorche et libère du sang rouge vif. Point très intéressant : les hémorroïdes internes provoquent très souvent du sang dans les selles sans douleur (ou simplement une petite gêne ou des démangeaisons), car l'intérieur du rectum possède peu de nerfs sensibles à la douleur !
• La fissure anale (Anal fissure) : Imaginez une petite gerçure sur les lèvres en plein hiver ; la fissure anale est exactement la même chose, mais située sur la peau fine du rebord de l'anus. Elle survient généralement après le passage d'une selle très dure et volumineuse. Contrairement aux hémorroïdes internes, la fissure anale est très douloureuse : elle déclenche une brûlure vive, parfois comparée à une lame de rasoir au moment de la selle, accompagnée de quelques traces de sang bien rouge sur le papier.
• La gastro-entérite infectieuse et la diarrhée avec sang (Infectious gastroenteritis) : Si vous présentez brusquement une diarrhée sang accompagnée de crampes au ventre, de nausées et parfois de fièvre, il s'agit souvent d'une infection intestinale aiguë. Certaines bactéries (comme Campylobacter, Salmonella, Shigella ou certaines souches d'Escherichia coli contractées lors d'une intoxication alimentaire) attaquent directement la muqueuse de l'intestin, provoquant des selles liquides mêlées de sang et de glaires.
• Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ou MICI (Inflammatory Bowel Disease - IBD) : Si une diarrhée sanglante, des douleurs abdominales, une grande fatigue et une perte de poids s'installent sur plusieurs semaines, nous recherchons une MICI. Les deux formes principales sont la rectocolite hémorragique (Ulcerative colitis) et la maladie de Crohn (Crohn's disease), qui provoquent une inflammation chronique et des ulcérations de la paroi digestive.
• La maladie diverticulaire ou diverticulose (Diverticular disease) : Avec l'âge, de toutes petites poches (appelées diverticules) se forment fréquemment sur la paroi du gros intestin. La plupart du temps, elles ne donnent aucun symptôme. Mais il arrive qu'un minuscule vaisseau sanguin situé au fond d'un diverticule se rompe brusquement : cela provoque alors des selles sanglantes rouges ou bordeaux, souvent abondantes mais totalement indolores.
• L'ulcère gastro-duodénal (Peptic ulcer disease) : Il s'agit d'une petite plaie profonde creusée dans la paroi de l'estomac ou du début de l'intestin grêle (le duodénum). Les deux grands coupables sont une bactérie très répandue appelée Helicobacter pylori et la prise fréquente de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS comme l'ibuprofène ou le kétoprofène) ou d'aspirine. Lorsqu'un ulcère saigne, il donne typiquement des selles noires (méléna).

Autres raisons médicales à connaître

• Les polypes intestinaux et le cancer colorectal (Colonic polyps and Colorectal cancer) : Les polypes sont de petites excroissances charnues (comme de petits champignons) qui poussent lentement sur la paroi interne du côlon. Ils sont bénins au départ, mais certains peuvent grossir, saigner de façon intermittente sans provoquer la moindre douleur, et finir par se transformer en cancer colorectal après plusieurs années. C'est précisément parce que ces lésions saignent en silence que le dépistage et la consultation médicale sont si précieux : pris à temps, un polype se retire très facilement !
• L'angiodysplasie intestinale (Angiodysplasia) : Plus fréquente chez les personnes âgées, il s'agit d'une fragilité de petits vaisseaux sanguins dilatés dans la paroi du côlon qui peuvent saigner sans douleur.
• Les problèmes œsophagiens : Des déchirures de la muqueuse après de violents vomissements ou des varices de l'œsophage peuvent provoquer d'importants saignements digestifs hauts.
• Les infections sexuellement transmissibles (IST) : Certaines infections (comme la chlamydiose ou la gonorrhée) peuvent entraîner une inflammation du rectum (rectite) responsable de saignements et d'écoulements.

Quelles sont les causes de la présence de sang dans les selles chez l'enfant et le bébé ?

Découvrir du sang dans la couche de son bébé ou dans le pot de son jeune enfant est particulièrement angoissant pour des parents. Respirez un grand coup : chez les tout-petits aussi, les causes sont très majoritairement bénignes et bien connues des pédiatres et des médecins généralistes.

• La constipation et la fissure anale : Tout comme chez l'adulte, c'est la cause numéro un chez l'enfant, notamment au moment de la diversification alimentaire ou de l'apprentissage de la propreté. Une selle un peu trop dure crée une minuscule fissure qui saigne de quelques gouttes rouges. Souvent, l'enfant a peur d'avoir mal, se retient d'aller aux toilettes, ce qui durcit encore plus les selles !
• L'allergie aux protéines de lait de vache (Cow's milk protein allergy) : Chez le nourrisson (qu'il soit nourri au biberon avec du lait infantile ou allaité au sein si la maman consomme des produits laitiers ou du soja), une intolérance ou une allergie alimentaire peut provoquer une petite inflammation du rectum (colite allergique). Le bébé est souvent en pleine forme, mais ses selles contiennent de petits filaments de sang rouge et du mucus.
• Le diverticule de Meckel 's diverticulum) : C'est une petite particularité présente dès la naissance (un petit repli résiduel sur l'intestin grêle). Elle peut provoquer un saignement indolore, parfois assez abondant (couleur gelée de groseille ou rouge sombre), et se corrige très bien par une petite intervention chirurgicale.
• L'invagination intestinale aiguë (Intussusception) : C'est une urgence pédiatrique rare qui survient surtout entre 3 mois et 3 ans, où un segment d'intestin se replie sur lui-même comme un doigt de gant. L'enfant pleure par crises soudaines, pâlit, replie ses jambes sur son ventre, refuse son biberon et peut émettre des selles sanglantes. Dans ce cas précis, filez immédiatement aux urgences pédiatriques.

Comment le médecin établit-il un diagnostic précis ?

Beaucoup de patients repoussent le rendez-vous médical parce qu'ils appréhendent l'examen. Permettez-nous de vous rassurer tout de suite : au cabinet de votre médecin traitant, tout se déroule dans le plus grand respect de votre intimité, avec douceur et bienveillance. C'est notre métier quotidien !

Dans un premier temps, nous allons simplement discuter avec vous. Nous vous poserons des questions précises sur la couleur du sang, la fréquence des saignements, votre transit, vos médicaments habituels et vos antécédents familiaux. Ensuite, nous procédons à un examen clinique simple : nous palpons votre ventre, nous regardons la marge de l'anus (souvent, une fissure anale ou une hémorroïde externe se voit immédiatement) et nous réalisons, avec votre accord, un toucher rectal (Digital rectal examination) rapide et indolore avec un doigt ganté et lubrifié, parfois complété par une anuscopie (Anoscopy) pour observer les premiers centimètres du canal anal.

Si la cause n'est pas purement locale ou si votre âge et vos symptômes demandent de vérifier l'intérieur de l'intestin, nous prescrivons des examens complémentaires et nous vous adressons avec un courrier à un confrère spécialiste (un gastro-entérologue) ou à l'hôpital :

• La prise de sang (Blood test) : Prescrite sur ordonnance à faire au laboratoire près de chez vous, elle permet de vérifier votre taux d'hémoglobine (numération formule sanguine) et vos réserves en fer (ferritine) pour s'assurer que vous ne faites pas d'anémie.
• L'analyse des selles : Une coproculture (Stool culture) est demandée en cas de diarrhée sanglante pour identifier une bactérie. Un test de recherche de sang occulte immunologique peut aussi être proposé dans le cadre du dépistage.
• La coloscopie (Colonoscopy) : C'est l'examen de référence réalisé par le gastro-entérologue. À l'aide d'un tube fin et souple muni d'une mini-caméra (généralement sous une légère anesthésie ou sédation pour votre confort), le spécialiste inspecte toute la paroi du gros intestin. Le grand avantage ? S'il repère un petit polype, il peut le retirer sur-le-champ et faire une analyse au microscope (biopsie).
• La gastroscopie ou endoscopie digestive haute (Upper GI endoscopy / EGD) : Si vos selles sont noires (méléna), le spécialiste passera la petite caméra par la bouche pour examiner l'œsophage, l'estomac et le duodénum à la recherche d'un ulcère.
• L'imagerie médicale : Dans certains cas particuliers, un scanner abdominal (CT scan) ou un angioscanner sera demandé au radiologue pour localiser un saignement actif.

Quels sont les traitements disponibles ?

C'est beaucoup plus clair maintenant, vous ne trouvez pas ? Comme vous l'avez compris, nous ne traitons pas « le sang dans les selles » en soi, mais bel et bien la cause précise qui le provoque. Et la bonne nouvelle, c'est que les solutions sont très efficaces.

Ce que vous pouvez faire à la maison (pour les causes bénignes confirmées)

Si votre médecin a confirmé que vos saignements proviennent d'hémorroïdes ou d'une petite fissure anale liée à la constipation, quelques gestes simples au quotidien changent radicalement la vie :

• Adoptez une assiette riche en fibres douces : L'objectif est d'obtenir des selles molles et faciles à évacuer sans forcer. Mettez au menu des légumes verts cuits, des compotes de pommes ou de pruneaux, des flocons d'avoine, du pain complet et des légumineuses (lentilles, pois chiches) en augmentant les quantités progressivement pour ne pas ballonner.
• Hydratez-vous généreusement : Buvez au moins 1,5 à 2 litres d'eau par jour. Les eaux minérales riches en magnésium (que l'on trouve facilement en supermarché) ou une bonne tisane de camomille ou de mauve le soir aident beaucoup à ramollir le transit. Si vous avez une diarrhée avec sang, privilégiez du bouillon de légumes clair salé, de l'eau de cuisson du riz blanc, ou un soluté de réhydratation orale (SRO) vendu en pharmacie (indispensable chez les jeunes enfants).
• Faites des bains de siège tièdes : Asseyez-vous dans une bassine d'eau tiède (sans savon irritant) pendant 10 à 15 minutes, deux fois par jour. L'eau tiède détend immédiatement le sphincter anal, calme les spasmes douloureux de la fissure et décongestionne les hémorroïdes.
• Prenez soin de l'hygiène locale : Après la selle, évitez de frotter avec du papier toilette sec ou parfumé. Rincez plutôt à l'eau tiède (avec une douchette ou un gant humide) et séchez en tamponnant doucement avec une serviette propre.

Les traitements médicaux et spécialisés

Selon le diagnostic posé, nous disposons de tout un arsenal thérapeutique adapté :

• Pour les hémorroïdes et les fissures : Votre médecin traitant vous prescrira des laxatifs doux (osmotiques ou mucilages) pour réguler le transit en douceur, associés à des crèmes cicatrisantes, des suppositoires apaisants ou des médicaments veinotoniques sur une courte durée.
• Pour les ulcères de l'estomac : Nous prescrivons des médicaments qui bloquent l'acidité gastrique (les inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP) pour permettre à la muqueuse de cicatriser, ainsi qu'un traitement antibiotique ciblé si la bactérie Helicobacter pylori est présente.
• Pour les infections et les MICI : Des antibiotiques spécifiques sont parfois nécessaires pour certaines gastro-entérologies bactériennes sévères, tandis que les maladies inflammatoires chroniques (Crohn, rectocolite) bénéficient de traitements anti-inflammatoires intestinaux modernes prescrits par le gastro-entérologue.
• Les gestes par endoscopie ou chirurgie : Si un saignement persiste (ulcère qui saigne, diverticule, polype), le gastro-entérologue peut intervenir directement pendant la coloscopie ou la gastroscopie : il peut retirer le polype, poser un minuscule clip métallique, injecter un produit hémostatique ou cautériser le petit vaisseau qui saigne. Pour les hémorroïdes très gênantes qui résistent aux crèmes, des gestes simples en cabinet spécialisé (comme la ligature élastique) sont extrêmement efficaces.