Сизде ушул белгилер барбы? Келгиле, Кушинг синдрому жөнүндө сүйлөшөлү!

Кушинг синдрому жөнүндө уктуңуз беле? Бул аталыш сиз үчүн бир аз жаңы болушу мүмкүн. Жөнөкөй сөз менен айтканда, бул биздин денебиз кортизол гормонун өтө көп бөлүп чыгарганда пайда болгон абал. Айрым адамдар муну гиперкортизолизм деп да аташат. "Синдром" - бул биригип келген симптомдордун жыйындысы. Айрым адамдар муну Кушинг синдрому деп атаганын көргөн чыгарсыз.

Ошентип, бул кортизол деген эмне?

Кортизол - денебиздеги стероиддик гормон. Биз аны көп учурда "стресс гормону" деп атайбыз, анткени стрессте болгондо денебиз көбүрөөк кортизол бөлүп чыгарат. Бул учурларда кортизол бизге төмөнкүлөргө жардам берет:

• Жүрөгүңүздүн кагышы тездейт.
• Кан басымыңыз көтөрүлүп жатат.
• Кандагы канттын деңгээлин көзөмөлдөйт.
• Дем алууну көзөмөлдөйт.
• Булчуңдардын чыңалышын жогорулатат.

Мындан тышкары, биз стресске кабылганда, кортизол ошол учурда денебиз үчүн маанилүү эмес системалардын, мисалы, тамак сиңирүү жана репродуктивдик системалардын ишин убактылуу токтотууга жардам берет.

Кортизол - денебиз үчүн маанилүү гормон. Кортизол төмөнкүлөр үчүн абдан маанилүү:

• Кан басымын бир калыпта кармаңыз.
• Кандагы канттын деңгээлин жөнгө салыңыз.
• Сезгенүүнү азайтыңыз.
• Эскерүүлөрдү жаратыңыз.
• Дем алууңузду көзөмөлдөңүз.
• Организмдеги туз балансын сактаңыз.
• Жеген тамагыбызды энергияга айландырабыз.

Кортизолдун деңгээли бөйрөктөрүбүздүн үстүндөгү эки кичинекей без, бөйрөк үстүндөгү бездер, мээдеги гипофиз жана гипофиздин үстүндө жайгашкан гипоталамус тарабынан көзөмөлдөнөт.

Кушинг синдрому, адатта, шишиктен улам пайда болот. Бул эки негизги жол менен пайда болушу мүмкүн:

• Эндогендик: Бул биздин денебизде өндүрүлгөн кортизолдон улам пайда болгон абал дегенди билдирет.
• Экзогендик: Бул оору башка медициналык ооруларды дарылоо үчүн кабыл алынган айрым дары-дармектердин терс таасири катары тышкы себептерден улам келип чыгат дегенди билдирет.

Кушинг синдромунун өнүгүү ыктымалдыгы кимдерде жогору?

Кушинг синдрому көбүнчө балдарда, жаштарда жана чоңдордо кездешет. Ал көбүнчө 25 жаштан 50 жашка чейинки адамдарда кездешет . Кортизол камтыган дары-дармектерди (мисалы, астма жана ревматоиддик артритке каршы дары-дармектер) ичкен адамдарда бул оорунун пайда болуу коркунучу жогору. Кушинг синдрому менен ооругандардын 70% аялдар, 30% эркектер.

Бул жагдай канчалык кеңири таралган?

Кушинг синдрому өтө сейрек кездешүүчү оору болуп саналат жана жылына миллион адамдын 40тан 70ке чейининде кездешет.

Кушинг синдрому менен Кушинг оорусунун ортосунда кандай айырма бар?

Кушинг оорусу - Кушинг синдромунун бир түрү. Ал гипофиздеги залалсыз шишиктен келип чыгат. Бул шишик ACTH гормонун (адренокортикотроптук гормон) өтө көп бөлүп чыгарат. Бул бөйрөк үстүндөгү бездердин кортизолду өтө көп бөлүп чыгаруусуна алып келет.

Кушинг синдрому менен ооругандардын ичинен чоңдордун 70% дан ашыгы жана балдардын жана жаштардын 60% дан 70% га чейинкиси Кушинг оорусунун бул түрү менен оорушат.

Кушинг синдромун кайсы дарыгерлер дарылайт?

Бул ооруну аныктоо жана дарылоо үчүн жалпы практикаңыздын дарыгери сизди эндокринолог деп аталган адиске жөнөтөт.

Кушинг синдрому өлүмгө алып келиши мүмкүнбү?

Ооба, Кушинг синдрому туура дарыланбаса, өлүмгө алып келиши мүмкүн . Эгерде дарыланбаса, кортизолдун бул жогорку деңгээли (гиперкортицизм) ар кандай ден соолук көйгөйлөрүнө алып келиши мүмкүн. Мисалы:

• Инфекциялар
• Кан уюп калышы, айрыкча өпкөдө жана буттарда
• Депрессия
• Жүрөк ооруунун тутушу
• Салмак кошуу
• Эс тутум көйгөйлөрү же көңүл топтоо кыйынчылыгы
• Жогорку кан басымы же жогорку холестерол
• Сынган сөөктөр
• 2-типтеги диабет, предиабет же орозо кармоочу глюкозанын бузулушу

Эгерде дарыланбаса, Кушинг синдрому өлүмгө да алып келиши мүмкүн.

Кушинг синдромунун себептери эмнеде?

Кушинг синдрому организмдеги кортизолдун жогорку деңгээлинен улам пайда болот. Буга бир катар факторлор себеп болушу мүмкүн:

• Глюкокортикоиддик дарыларды колдонуу: Глюкокортикоиддик дарылар (мисалы, преднизолон) өнөкөт астманы, ревматоиддик артритти, лупусту, саркоидозду жана өнөкөт сезгенүүнү пайда кылган башка көптөгөн аутоиммундук ооруларды дарылоо үчүн колдонулат. Бул дарыларды узак убакыт бою кабыл алуу "ятрогендик" же экзогендик Кушинг синдромун пайда кылышы мүмкүн. "Ятрогендик" деген сөз медициналык дарылоодон улам башка нерсе пайда болгонун билдирет.
• Гипофиз шишиктери: Кушинг синдрому ( ятрогендик Кушинг синдромун кошпогондо) бөйрөк үстүндөгү бездерге кортизол өндүрүүнү буйрук кылган гормон болгон ACTHди өтө көп өндүргөн гипофиз шишиктеринен келип чыгат жана 10 адамдын 8инде кездешет. Бул түрү Кушинг оорусу деп аталат.
• Бөйрөк үстүндөгү бездин кабыкчасындагы шишиктер: Бөйрөк үстүндөгү бездин үстүндө пайда болгон шишик өтө көп кортизол бөлүп чыгарышы мүмкүн. Булар көбүнчө залалсыз шишиктер. Бирок, кээде бул шишик бөйрөк үстүндөгү бездин кабыкчасындагы карцинома, бөйрөк үстүндөгү бездин рагынын өтө сейрек кездешүүчү түрү болушу мүмкүн.
• Өпкө, уйку бези, калкан сымал жана тимус шишиктери: ACTH гипофиз безинин сыртындагы шишиктер тарабынан өндүрүлгөндө, ал эктопиялык ACTH синдрому деп аталат. Бул шишиктер көбүнчө залалдуу болот. Алардын эң кеңири тараганы - майда клеткалуу өпкө рагы.

Кушинг синдрому тукум куучулукпу?

Адатта, жок . Кушинг синдромунун көпчүлүк учурлары тукум куучулук эмес.

Кушинг синдромунун белгилери кандай?

Кушинг синдромуна мүнөздүү симптомдордон тышкары, башка көптөгөн ооруларга мүнөздүү болушу мүмкүн болгон симптомдор да бар. Ар бир адамда бирдей симптомдор боло бербейт. Төмөнкүлөр пайда болушу мүмкүн:

• Беттин (айрымдар муну "ай сымал бет" деп аташат), курсак аймагында, моюндун арткы бөлүгүндө (айрымдар муну "буйволдун өркөчү" деп аташат) жана көкүрөктө тез салмак кошуу.
• Кызыл, тегерек жүз.
• Жаракаттардын айыгуусуна убакыт талап кылынат.
• Жогорку кан басымы (гипертония).
• Бетке, моюнга, көкүрөккө, курсакка, эмчекке жана сандарга чачтын ашыкча өсүшү же чачтын түшүшү (чачтын түшүшү).
• Диабет.

Башка симптомдор төмөнкүлөрдү камтышы мүмкүн:

• Курсак аймагында кочкул кызыл сунуу белгилеринин пайда болушу.
• Колдордун жана буттардын оңой көгала болушу.
• Жалпы алсыздык жана чарчоо.
• Баш айлануу жана көрүүнүн начарлашы.
• Булчуңдардын алсыздыгы жана буттардын алсырашы.
• Эркектерде либидонун өзгөрүшү жана эрекциянын бузулушу.
• Балдардын өсүшүнүн бузулушу.

Кушинг синдрому канча убакытка созулат?

Кушинг синдромунун канча убакытка созулушу сиздин дарылоого кандай реакция кылганыңыздан көз каранды. Кортизолдун деңгээли жогору (гиперкортизолизм) адамдардын көпчүлүгү дарылоодон бир нече жума өткөндөн кийин айыгып кетишет.

Кушинг синдрому дем алууда кыйынчылыктарды жаратабы?

Жок.Дем алуунун кыйындашы Кушинг синдромунун мүнөздүү белгиси эмес.

Кушинг синдрому остеопорозго алып келеби?

Ооба. Кушинг синдрому сөөктөрдүн алсыздыгына алып келиши мүмкүн. Бул сыныктарга алып келиши мүмкүн, айрыкча, эгер сизде бул оору көптөн бери болсо. Алсыз сөөктөр да ооруну жаратышы мүмкүн.

Кушинг синдрому гипокалиемияга алып келеби?

Гипокалиемия – бул кандагы калийдин деңгээли төмөн болгон абал. Бул абал сизде Кушинг синдрому болсо, пайда болушу мүмкүн.

Кушинг синдрому кантип аныкталат?

Эгерде дарыгериңиз кортизолдун жогорку деңгээлинен (гиперкортизолизм) шектенсе, алар бир нече көрсөтмөлөрдү аткарышат. Алар суроолорду беришет, медициналык тарыхыңызды чогултушат, медициналык кароодон өтүшөт жана андан кийин бир нече лабораториялык анализдерди дайындашат. Ошондой эле, алар сизди белгилүү бир убакытка чейин көзөмөлдөп турушат.

Кушинг синдромун аныктоо кээде бир аз кыйын болушу мүмкүн . Эгер сиз дарыгериңизге чарчап, салмак кошуп жатканыңызды айтсаңыз, алар дароо Кушинг синдрому жөнүндө ойлонбошу мүмкүн. Себеби бул белгилер көптөгөн ар кандай ооруларга мүнөздүү.

Ошондой эле, Кушинг синдромун кээде поликистоздук энелик без синдрому же зат алмашуу синдрому менен чаташтырууга болот. Дарыгериңиз диагноз коюу үчүн башка ооруларды жокко чыгарышы керек болот.

Кушинг синдромун аныктоо үчүн кандай тесттер жүргүзүлөт?

Дарыгериңиз төмөнкү текшерүүлөрдүн айрымдарын жасашы мүмкүн:

• 24 сааттык заара кортизолун текшерүү: Бул текшерүү заараңыздагы кортизолдун көлөмүн микрограмм (мкг) менен өлчөйт. Дарыгериңиз сизден 24 сааттын ичинде заараңызды чогултууну суранат.
• Түнкүсүн шилекейдин кортизолун текшерүү: Адатта, кортизолдун деңгээли түнкүсүн өтө төмөн болот. Бул текшерүү кортизолдун деңгээлин саат 11ден 12ге чейин текшерет. Эгерде сизде Кушинг синдрому болсо, анда ал учурда кортизолдун деңгээли анормалдуу түрдө жогору болот.
• Дексаметазондун аз дозадагы басаңдатуучу тести:Дексаметазон - кортизолго окшош дары. Бул анализ үчүн сиз бул дарыны түнкүсүн бир миллиграмм (мг) ичесиз, андан кийин кортизолдун деңгээли эртең мененки саат 8ден 9га чейин өлчөнөт. Бул кан анализи бөйрөк үстүндөгү бездериңиздин дексаметазонго реакция кылганын, алар бөлүп чыгарган кортизолдун көлөмүн азайтканын текшерет. Эгерде сизде Кушинг синдрому болсо, кортизолдун деңгээли жогору болот.
• Кан анализи: Кан анализи каныңыздагы ACTH деңгээлин өлчөйт. Эгерде ACTH деңгээли төмөн болсо, сизде бөйрөк үстүндөгү бездин шишиги болушу мүмкүн. Эгерде деңгээли нормалдуу же жогору болсо, сизде гипофиз шишиги же жатындан тышкаркы шишик болушу мүмкүн.
• Дексаметазондун жогорку дозасын басуу тести: Бул дексаметазондун төмөнкү дозасын басуу тестине окшош, бирок дозасы 1 эмес, 8 миллиграмм. Бул тест, адатта, эртең менен аз дозадагы тест кортизолдун жогорку деңгээлин көрсөткөндөн жана кан анализдери кандагы ACTH жогорку деңгээлин көрсөткөндөн кийин жүргүзүлөт. Бул тест Кушинг синдромунун себебин табууга жардам берет. Ал гипофиз аденомасын (Кушинг оорусу деп да аталат) жана денеңиздин башка жериндеги (мисалы, өпкөдөгү) шишикти айырмалоого жардам берет.

Дарыгер сизде Кушинг синдрому бар экенин тастыктагандан кийин, кийинки кадам - ​​анын себебин аныктоо. Көпчүлүк учурларда, бул дары-дармек же шишик болушу мүмкүн. Эгер сиз глюкокортикоиддерди ичип жатсаңыз, анда анын себеби дал ушул болушу мүмкүн, андыктан дарыгериңиз дозаңызды азайтышы мүмкүн. Эгер сиз глюкокортикоиддерди ичпесеңиз, бул бөйрөк үстүндөгү бездериңизде, гипофиз безиңизде же башка жерде шишик бар экенин көрсөтүшү мүмкүн. Дарыгериңиз шишикти табууга жардам берүү үчүн ушул сыяктуу сүрөткө тартуу изилдөөлөрүн сунушташы мүмкүн:

• КТ (КТ) же курсактын МРТ: Дарыгер бөйрөк үстүндөгү бездериңизде шишик бар-жогун билүү үчүн КТ же МРТ жасашы мүмкүн. Бул сканерлөөлөр венага контраст (венага контраст) менен же ансыз жасалышы мүмкүн. Бул тесттер бөйрөк үстүндөгү бездин шишиктерин аныктоо үчүн абдан сезгич.
• Гипофиздин магниттик-резонанстык томографиясы (МРТ):МРТ шишикти издөө үчүн гипофиз безинин сүрөттөрүн тартат. Айрым учурларда, МРТ толук диагноз эмес. Кушинг синдрому менен ооруган адамдардын болжол менен 50%ында "нормалдуу" МРТ бар, ал эми 10%ында синдромго байланышы жок шишиктер болушу мүмкүн.
• Эки тараптуу төмөнкү петрозалдык синус үлгүсүн алуу (BIPPS): Бул тест ACTH бөлүп чыгаруу булагын табат. ACTH жана башка гипофиз гормондору гипофиз безинен канга бөлүнүп чыгат. Тажрыйбалуу интервенционалдык радиолог бул тестти төмөнкү петрозалдык синус деп аталган эки вена аркылуу жүргүзөт. Бул тесттин тактыгы 95% дан 98% га чейин.
• Көкүрөк көңдөйүнүн компьютердик томографиясы: Эгерде дарыгериңиз эктопиялык шишикке шек санаса, өпкө рагын текшерүү үчүн көкүрөк көңдөйүнүн компьютердик томографиясын заказ кылышы мүмкүн.

Кушинг синдрому кантип дарыланат?

Дарылоонун түрү кортизолдун жогорку деңгээлинин негизги себебине жараша болот. Эгер сиз глюкокортикоиддерди ичип жатсаңыз, дарыгериңиз дозаңызды азайтат же глюкокортикоид эмес дары жазып берет.

Эгерде Кушинг синдрому шишиктен улам пайда болсо, дарыгериңиз хирургиялык операцияны же нур терапиясын сунушташы мүмкүн.

Дагы бир вариант - дарыгериңизге кортизолдун өндүрүлүшүн азайтуучу кетоконазол сыяктуу дары жазып берүү. Шишикти жана Кушинг синдромунун симптомдорун дарылоо үчүн бир нече ар кандай дарыгерлер менен иштешүү керек болушу мүмкүн.

• Химиотерапия: Эгерде шишик рак болуп, дененин башка бөлүктөрүнө жайылып кетсе, химиотерапия зарыл болушу мүмкүн. Ар кандай терс таасирлери жөнүндө дарыгериңиз менен сүйлөшүүнү унутпаңыз.
• Дары-дармектер: Кортизолду төмөндөтүүчү дары-дармектерди кошуу же Кушинг синдромун пайда кылышы мүмкүн болгон дары-дармектерди алып салуу.
• Нурлануу: Гипофиз шишигин хирургиялык жол менен алып салууга болбойт. Мындай учурларда, сизге алты жумалык нур терапиясынан өтүүгө туура келиши мүмкүн. Кортизолдун деңгээли нормалдуу абалга келиши үчүн бир нече жыл талап кылынышы мүмкүн. Ар кандай терс таасирлери жөнүндө дарыгериңиз менен сүйлөшүңүз.
• Хирургия:Гипофиз шишиктерин, бөйрөк үстүндөгү бездин шишиктерин жана эктопиялык шишиктерди хирургиялык жол менен алып салуу ийгиликтүү болот, бирок сиз жаңы, төмөнкү кортизол деңгээлине көнүшүңүз керек болот. Бул убакыттын ичинде сизге гидрокортизон таблеткалары түрүндөгү кортизол дарысын ичүү керек болушу мүмкүн. Бул дарыны ичүүнү 6 айдан 18 айга чейин токтото аласыз. Көпчүлүк учурларда, лапароскопиялык операциядан кийин, сиз ооруканадан бир-эки күндөн кийин чыга аласыз.

Эгерде Кушинг синдрому туура дарыланса, анын айыгып кетиши 2 айдан 18 айга чейин созулушу мүмкүн. Бул убакыттын ичинде жана андан кийин дарыгериңиз менен тыгыз байланышта болуңуз.

Эгерде менде Кушинг синдрому болсо, эмне күтсөм болот?

Дарыгериңиз Кушинг синдромун дарылай алат жана дарылашы керек. Эгерде дарыланбаса, ал өлүмгө алып келиши мүмкүн. Дарыгериңиз менен симптомдоруңузду талкуулоо үчүн мүмкүн болушунча тезирээк дарыгерге кайрылыңыз.

Кушинг синдрому күчөшү мүмкүнбү?

Кушинг синдрому туура дарыланбаса, күчөп кетиши мүмкүн. Дарыгериңиз менен байланышта болуп, жаңы симптомдор, күчөп бараткан симптомдор же башка көйгөйлөр тууралуу кабарлаңыз.

Кушинг синдромунун коркунучун кантип азайтсам же алдын алсам болот?

Денеңизге дайыма кортизол керек. Ал активдүү болуу үчүн керек. Ал дем алууңузду көзөмөлдөйт, жеген тамагыңызды энергияга айландырат, кандагы канттын деңгээлин жөнгө салат, стресс менен күрөшүүгө жардам берет жана башка көптөгөн нерселерди жасайт. Кортизол денеңиздин душманы эмес, бирок анын ашыкча болушу жакшы эмес. Бирок, сиз кортизолсуз жашай албайсыз.

Эгер сиз глюкокортикоиддерди же стероиддерди ичип жатсаңыз, дарыгериңизге кортизолдун деңгээлин кылдаттык менен көзөмөлдөп туруңуз. Тилекке каршы, шишиктин Кушинг синдромун (гиперкортицизм) пайда кылышынын алдын алуунун эч кандай жолу жок.

Кушинг синдрому менен жашоо кандай?

Кушинг синдрому менен жашоо кыйын болушу мүмкүн, бирок ал сөзсүз түрдө өмүргө коркунуч туудурган абал болушу шарт эмес. Сизге жардам берүү үчүн даярдалган дарыгерлер бар жана дарылоо ыкмалары бар. Бул дарылоо ыкмалары, адатта, Кушинг синдромун айыктырууга жана кортизолдун жогорку деңгээлинин (гиперкортизолизм) белгилерин жакшыртууга жардам берет.

Кушинг синдрому сизде эмоционалдык жана социалдык көйгөйлөрдү жаратышы мүмкүн. Айрым адамдар чачтын түшүшүнөн, ашыкча чачтын өсүшүнөн жана/же бетте жана моюндун арткы бөлүгүндө салмактын көбөйүшүнөн уялышы мүмкүн. "Ай сымал бет" жана "буйвол өркөчү" сизди социалдык кырдаалдарга катышуу жөнүндө эки жолу ойлонууга түртүшү мүмкүн. Убакыттын өтүшү менен дарылоо бул симптомдорду жакшыртууга жардам берет. Кушинг синдрому депрессияга жана башка психикалык ооруларга да алып келиши мүмкүн. Зарыл болсо, кортизолдун жогорку деңгээлинин (гиперкортизолизм) эмоционалдык таасирлери менен күрөшүүгө жардам берүү үчүн кеңеш алуу үчүн терапевтке жана дары-дармек алуу үчүн психиатрга кайрылыңыз.

Качан дарыгерге көрүнүшүм керек?

Эгерде сизде Кушинг синдромунун төмөнкү белгилеринин бири байкалса, дарыгерге кайрылыңыз:

Аялдарга өзгөчө таасир этүүчү белгилер:

• Беттеги жаңы же ашыкча түктөр.
• Жыныстык каалоонун өзгөрүшү.
• Менструалдык циклдин өзгөрүшү.

Баарына таасир этүүчү симптомдор:

• Беттин (айрымдар муну "ай сымал бет" деп аташат), курсак аймагында, моюндун арткы бөлүгүндө (айрымдар муну "буйволдун өркөчү" деп аташат) жана көкүрөктө тез салмак кошуу.
• Кызыл, тегерек жүз.
• Жогорку кан басымы (гипертония).
• Бетке, моюнга, көкүрөккө, курсакка жана сандарга чачтын ашыкча өсүшү.
• Диабет.
• Жаңы же ашыкча безетки.
• Курсак аймагында кочкул кызыл сунуу белгилеринин пайда болушу.
• Колдордун жана буттардын оңой көгала болушу.
• Жалпы алсыздык жана чарчоо.
• Баш айлануу жана көрүүнүн начарлашы.
• Жаракаттардын айыгуусуна убакыт талап кылынат.
• Булчуңдардын алсыздыгы.

Дарыгериме кандай суроолорду беришим керек?

• Кушинг синдрому менен күрөшүү үчүн кандай дарыларды ичсем болот?
• Алсыз булчуңдарыма жардам берүү үчүн жасай турган көнүгүүлөр барбы?
• Чоюлуу белгилерине жардам бере турган кандайдыр бир дары-дармектер барбы?
• Кушинг синдрому боюнча адиске көрүнүшүм керекпи?
• Учурда ичип жаткан дары-дармектердин кайсынысын болбосун ичүүнү токтотушум керекпи?
• Мен үчүн эң жакшы дарылоо кайсы?
• Мен кандайдыр бир кошумча алдын алуу чараларын көрүшүм керекпи?

Кушинг синдромун дарылоо кыйын болушу мүмкүн. Ал алсыздыкка, кан басымынын жогорулашына жана чарчоого алып келиши мүмкүн. Хирургиялык операция, дары-дармектер, нур терапиясы жана химиотерапия сыяктуу дарылоо ыкмалары кыйын болушу мүмкүн. Бирок алар татыктуу, анткени туура дарылоо менен Кушинг синдромун айыктырууга болот.

Кыскача маалымат (Үйгө алып кетүү билдирүүсү)

Кушинг синдрому – бул денебиздеги кортизол гормонунун көбөйүшүнөн келип чыккан оору. Бул бир аз сейрек кездешет, бирокЭгерде диагноз коюлуп, туура дарыланса, аны айыктырууга болот . Эгерде бетиңиздин шишип кетиши, салмак кошуу, чачтын ашыкча өсүшү же кан басымынын жогорулашы сыяктуу белгилер байкалса, медициналык жардамга кайрылуу абдан маанилүү. Дарылоо жолдору себебине жараша өзгөрүп турат. Андыктан, бардык нерсе жөнүндө дарыгериңиз менен сүйлөшүп, анын кеңешин аткарыңыз. Эсиңизде болсун, сиз жалгыз эмессиз жана жардам бар.

Кушинг синдрому, кортизол, гормондор, бөйрөк үстүндөгү бездер, гипофиз, АКТГ, симптомдор, дарылоо, эндокринолог