शल्यक्रियायाः अनन्तरं आन्तरिकः 'लीक्'? (Anastomotic Leak) सरलतया तस्य विषये ज्ञातव्यम्!

किं भवन्तः कदापि चिन्तितवन्तः यत् एकस्य प्रमुखस्य शल्यक्रियायाः अनन्तरं , शरीरस्य अन्तः समस्याः उत्पद्यन्ते येषां विषये वयं न चिन्तयामः अपि? यथा यदा भवन्तः जलनलिकां द्वौ एकत्र स्थापयन्ति तदा कदाचित् सन्धितः किञ्चित् जलं लीकं भवति, तथैव अस्माकं शरीरे रक्तवाहिनीद्वयं शल्यक्रियाद्वारा संयोजितं भवति तदा अपि तथैव भवितुम् अर्हति चिकित्साशास्त्रे वयं एतत् एनास्टोमोटिक लीक् इति वदामः । यतो हि एतत् अत्यन्तं गम्भीरं भवितुम् अर्हति, अतः भवतः प्रियजनानाञ्च अस्य विषये ज्ञातुं अतीव महत्त्वपूर्णम् अस्ति ।

एनास्टोमोटिक लीक इति वस्तुतः किम् ?

सरलतया वक्तुं शक्यते यत् एनास्टोमोसिस् इति शल्यक्रिया यत्र द्वयोः शरीरस्य नलिकेः अन्ताः एकत्र संयोजिताः भवन्ति । कल्पयतु यत् भवता स्वस्य आन्तरस्य भागं निष्कासितव्यम् आसीत् । ततः भवन्तः आन्तरिकस्य कटितखण्डद्वयं पुनः संयोजयितुं अर्हन्ति । सः संबन्धः एनास्टोमोसिसः इति उच्यते ।

अधुना, एषः एनास्टोमोटिक लीकः तदा भवति यदा संयोजनं सम्यक् सील न करोति, तस्याः नलिकेः सामग्री च बहिः लीकं भवति । एतत् भयङ्करं भवितुम् अर्हति, यतः अस्माकं शरीरस्य नलिकेषु सामग्रीः अन्यस्थानेषु गन्तुं न हितकरम्। यथा - भवतः पाचनतन्त्रस्य सामग्रीषु जीवाणुः सन्ति । यदि एते भवतः उदरस्य अन्यस्थानेषु गच्छन्ति तर्हि ते संक्रमणं जनयितुं शक्नुवन्ति ।

आन्तरिकशल्यक्रियायाः अनन्तरं यदि लीकः भवति तर्हि किं भवति ?

आन्तरिकच्छेदनं सामान्यं प्रक्रिया अस्ति यत्र एनास्टोमोसिस् क्रियते, एनास्टोमोटिक लीकः च भवितुम् अर्हति । यदि आन्तरिकसामग्री उदरगुहायां लीकं भवति तर्हि उदरस्य आस्तरणं (पेरिटोनियमं) संक्रमितं भवति, प्रफुल्लितं च भवितुम् अर्हति । एतत् पेरिटोनिटिस इति उच्यते . एषः संक्रमणः उदरस्य अन्येषु अवयवेषु रक्तप्रवाहेषु च प्रसरितुं शक्नोति । यदि तीव्रं भवति तर्हि सेप्सिस इति प्राणघातकं रोगं जनयितुं शक्नोति । सेप्सिस् इति संक्रमणस्य प्रति शरीरस्य अतिप्रतिक्रिया । एतेन आघातः , अङ्गविफलता, मृत्युः अपि भवितुम् अर्हति ।

कल्पयतु यत् यदि अस्माकं पाकशालायाः कचरे स्थापितानि वस्तूनि गृहे प्रक्षिप्ताः भवन्ति तर्हि किं भविष्यति। यदि अस्माकं आन्तरेषु विद्यमानाः वस्तूनि अस्माकं उदरं प्रति प्रक्षिप्ताः भवेयुः तर्हि अपि तथैव स्यात् । अत एव एतत् एतावत् भयङ्करम् अस्ति।

अन्यत् यत् उदरगुहायां लीकं कर्तुं शक्नोति तत् भवतः मूत्रमार्गः । यथा - वृक्कप्रत्यारोपणस्य वा प्रोस्टेटविच्छेदनस्य समये भवतः एनास्टोमोसिस् करणीयम् । यदि एतत् लीकं भवति तर्हि उदरस्य अन्तः मूत्रं सङ्गृहीतुं शक्नोति । एतत् मूत्ररोगः इति उच्यते . उदरगुहातः बहिः संक्रमणस्य, सेप्सिसस्य च जोखिमः भवति । यथा - यदि भवतः अन्ननलिकेः भागः भवतः अन्ननलिकायां एनास्टोमोटिक लीकः भवति तर्हि तस्य वक्षःस्थले संक्रमणं भवितुम् अर्हति ।

कदा एनास्टोमोटिक लीकः भवति ?

कदाचित् शल्यक्रियायाः समये एतत् लीकं भवितुं शक्नोति । परन्तु शल्यचिकित्सकाः तदा तस्य जाँचं कुर्वन्ति । प्रायः चिकित्साप्रक्रियायाः समये एतत् भवति । अधिकांशः लीकः शल्यक्रियायाः अनन्तरं प्रथमसप्ताहस्य अन्तः एव दृश्यते , परन्तु केचन विलम्बं कर्तुं शक्नुवन्ति। शल्यक्रियायाः अनन्तरं कतिपयान् सप्ताहान् यावत् चिकित्सकाः एतस्य निरीक्षणं करिष्यन्ति। लघु, लघु लीक्स् इत्यस्य प्रभावं दर्शयितुं अधिकं समयः भवितुं शक्नोति । ३० दिवसेभ्यः अनन्तरं (`(Delayed Anastomotic Leak)`) ये लीकाः भवन्ति ते अतीव दुर्लभाः सन्ति ।

एषा स्थितिः कियत् सामान्या अस्ति ?

एनास्टोमोसिस्-शल्यक्रियासु प्रायः ५% एनास्टोमोटिक-लीक्स् भवन्ति इति कथ्यते । एतेषु ७५% कोलेक्टोमी-शल्यक्रियायाः सह सम्बद्धाः सन्ति । बृहदान्त्रस्य अन्ते, गुदायाम् अथवा सिग्मोइड् बृहदान्त्रस्य अन्ते क्रियमाणेषु शल्यक्रियासु एतत् जोखिमं विशेषतया अधिकं भवति । यतो हि क्षेत्रं संकीर्णं, विशेषतः पुरुषेषु शल्यक्रिया कर्तुं कठिनं च भवति ।

एनास्टोमोटिक लीकं कस्य अधिकतया सम्भाव्यते ?

वस्तुतः यस्य कश्चित् एनास्टोमोसिस् कृतवान् अस्ति सः एतां जटिलतां विकसितुं शक्नोति । परन्तु केचन जोखिमकारकाः सन्ति येन एतस्य सम्भावना वर्धते ।

जोखिमकारकाः सन्ति : १.

• धूम्रपानम् ।
• कुपोषणं वा रक्ताल्पता वा।
• प्रतिरक्षादमनकारकाणां प्रयोगः ।
• निम्नस्तरीयाः अर्बुदाः भवन्ति ।
• विकिरणचिकित्सां कृत्वा।
• पूर्वमेव शरीरे ``Sepsis`` अथवा ``Septic Shock`` इति स्थितिः भवति।
• शल्यक्रियायाः समये रक्ताधानं कृत्वा (`(Intraoperative Blood Transfusion)`)।
• मोटापेन मधुमेहः वा (`(Diabetes Mellitus)`) ।
• आपत्कालीन शल्यक्रिया।
• शल्यक्रियायां बहुकालं भवति ।
• गुदा एनास्टोमोसिस।
• जन्मसमये पुरुषत्व (`(Assigned Male Sex)`)।

अस्य लीकस्य कारणं किम् ?

प्रायः व्रणचिकित्साप्रक्रियायां विफलतायाः कारणेन एनास्टोमोसिस् लीकः भवति | एकं कारणं ज्ञातुं कठिनं भवति, परन्तु अनेके कारकाः योगदानं दातुं शक्नुवन्ति । उदाहरणतया:

• शल्यक्रियास्थले अतितनावः : एतत् एव शल्यचिकित्सकाः मुख्यतया लीकं निवारयितुं परिहरितुं प्रयतन्ते । गतिकाले एषः संबन्धः आकृष्यते, कठिनः वा भवितुम् अर्हति । यदि शल्यक्रियास्थलं संकीर्णं वा कठिनं वा भवति तर्हि एतत् जोखिमं अधिकं भवति ।
• शरीरगुहायां पूर्वसंक्रमणम् : यदि पूर्वसंक्रमणं भवति तर्हि ऊतकस्य शोफः, शोथः च भवितुम् अर्हति । दीर्घकालं यावत् शोथः भवति चेत् कोलेजनस्य न्यूनता अपि भवितुम् अर्हति . शल्यचिकित्सकाः रोगाणुनाशकविलयनेन क्षेत्रं प्रक्षाल्य प्रतिजीवकदवाः निर्दिशन्ति।यदि भवन्तः प्रतिजीवकदवाभिः संक्रमणं नियन्त्रयितुं प्रयतन्ते चेदपि शल्यक्रियायाः समये ऊतकं दुर्बलं भवितुम् अर्हति ।
• संयोजकवाहिनीं प्रति रक्तप्रवाहस्य न्यूनता (`(Ischemia)`): `(Ischemia)` पूर्वविद्यमानस्थितिः भवितुम् अर्हति अथवा शल्यक्रियायाः प्रतिक्रियारूपेण भवितुम् अर्हति
• दुर्बलप्रतिरक्षा : कतिपय स्वास्थ्यस्थितयः, धूम्रपानं, दुर्बलपोषणं, अथवा `(Immunosuppressants)` इत्यस्य उपयोगः प्रतिरक्षातन्त्रं दुर्बलं कर्तुं शक्नोति। विकिरणचिकित्सा ऊतकानाम् अपि क्षतिं करोति, रोगप्रतिरोधकशक्तिं च दुर्बलं करोति । एतदपि यतो हि `(Anastomosis)` शल्यक्रियां कुर्वन्तः बहवः जनाः कर्करोगिणः सन्ति ।

एनास्टोमोटिक लीकस्य लक्षणं कानि भवन्ति ?

अस्मिन् अवस्थायां प्रथमं लक्षणं च दृश्यन्ते- १.

• उदरवेदना (`(उदरवेदना)`) .
• ज्वर (`(ज्वर)`) .
• उदरस्य शोफः (पेरिटोनाइटिसस्य कारणेन भवितुम् अर्हति)।
• शल्यक्रियायाः अनन्तरं निरन्तरं लकवाग्रस्तः इलियसः (आन्तरिकविकारः) .

यदा किञ्चित् दुर्गतिः भवति तदा एतादृशाः लक्षणाः अपि भवितुं शक्नुवन्ति ।

• द्रुत हृदयस्पन्दन (Tachycardia) .
• प्रलाप (`(प्रलाप)`) .
• सेप्सिस `(सेप्सिस)` .
• आघातः .

कथं भवन्तः एतत् सम्यक् परिचिनुवन्ति ?

यदा भवन्तः शल्यक्रियायाः अनन्तरं वैद्यं द्रष्टुं गच्छन्ति तदा सः भवतः स्थितिं सम्यक् अवलोकयिष्यति । भवतः महत्त्वपूर्णचिह्नानि (यथा भवतः नाडी, श्वसनस्य गतिः, तापमानं, रक्तचापः च), रक्तपरीक्षाः, आन्तरिककार्यं च नियमितरूपेण परीक्षिताः भविष्यन्ति । यदि भवतः संक्रमणस्य किमपि लक्षणं दृश्यते अथवा बृहदान्त्रस्य शल्यक्रियायाः अनन्तरं भवतः आन्तराणि सम्यक् कार्यं न कुर्वन्ति तर्हि भवतः वैद्यः एनास्टोमोटिक लीकस्य शङ्का कर्तुं शक्नोति । ते एतस्य पुष्ट्यर्थं इमेजिंग् परीक्षणस्य (यथा स्कैन्) उपयोगं करिष्यन्ति – प्रायः CT scan , यस्मिन् contrast dye इत्यस्य उपयोगः भवति ।

कथं चिकित्स्यते ?

यदि भवतः एतादृशः लीकः इति निदानं भवति तर्हि संक्रमणस्य नियन्त्रणार्थं भवतः प्रतिजीवकदवानां चिकित्सा भविष्यति । ततः चिकित्सा लीकस्य परिमाणं भवतः स्थितिः तीव्रता च निर्भरं भविष्यति । अस्मिन् अन्तर्भवितुं शक्यते : १.

• जलनिकासी : संक्रमणस्य कारणेन सञ्चितस्य द्रवस्य/अथवा सूजनस्य शरीरे निष्कासनस्य आवश्यकता भवति । यदि सम्भवं तर्हि वैद्यः एतत् चर्मद्वारा करिष्यति – अर्थात् त्वचायाः लघुच्छिद्रेण प्रविष्टेन खोखले सुईद्वारा ।
• आन्तरिकविश्रामः : यदि लीकः आन्तरेषु अस्ति तर्हि चिकित्सायाः समये मुखेन भोजनं पिबनं वा त्यक्तव्यम् । भवतः वैद्यः शिराभिः द्रवाणि दातुं शक्नोति ।दीयते, आवश्यकता चेत् शिराभिः पोषणं च दीयते।
• पुनः शल्यक्रिया : शल्यचिकित्सकस्य एनास्टोमोसिसस्य पुनः परीक्षणं कृत्वा अन्यं शल्यक्रिया कर्तुं आवश्यकता भवितुम् अर्हति । यदि सम्भवं तर्हि ते न्यूनतम-आक्रामक-प्रक्रियायाः उपयोगं करिष्यन्ति, यथा लेप्रोस्कोपी . अस्मिन् उदरगुहापरीक्षायै लघुचीरद्वारा कॅमेरा-प्रवेशः भवति । ते फोडस्य निष्कासनार्थं लघुयन्त्राणां उपयोगं कर्तुं वा रोगाणुनाशकविलयनेन छिद्रं प्रक्षालितुं वा शक्नुवन्ति । यदि एतत् कार्यं न करोति तर्हि लीकं प्राप्तुं पुनः उदरगुहां उद्घाटयितुं आवश्यकं भवेत् । एनास्टोमोसिसस्य सुदृढीकरणं करणीयम् अथवा स्वस्थ ऊतकेन सह भिन्नस्थाने नूतनं करणीयम् । कदाचित्, एनास्टोमोसिस् पुनः कर्तुं पूर्वं शरीरं चिकित्सां कर्तुं अधिकं समयं दातव्यं भवति । आन्तरिकशल्यक्रियायाः समये शल्यचिकित्सकस्य आन्तरिकस्य भागं अस्थायीरूपेण ओस्टोमी (नवीन उद्घाटनं यत् एनास्टोमोसिसं बाईपासं कृत्वा चिकित्सायाः अधिकसमयं ददाति) इत्यत्र विचलितुं आवश्यकं भवेत्

कियत्कालं यावत् चिकित्सा भवति ?

एनास्टोमोटिक लीकस्य परिणामः चतुर्सप्ताहं वा अधिकं वा आस्पतेः स्थातुं शक्नोति ।

एतानि लीकानि निवारयितुं न शक्यन्ते वा ?

एनास्टोमोटिक लीकस्य भवितुं बहवः कारकाः सन्ति, येषु बहवः परिवर्तनं कर्तुं न शक्यन्ते । यथा - रोगी स्वास्थ्यं, शल्यक्रियायाः कठिनता, अन्ये च कारकाः ये चिकित्साप्रक्रियायां भवन्ति । परन्तु शल्यचिकित्सकाः शल्यक्रियायाः समये लीक्स् इति पश्यितुं शक्नुवन्ति ।

स्क्रीनिंग

एनास्टोमोसिसस्य अनन्तरं लीकस्य जाँचार्थं ये परीक्षणाः क्रियन्ते ते सन्ति : १.

• वायुपरीक्षा : शरीरस्य गुहा लवणविलयनेन पूरयित्वा शरीरस्य नलिके वायुः प्रविशति । यदि द्रावणे बुदबुदाः दृश्यन्ते तर्हि संयोजने लीकः भवति । प्रायः एतेषां लीकानां मरम्मतं संयोजनं पुनः संलग्नं कृत्वा अथवा सिवनी कृत्वा भवति ।
• द्रवपरीक्षणम् : शरीरस्य नलिके कीटाणुनाशकस्य घोलं प्रविष्टं भवति, ततः लीकं भवति वा इति जाँच्यते ।
• कन्ट्रास्ट् टेस्ट् : आन्तरिकशल्यक्रियायाः सन्दर्भे शल्यचिकित्सकः सीटी स्कैन्, कन्ट्रास्ट् डाई च उपयुज्य लीकः अस्ति वा इति द्रष्टुं शक्नोति । विपरीतरञ्जकं गुदद्वारा एनास्टोमोसिसपर्यन्तं गच्छति यत् किमपि लीकं भवति वा इति ।

यद्यपि शल्यक्रियासमये कृताः एते परीक्षणाः सर्वान् लीकान् निवारयितुं न शक्नुवन्ति तथापि तेषां संख्यां न्यूनीकर्तुं शक्नुवन्ति तथा च पुनरावृत्ति-लीकस्य अधिकं जोखिमं येषां सन्ति तेषां परिचयं कर्तुं शक्नुवन्ति

निवारक स्तोम (`(Preventative Stoma)`) २.

आन्तरिकशल्यक्रियायाः समये शल्यचिकित्सकाः चिकित्साकाले मलं आन्तरात् बहिः प्रेषयितुं शक्नुवन्ति, येन लीकयुक्तस्य आतङ्कस्य दुष्टतमप्रभावाः निवारिताः भवन्ति । ते अस्थायी कोलोस्टोमी अथवा इलिओस्टोमी निर्माय एतत् कुर्वन्ति ।एकं क्रियते, आन्तरस्य सामग्रीः संयोगबिन्दुतः निष्कास्य पुटं प्रति निर्देश्यते। यद्यपि एतेन एनास्टोमोटिक लीकं न निवार्यते तथापि लीकः भवति चेत् आन्तरस्य सामग्रीः उदरगुहायां प्रवेशं न करोति

ओस्टोमी मलस्य गन्तुं नूतनं कृत्रिमं उद्घाटनं निर्माति, यत् स्टोमा इति कथ्यते । अनेन मलस्य गमनस्य असुविधां विना आन्तराणां चिकित्सा भवति । कदाचित्, शल्यचिकित्सकाः अस्थायी, निवारक-ओस्टोमी निर्मान्ति । येषां जनानां एनास्टोमोटिक-लीक-विकासस्य उच्च-जोखिमः भवति, तेषां कृते अस्थायी-ओस्टोमी-निवारक-उपायरूपेण अनुशंसितम् अस्ति ।

येषां एनास्टोमोटिक लीकः अभवत् तेषां किं दृष्टिकोणम् ?

ये लीकाः लभन्ते ते प्रायः मरम्मतं कर्तुं शक्यन्ते । परन्तु संक्रमणस्य नियन्त्रणाय, सेप्सिसस्य निवारणाय च शीघ्रं निदानं चिकित्सा च महत्त्वपूर्णा भवति । सामान्यतया एनास्टोमोटिक लीकयुक्तानां जनानां भविष्ये स्वास्थ्यजटिलतानां, मृत्युः च अधिकः भवति । एते परिणामाः कियत्पर्यन्तं एनास्टोमोटिक-लीकस्य कारणेन भवन्ति, अथवा लीकः सामान्यस्वास्थ्यसमस्यायाः लक्षणम् अस्ति वा इति स्पष्टं न भवति

मया कदा वैद्यं द्रष्टव्यम् ?

यदि भवान् एनास्टोमोसिस्-रोगात् स्वस्थः भवति तर्हि स्वचिकित्सकस्य निकटसम्पर्कं कृत्वा अप्रत्याशित-लक्षणं सूचयतु । यदि भवतः संक्रमणस्य किमपि लक्षणं दृश्यते तर्हि तत्क्षणमेव चिकित्सां कुर्वन्तु। उदाहरणतया:

• ज्वरः।
• उदरवेदना ।
• शोथ (लालता, सूजन)।

एनास्टोमोसिस-शल्यक्रियायाः पूर्वं मया मम वैद्यं के प्रश्नाः पृष्टव्याः?

यदि भवतः एनास्टोमोसिस् अस्ति तथा च एनास्टोमोटिक लीकस्य चिन्ता अस्ति तर्हि भवतः व्यक्तिगतजोखिमकारकाणां विषये, ते के निवारकपरिहाराः कर्तुं शक्नुवन्ति, ते भवतः कृते के हस्तक्षेपाः अनुशंसन्ति इति च भवतः वैद्यं पृच्छितुं शक्नुवन्ति उदाहरणतया:

• मम शल्यक्रियायां एनास्टोमोटिक लीकस्य उच्चजोखिमः अस्ति वा?
• किं मम व्यक्तिगतरूपेण अधिकं जोखिमम् अस्ति ?
• `(Anastomotic Leak)` कथं नियन्त्रयन्ति?
• शल्यक्रियायाः समये लीकं भवति वा इति पश्यसि वा ?
• शल्यक्रियायाः अनन्तरं लीकं कथं पश्यामि ?
• यदि मम शल्यक्रियायाः अनन्तरं लीकः भवति तर्हि किं भवति ?

यदि भवतः एनास्टोमोसिस् करणीयम् अस्ति तर्हि सम्भवतः जीवनरक्षकप्रक्रिया अस्ति । एतादृशे काले शल्यक्रियायाः एव प्राणघातकजटिलतायाः विषये चिन्तयितुं अपि कठिनम् अस्ति । यावत् वैद्याः तस्मात् भयं कुर्वन्ति तावत् एनास्टोमोटिक लीकः सर्वदा सम्भावना भवति । परन्तु समग्रतया तस्य जोखिमः न्यूनः अस्ति । तथा च, जागरूकतायाः शीघ्रहस्तक्षेपेण च बहवः प्रकरणाः प्रबन्धयितुं शक्यन्ते ।

स्मर्तव्यानि महत्त्वपूर्णानि वस्तूनि (Take-Home Message)

• एनास्टोमोटिक लीक् इति शल्यक्रियायाः अनन्तरं द्वयोः सम्बद्धयोः नलिकयोः सामग्रीयाः लीकेजः ।
• एतत् कुत्रापि भवितुं शक्नोति, यथा आन्तरेषु वा मूत्रमार्गेषु वा ।
• यदि भवन्तः ज्वरः, उदरवेदना, प्रफुल्लनम् इत्यादीनि लक्षणानि अनुभवन्ति तर्हि तत्क्षणमेव वैद्यं पश्यन्तु ।
• धूम्रपानं, मधुमेहः, कुपोषणम् इत्यादिभिः विषयैः एतत् जोखिमं वर्धयितुं शक्यते ।
• यदि पूर्वमेव निदानं कृत्वा चिकित्सा क्रियते तर्हि प्रायः तस्य चिकित्सा कर्तुं शक्यते । परन्तु यदि अचिकित्सितं भवति तर्हि भयङ्करं भवितुम् अर्हति ।
• यदि भवन्तः शल्यक्रियाम् कुर्वन्ति तर्हि तस्य विषये वैद्येन सह मुक्ततया वार्तालापं कुर्वन्तु। भवतः जोखिमानां विषये स्पष्टं भवतु, तेषां निवारणाय किं कर्तव्यं, यदि लीकः भवति तर्हि किं कर्तव्यम् इति च । जागरूकता एव सर्वोत्तमः रक्षा अस्ति!

` एनास्टोमोटिक लीक, शल्य चिकित्सा जटिलताएँ, आंत सर्जरी, पेरिटोनाइटिस, सेप्सिस, पश्चात देखभाल, शल्य चिकित्सा जोखिम