Çocuğunuzda sık sık idrar sorunları mı oluyor? Bu, Vezikoüreteral Reflü (VUR) olabilir!

Anne ve babalar, küçük çocuğunuz sık sık idrar yolu enfeksiyonu (İYE) geçiriyor mu? Ya da idrar yapmada zorluk çekiyor mu, veya ateşi var mı? Bazen bunun nedeni, hakkında pek konuşmadığımız ama bilmeye değer bir durum olabilir. Bugün, kısaca VUR olarak bilinen Vezikoureteral Reflü adı verilen bu durumdan bahsedelim. Endişelenmeyin, bu durum çoğu durumda doğru anlaşılıp zamanında tedavi edilirse tamamen iyileştirilebilir.

Vezikoureteral Reflü (VUR) nedir? Bunu çok basit bir şekilde anlayalım.

Basitçe söylemek gerekirse, VUR, idrarımızın yanlış yöne akması anlamına gelir. Şöyle düşünün, vücudumuzun idrar sistemi tek yönlü bir yol gibi çalışır.

İşte olaylar şöyle gelişiyor:

• Böbreklerimiz idrar üretir. Genellikle iki böbreğimiz vardır.
• Daha sonra bu idrar, üreter adı verilen iki ince tüpten aşağı doğru ilerler ve mesanede toplanır. Mesane, idrarı toplamak için şişen bir balon gibidir.
• İdrar yaptığımızda, mesanede biriken idrar, üretra adı verilen başka bir tüp aracılığıyla vücuttan dışarı atılır.

Şimdi anladınız mı? Bu, bir su deposundan bir boru aracılığıyla gelen ve bir musluktan çıkan suya benziyor. Önemli olan, üreterlerin mesaneye bağlandığı yerde tek yönlü bir vana gibi davranmasıdır. Yani, idrar mesaneye ulaştığında, geri yukarı, yani üreterler boyunca böbreklere geri dönmesine izin verilmez.

Ancak, VUR (Venöz Reflüsü) olan bir kişide bu süreçte küçük bir sorun vardır. Bu kapakçık düzgün çalışmadığı için mesanedeki idrar geri akarak bir veya her iki üretere ve bazen de böbreklere kadar ulaşır. Buna reflü diyoruz.

Bu durum en sık yenidoğanlarda, birkaç aylık bebeklerde ve yaklaşık iki yaşına kadar olan çocuklarda görülür. Bununla birlikte, daha büyük çocuklarda ve çok nadir olarak yetişkinlerde de ortaya çıkabilir.

En önemli nokta şu ki, idrar bu şekilde geriye doğru aktığında, mesanedeki bakteriler böbreklere ulaşarak böbrek enfeksiyonlarına neden olabilir. Bu böbrek enfeksiyonları doğru şekilde tedavi edilmezse, böbreklerde kalıcı hasara yol açabilir. Bu nedenle VUR'un farkında olmak önemlidir.

Ama endişelenmeyin. VUR için tedaviler mevcuttur. Tedavi, çocuğun yaşına, semptomların niteliğine ve VUR'un şiddetine bağlıdır. Bazı hafif vakalar tedavi gerektirmez ve çocuk büyüdükçe kendiliğinden iyileşir. Ancak bazı çocukların böbreklerindeki hasarı durdurmak için ilaç veya ameliyat gerekebilir.

VUR'un çeşitleri var mı?

Evet, VUR'un iki ana türü vardır.

• Primer VUR: Bu en yaygın türüdür. Çoğu zaman, üretranın ve böbreğin sadece bir tarafını etkiler (buna tek taraflı reflü denir). Primer VUR'da, doğumda üretranın mesaneye bağlandığı noktada küçük bir kusur vardır. Bahsettiğimiz kapakçık düzgün kapanmaz, bu nedenle idrar geriye doğru akar.
• Sekonder VUR: Bu durum, idrar sisteminde bir yerdeki tıkanıklıktan kaynaklanır. Örneğin, üretrada bir tıkanıklık idrarın geriye doğru akmasına ve mesane içindeki basıncın artmasına neden olabilir. Veya, mesanedeki sinirlerle ilgili bir sorun, mesanenin düzgün bir şekilde kasılmasını engelleyerek idrarın geriye doğru akmasına neden olabilir. Sekonder VUR'lu çocuklarda genellikle hem üreterler hem de böbrekler etkilenir (buna bilateral reflü denir).

VUR'un şiddeti (evre) nasıl belirlenir? (VUR dereceleri)

VUR'un şiddeti beş aşamada veya derecede belirlenir. 1. derece en hafif, 5. derece ise en şiddetli olanıdır. Bu derece şunları belirler:

• İdrarın idrar sisteminde ne kadar yukarı ve aşağı aktığı.
• Üretranın ne kadar geniş veya şişmiş olduğu.

İşte bu beş aşama:

• 1. Derece: İdrar üretraya doğru geriye akar, ancak üretra normal genişliktedir.
• 2. Derece: İdrar, üreter boyunca geriye doğru akarak böbreğin idrarın toplandığı ilk bölümüne (böbrek pelvisi) ulaşır . Ancak ne üreter ne de böbreğin bu bölümü genişlemiştir.
• 3. Derece: İdrarın geriye doğru akışı nedeniyle üreterler, böbrek pelvisi ve kaliksler (idrarın mesanede birikmeye başladığı bölge) hafifçe genişlemiştir.
• 4. Derece: İdrarın büyük bir kısmı geriye doğru aktığı için üreterler kıvrılmış ve hafifçe genişlemiştir. Böbreğin bu kısımları da hafifçe genişlemiştir.
• 5. Derece: İdrarın aşırı geri akışı nedeniyle üreterler ciddi şekilde deforme olmuş ve genişlemiştir. Böbreklerin toplayıcı kanalları da çok büyüktür.

VUR ne kadar yaygın?

Dünyaya şöyle bir baktığınızda,Çocukların %1 ila %3'ünde VUR (vezikoüreteral reflü) olduğu tahmin edilmektedir. Dahası, VUR'lu çocukların sadece %75'i kız çocuğudur .

VUR'un belirtileri nelerdir?

Çoğu zaman, VUR'lu bir çocuk herhangi bir belirti göstermez. Ancak, belirtiler ortaya çıkarsa, en yaygın belirti idrar yolu enfeksiyonudur (İYE) . Bazı raporlar, İYE geçiren çocukların %30 ila %50'sinin VUR'lu olabileceğini öne sürmektedir!

Çocuğunuzda idrar yolu enfeksiyonu varsa, şu gibi belirtilere dikkat edin:

• Sık sık idrara çıkma ihtiyacı.
• İdrar yaparken yanma ve ağrı.
• Yan ağrısı, karın bölgesinde veya belin alt kısmında (karın tarafı) hissedilen ağrıdır.
• Sadece birkaç damla idrar .
• İdrarın rengi değişmiş, koyu kahverengi olmuş ve kötü kokuyor.
• Vücut ısısı yükselir ve ateş artar.

Ancak, emzirilen bir bebeğin idrar yolu enfeksiyonu olup olmadığını anlamak biraz zor olabilir. Bebekler çok ağlayabilir, süt içmeyebilir veya huysuz davranabilirler.

VUR ağrılı mıdır?

Hayır, VUR'un kendisi ağrılı değildir. Ancak, VUR idrar yolu enfeksiyonuna neden olursa, idrar yaparken ağrı, böbrek/karın ağrısı yaşayabilirsiniz.

VUR'a ne sebep olur?

Daha önce ele aldığımız primer ve sekonder VUR olmak üzere iki tip VUR'un nedenleri farklıdır.

• Primer VUR: Bu durum, üreter ile mesane arasındaki kapakta doğuştan gelen bir kusurdan kaynaklanır. Kapak düzgün kapanmaz ve idrarın böbreklere geri akmasına izin verir. İyi haber şu ki, çocuk büyüdükçe ve vücut organları olgunlaştıkça, bu kapak düzgün kapanmaya başlayacak ve primer VUR genellikle kendiliğinden iyileşebilir.
• Sekonder VUR: Bunun ana nedeni mesane boynunun veya üretranın tıkanması veya daralmasıdır. Bu sorun, idrarın dışarı atılması yerine idrar yolundan geriye doğru akmasına neden olur. Veya mesaneyi kontrol eden sinirler düzgün çalışmayabilir. Bu sorun, mesanenin kasılıp gevşemesine ve idrarın salınmasını engellemesine neden olur. Sekonder VUR'da, bilateral VUR daha yaygındır.

Bu rahatsızlığın risk faktörleri nelerdir?

VUR gelişimini etkileyebilecek bazı risk faktörleri vardır:

• Genetik: VUR ailelerde görülme eğilimindedir. Ailede bir çocukta VUR varsa, kardeşinin de VUR geliştirme olasılığı dörtte birden biraz daha fazladır. Ebeveynlerden birinin çocukken VUR geçirmiş olması durumunda, çocuğun da VUR geliştirme olasılığı yaklaşık üçte birdir.
• Doğumsal bozukluklar:Böbrek veya idrar sisteminde doğuştan anomali bulunan çocuklarda VUR gelişme olasılığı daha yüksektir.
• Mesane ve bağırsak fonksiyon bozukluğu (BBD): BBD'li çocuklar idrar ve dışkılama konusunda zorluk yaşarlar. Bu durum genellikle kas veya sinir problemlerinden kaynaklanır.
• Irk ve cinsiyet: Beyaz tenli kız çocuklarında VUR gelişme olasılığının daha yüksek olduğu söyleniyor (ancak her çocukta görülebilir).

VUR'un olası komplikasyonları nelerdir?

VUR (Venöz Reflüsün Kesilmesi) olan çocuklarda aşağıdaki gibi komplikasyonlar gelişebilir:

• İdrar yolu enfeksiyonları (İYE): Böbrek enfeksiyonları da dahil olmak üzere mesane enfeksiyonları.
• Mesane sorunları: idrarı kontrol edememe (idrar kaçırma), yatak ıslatma, idrarı tamamen boşaltamama ( idrar retansiyonu).
• Yüksek tansiyon.
• Böbreklerde skar oluşumu, böbrek hasarı (örneğin nefrotik sendrom) ve nadiren kronik böbrek yetmezliği.

Ancak unutmayın, VUR'lu çocukların çoğu uzun vadeli komplikasyonlar olmadan iyileşir. Bu nedenle paniğe kapılmamak ve doktorunuzun talimatlarını takip etmek önemlidir.

VUR yetişkinlerde nasıl gelişir? (Bu sadece küçük çocuklar için geçerli değil)

Nadir olmakla birlikte, yetişkinlerde de VUR gelişebilir. Olası nedenler şunlardır:

• Prostat bezinin büyümesi (erkeklerde 'iyi huylu prostat hiperplazisi')
• Sinir hasarına bağlı mesane disfonksiyonu (`Nörojenik mesane`)
• Üreterlere uygulanan bir ameliyat.

VUR böbrek taşına neden olabilir mi?

Evet, VUR böbrek taşına neden olabilir. Ayrıca mesane gibi idrar sisteminin diğer bölümlerinde de taş oluşumuna yol açabilir.

VUR yaşamı tehdit eden bir durum mu?

VUR'un kendisi hayati tehlike oluşturmaz. Ancak VUR, sık idrar yolu enfeksiyonlarına (İYE) neden olabilir ve bu da böbrek hasarına yol açabilir. Zamanla böbrek hastalığı yüksek tansiyona (renal hipertansiyon) ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Son evre böbrek yetmezliği gelişirse, diyalize veya böbrek nakline ihtiyaç duyabilirsiniz. Bu nedenle VUR konusunda endişelenmelisiniz.

VUR (Venöz Reflünün) olup olmadığını nasıl anlarsınız? (Teşhis)

Çocuğunuzda VUR şüphesi varsa, çocuk doktorunuz sizi ya bir çocuk nefroloğuna ya da bir çocuk üroloğuna yönlendirecektir.

VUR hastalığınız olup olmadığını doğru bir şekilde belirlemek için aşağıdaki testleri yapabilirsiniz:

• İşeme Sistoüretrografisi (VCUG): Bu bir röntgen testidir. Çocuğun üretrasına küçük, ince bir tüp (kateter) yerleştirilir ve mesaneye özel bir boya dökülür. Daha sonra, çocuk idrar yaparken , idrar yapmadan önce ve sonra röntgen çekilir. Bu röntgenler, idrarın mesaneden üretraya geri akıp akmadığını gösterir. Bu işlem bir doktor muayenehanesinde, poliklinikte veya hastanede yapılabilir. Anestezi gerekli değildir, ancak bazı çocuklara rahatlamalarına yardımcı olmak için ilaç verilebilir.
• Ultrasonografi: Bu ağrısız ve güvenli bir testtir. Bebeğinizin tüm idrar sisteminin (böbrekler ve mesane dahil) görüntülerini almak için ses dalgaları kullanır. Bu işlem de doktor muayenehanesinde, poliklinikte veya hastanede yapılır. X-ışınlarına veya radyoaktif maddelere maruz kalmaktan kaçınmak istiyorsanız, VCUG'den önce ultrasonografi yaptırmak isteyebilirsiniz. Unutmayın, bazen gebelik sırasında yapılan ultrasonografi, bebeğinizde VUR (şişmiş böbrekler gibi) belirtileri gösterebilir.
• Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) taraması: Bu test, çocuğun böbreklerinin idrar yolu enfeksiyonundan zarar görüp görmediğini kontrol eder.
• Radyonükleer sistogram (RNC): Bu da bir tür nükleer taramadır. Çocuğun mesanesine az miktarda radyoaktif madde yerleştirilir. Daha sonra, çocuk idrar yaptığında veya mesane boşaldıktan sonra, bir tarayıcı radyoaktif maddeyi arar. Bu işlem de özel eğitimli bir teknisyen tarafından yapılır ve bir radyolog görüntüleri analiz eder. Bu işlem de anestezi gerektirmez, ancak bazı çocuklara rahatlamalarına yardımcı olmak için ilaç verilebilir. RNC, VCUG'den daha hassastır, ancak mesanenin yapısı hakkında o kadar ayrıntılı bilgi sağlamaz.

VUR tanısı konmuş çocuklarda başka hangi testler yapılmalıdır?

Çocuğunuzda VUR (Ventriküler Reflünün) teşhisi konulursa, bu testler düzenli olarak yapılacaktır:

• Kan basıncını kontrol etmek: Böbrek sorunları olan çocuklarda yüksek kan basıncı görülme olasılığı daha yüksektir.
• Kan testleri: Kandaki yüksek protein veya kreatinin seviyeleri böbrek hasarının bir işaretidir.
• İdrar testleri ve kültürü: İdrarda protein bulunması böbrek hasarının, idrarda bakteri bulunması ise enfeksiyonun işaretidir.

Çocuğunuzun doktoru ayrıca mesane ve bağırsak fonksiyon bozukluğunu (BBD) da kontrol edecektir. BBD belirtileri şunlardır:

• Sık ve acil idrara çıkma ihtiyacı.
• Çok nadiren idrara çıkarım ve uzun zamandır böyle bir şey yaşamadım.
• Gündüz ıslanması .
• Kabızlık - haftada üç kereden daha az bağırsak hareketinin olması.
• Dışkıyı kontrol edememe (Dışkı inkontinansı).

BBD belirtileriyle birlikte VUR (Venöz Reflüsü) olan çocuklarda enfeksiyonlara bağlı böbrek hasarı riski artmaktadır.

VUR nasıl tedavi edilir?

VUR'un tedavisi doktor yardımı gerektirir. Tedavi, çocuğunuzun yaşına, semptomlarına, VUR tipine ve şiddetine bağlıdır. Tedavi seçenekleri arasında antibiyotikler ve diğer ilaçlar, çözünebilir dolgu maddesi enjeksiyonu, kısa süreli kateterizasyon ve cerrahi yer alır. Siz, çocuk doktorunuz ve diğer uzmanlar bu tedavi seçeneklerini görüşecek ve çocuğunuz için en uygun olanı seçeceksiniz.

Primer VUR Tedavisi

Primer VUR, çocuk büyüdükçe (genellikle 5 yaş civarında) kendiliğinden iyileşebilir. Bazen "bekle ve gör" yaklaşımı başarılı olur. Ancak bazen de ameliyat veya ilaç tedavisi gerekir.

İlaçlar

Primer VUR genellikle çocuğunuz büyüdükçe ve idrar sistemi olgunlaştıkça düzelir. O zamana kadar doktorunuz, idrar yolu enfeksiyonunun oluşmasını önlemek veya oluşması durumunda tedavi etmek için antibiyotik reçete edecektir.

İdrar yolu enfeksiyonlarını önlemek için uzun süreli antibiyotik kullanımına ilişkin farklı görüşler mevcuttur. Bunun nedeni, antibiyotiklerin uzun süreli kullanımının bakterilerde antibiyotik direncine yol açabilmesidir. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), önleyici antibiyotiklerin yalnızca daha yüksek derecede VUR'u olan çocuklara (VUR'un yaşlılıktan kaynaklanan iyileşme sürecinde) verilmesini önermektedir.

Ameliyat

Doktorlar primer VUR'u tedavi etmek için çeşitli cerrahi yöntemler kullanırlar. Ameliyatın temel amacı, mesane ile üretra arasındaki birleşim yerindeki tek yönlü valfi (tek yönlü valf) onararak idrarın geriye doğru akmasını önlemektir.

• Üreter reimplantasyonu: Bu, VUR (vezikoüreteral reflü) için "altın standart" cerrahi yöntem olarak kabul edilir. Amaç, üreteri mesane duvarından uygun uzunlukta bir tünelden geçecek şekilde yeniden konumlandırmak ve idrarın geriye akmasını önleyen bir valf oluşturmaktır. Çocuğunuzun cerrahı bu ameliyatı açık cerrahi (çocuğunuzun karnında bir kesi yoluyla) veya laparoskopik (sadece birkaç küçük kesi yoluyla) olarak gerçekleştirebilir. Cerrahınız her yöntemin avantajlarını ve dezavantajlarını, ayrıca olası yan etkilerini açıklayacaktır. Ameliyat genel anestezi gerektirir ve birkaç gün hastanede kalmanız gerekebilir.

• Enjekte edilebilir hacim artırıcı madde: Primer VUR için bir diğer tedavi seçeneği şudur:Hyaluronik asit/dekstranomer (Deflux®) adı verilen jel kıvamında bir sıvı kullanılır. Çocuğunuzun doktoru, bu sıvının küçük bir miktarını çocuğunuzun mesanesinin duvarına, üretranın girişine yakın bir yere enjekte edecektir. Enjeksiyon, oradaki dokunun şişmesine neden olarak bir valf gibi davranır ve idrarın geri akmasını zorlaştırır. Bu işlem ayakta tedavi şeklinde yapılır (çocuğunuz aynı gün eve gidebilir), ancak genel anestezi gerektirir. Doktorunuz bu tedavinin avantajları ve dezavantajları hakkında sizinle konuşacaktır.

Sekonder VUR Tedavisi

Sekonder VUR , tıkanıklığın giderilmesi veya mesanenin boşalma şeklinin iyileştirilmesiyle tedavi edilir. Tedaviler şunları içerebilir:

• İdrar yolundaki tıkanıklığı gidermek veya mesane ya da üretranın düzensiz şeklini düzeltmek için yapılan ameliyat.
• İdrar yolu enfeksiyonunu önlemek veya tedavi etmek için antibiyotik verilmesi.
• Aralıklı kateterizasyon: Bu işlemde mesaneyi boşaltmak için üretradan mesaneye ince bir tüp yerleştirilir.
• Mesane kasları için ilaç.

Çocuğumda VUR (Venöz Reflü Hastalığı) varsa ne olur?

Çocuğunuza VUR teşhisi konulduysa, aileniz için uygun bir tedavi planı geliştirmek üzere tıbbi ekibinizle yakından çalışın. VUR gibi bir durumu yönetmek sizin ve diğer bakım verenleriniz için bunaltıcı olabilir. Endişelerinizi ve sorularınızı çocuğunuzun tıbbi ekibiyle konuşun. İyi haber şu ki, VUR büyük ölçüde tedavi edilebilir ve çoğu çocuk için uzun vadeli etkileri yoktur.

VUR ne kadar sürer? / VUR yaşla birlikte azalır mı?

Çocuğunuzda VUR bir yıldan daha kısa sürebilir, ancak bu durum çocuğun durumuna bağlı olarak değiştiği için kesin bir zaman dilimi yoktur. Bazen doktorunuz "dikkatli gözlem" yaklaşımını veya testler şiddetli VUR veya böbrek hasarı gösterirse ameliyatı önerecektir.

Evet, çocuğunuz VUR'dan kurtulabilir, özellikle de başlangıçtaki VUR düşük dereceli (birinci veya ikinci derece) ise. Bu rahatsızlığa sahip çocuklar genellikle birkaç yıl içinde kendiliğinden iyileşebilirler.

VUR hastalığı olan bir çocuk okula gidebilir mi?

Bu, çocuğunuzun semptomlarının şiddetine bağlıdır. Unutmayın, VUR'un kendisi çocuğunuzun günlük yaşamı için bir sorun teşkil etmez, ancak idrar yolu enfeksiyonu gelişirse sorun olabilir. Çocuğunuzda ağrı, kabızlık veya idrar kaçırma olabilir. Çocuğunuzu okula gönderme veya arkadaşlarıyla oynama konusunda doktorunuzla konuşun.

VUR'u önlemenin bir yolu var mı?

VUR'u önlemenin bilinen bir yolu yoktur ; ne diyetle, ne yaşam tarzı değişiklikleriyle ne de ilaçlarla. Ancak çocuğunuzun durumu...Genel idrar yolu sağlığınızı korumak için yapabileceğiniz şeyler vardır:

• Çocuğa yeterince su içirmek .
• Çocuğun çişini veya kakasını yaptıktan hemen sonra bezini değiştirmek .
• Çocuğu sık sık idrar yapmaya teşvik etmek, idrarını tutmasını engellemek.
• Kabızlık, idrar kaçırma veya benzeri sorunlar için mümkün olan en kısa sürede tedaviye başvurun.

Çocuğunuzun sağlıklı kalması için egzersizi teşvik etmek ve dengeli, besleyici öğünler sunmak da önemlidir.

VUR (Venöz Rezeksiyon) ile ilgili olarak ne zaman doktora görünmeliyim?

İdrar yolu enfeksiyonundan şüpheleniyorsanız (ki bu genellikle VUR'un ilk belirtisidir), hemen çocuğunuzun çocuk doktoruna başvurun. İdrar kaçırma, açıklanamayan ateş ve idrar yaparken ağrı gibi belirtiler de VUR'u gösterebilir. Çocuk doktorunuz VUR'dan şüphelenirse, sizi bir uzmana yönlendirecektir.

Doktora hangi soruları sormalısınız?

VUR hakkında aklınıza takılan tüm soruların yanıtlarını almak için çocuğunuzun doktoruyla konuşun. İşte sorabileceğiniz bazı sorular:

• Çocuğumun primer VUR'u tedavi olmadan iyileşir mi?
• Çocuğumun da böbrek sorunları var mı?
• Bir uzmana görünmeli miyim?
• Çocuğumun VUR'unu nasıl tedavi edersiniz?
• VUR'un tedavi edilmemesinin olası sonuçları nelerdir?
• Çocuğumun durumunun iyileşmesine yardımcı olmak için evde neler yapabilirim?
• Bu durum çocuğuma acı verir mi?
• VUR'un diğer organları veya vücut fonksiyonlarını etkileyip etkilemediğini nasıl anlarım?
• İdrar yolu enfeksiyonunu nasıl önleyebilirsiniz?
• Diğer çocuklarıma da VUR testi yapılmalı mı?

Son olarak, hatırlanması gerekenler (Önemli Mesaj)

VUR genellikle ağrılı veya hayati tehlike arz eden bir durum değildir. Yönetilebilir ve tedavisi genellikle başarılıdır. Bunu önlemenin bir yolu olmasa da, çocuğunuzun genel sağlığını korumak için yeterli sıvı almasını, egzersiz yapmasını ve besleyici bir diyetle beslenmesini sağlayabilirsiniz. Doktorunuzun uzmanlığına güvenin. Çocuğunuzun VUR'unu teşhis etmenize ve tedavi etmenize yardımcı olabilirler. Sorularınız ve endişeleriniz hakkında onlarla konuşmaktan çekinmeyin. Çocuğunuzun semptomları hakkında, konuşması zor olsa bile, açık ve dürüst olun. Farkındalığınız ve doktorunuzun tavsiyelerine uymanız, çocuğunuzun iyileşmesine yardımcı olmanın en iyi yoludur.

Vezikoureteral reflü, VUR, idrar yolu enfeksiyonu, çocuklarda idrar yolu hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu, İYE, böbrek enfeksiyonu, çocuk sağlığı