Cukrovka kožní projevy a hnědé skvrny na holeni: Co je diabetická dermopatie a kdy zpozornět?

Minulý týden ke mně do ordinace přišel šedesátiletý pacient na pravidelnou kontrolu a trochu rozpačitě si vyhrnul nohavice. Ukázal mi drobné kulaté hnědé flíčky na přední straně holení s tím, že se asi musel někde potlouct při práci na zahradě, ale že mu ty „modřiny“ už několik měsíců vůbec nemizí. Když jsem se na ně podíval zblízka, hned bylo jasné, že nejde o běžné škrábance, ale o cukrovku a kožní projevy zvané diabetická dermopatie (diabetic dermopathy). Možná teď sedíte doma, díváte se na své nohy a přemýšlíte, jestli ty zvláštní hnědé či načervenalé skvrny na vaší kůži nemohou souviset právě s hladinou cukru v krvi. Pojďme si o tom v klidu a srozumitelně popovídat, přesně tak, jako bychom spolu seděli u nás v ordinaci.

Co říkají na onemocnění cukrovka kožní projevy a co je to diabetická dermopatie?

Mezi nejčastější kožní projevy cukrovky patří diabetická dermopatie, což jsou nebolestivé, kulaté, červenohnědé až hnědé skvrny o velikosti 1 až 2,5 centimetru, které se typicky tvoří na přední straně holení v důsledku změn v drobných krevních cévkách pod kůží.

Jednoduše řečeno, diabetická dermopatie je vůbec nejrozšířenější kožní záležitost, se kterou se u pacientů s cukrovkou, odborně řečeno s úplavicí cukrovou (diabetes mellitus), setkáváme. Objevuje se jak u lidí s diabetem 1. typu (Type 1 diabetes), tak u pacientů s diabetem 2. typu (Type 2 diabetes). Spousta lidí si jich zpočátku ani nevšimne, nebo nad nimi mávne rukou s tím, že jsou to prostě „stařecké skvrny“ či památka na to, jak se kopli o konferenční stolek. Nad tím běžně moc nepřemýšlíme, viďte?

Jak tedy tyto diabetické skvrny v praxi poznáte? Mají několik velmi typických vlastností:

• Barva: Zpočátku mohou vypadat jako světle růžové nebo červené skvrny na kůži, které postupem času tmavnou do rezavé, červenohnědé až tmavě hnědé barvy (podobně jako skořice nebo káva).
• Tvar a velikost: Jsou většinou pěkně ohraničené, kulaté nebo oválné. Obvykle bývají docela malé – měří od několika milimetrů zhruba do 1 až 2,5 centimetru.
• Povrch kůže: Když po nich přejedete prstem, kůže v místě skvrny může být mírně ztenčená, lehce propadlá pod úroveň okolí a na povrchu může mít jemné šupinky, skoro jako stará, vyhojená jizvička.
• Žádné nepříjemné pocity: Tohle je pro vás ta nejlepší zpráva – tyto skvrny vůbec nebolí, nepálí, nesvědí a nevytéká z nich žádná tekutina ani hnis.

Nejčastěji je nacházíme na přední straně obou dolních končetin, tedy přímo nad holenní kostí. Často jich bývá na jedné noze o něco více než na druhé. Méně často se mohou ukázat i na stehnech, na bocích nebo třeba na předloktích. Teď už je to mnohem jasnější, že ano?

Koho tato situace nejvíce ovlivňuje a jaké jsou rizikové faktory?

Možná vás teď napadá otázka: „Proč se tyhle flíčky udělaly zrovna mně, když soused má cukrovku taky a kůži má úplně čistou?“ Co myslíte? Pravdou je, že diabetická dermopatie se může rozvinout u kohokoli s cukrovkou, ale my lékaři v praxi vidíme jasné souvislosti s několika rizikovými faktory, které pravděpodobnost jejich vzniku výrazně zvyšují:

• Věk nad 50 let: S přibývajícími roky ztrácí kůže svou přirozenou pružnost a schopnost rychlé regenerace, což spolu s cukrovkou tvorbu skvrn usnadňuje.
• Délka trvání cukrovky: Čím déle s diabetem žijete (zejména pokud je to déle než 10 let), tím déle jsou vaše drobné cévky vystaveny výkyvům krevního cukru.
• Mužské pohlaví: Zajímavé je, že u mužů vídáme tyto kožní projevy zhruba dvakrát častěji než u žen.
• Dlouhodobě vyšší hladina cukru v krvi (hyperglykémie / hyperglycemia): Pokud váš dlouhodobý cukr, který v laboratoři měříme jako glykovaný hemoglobin (HbA1c), zůstává delší dobu nad doporučenými hodnotami, stěny drobných cév trpí mnohem více.

Představte si typického pacienta – říkejme mu třeba pan Josef. Pan Josef je v důchodu, cukrovku má už patnáct let a v létě rád kutí na chatě. Na holeních má spoustu takových hnědých flíčků. Nijak ho neobtěžují, ale když k nám přišel na preventivní prohlídku, byly pro nás důležitým vodítkem, abychom mu napsali žádanku na důkladnější odběr krve a kontrolu očního pozadí.

Co způsobuje tyto hnědé a červené skvrny na kůži?

Napadlo vás někdy, proč se tyto skvrny tvoří zrovna na holeních? Přestože vědci a lékaři dodnes zkoumají úplně přesný mechanismus na buněčné úrovni, víme, že hlavní roli hraje kombinace dvou věcí: zhoršeného prokrvení drobných cévek v kůži, kterému říkáme mikroangiopatie (microangiopathy), a drobných, často nepostřehnutelných poranění.

Kůže na přední straně holeně má totiž přímo pod sebou tvrdou kost a jen minimum tukového polštáře. Stačí se lehce ťuknout o dvířka myčky, škrábnout se o větev na procházce v lese nebo kůži vystavit prudkému chladu či horku. U člověka bez cukrovky se takové mikroskopické poranění zahojí, aniž by o tom věděl. Jenže při cukrovce jsou drobné krevní vlásečnice křehčí a hůře vyživují tkáň. Při hojení z nich do kůže unikne nepatrné množství krve a usadí se tam krevní barvivo zvané hemosiderin ). A právě toto železité barvivo dá skvrně onen typický rezavě hnědý odstín! Docela překvapivé, že?

Navíc do toho vstupuje poškození nervů způsobené cukrovkou, tedy diabetická neuropatie (diabetic neuropathy). Když máte v nohou sníženou citlivost, snadno se o něco uhodíte a vůbec to necítíte. My lékaři ale vnímáme diabetickou dermopatii především jako „okno“ do vašeho cévního systému. Pokud vidíme změny na drobných cévkách v kůži, musíme zbystřit, protože podobné změny mohou probíhat i jinde v těle. Tyto skvrny tak často souvisejí s dalšími komplikacemi:

• Diabetická nefropatie (diabetic nephropathy): Postupné poškozování drobných cév v ledvinách, které filtrují krev.
• Diabetická retinopatie (diabetic retinopathy): Poškození citlivé sítnice v oku, které může bez včasné léčby zhoršit zrak.
• Diabetická neuropatie (diabetic neuropathy): Již zmíněné poškození nervových vláken, které se projevuje brněním, mravenčením nebo ztrátou citlivosti v chodidlech.

Je to nakažlivá nemoc?

Tady vás můžeme na sto procent uklidnit: Ne, vůbec ne. Diabetická dermopatie není v žádném případě infekční ani nakažlivé onemocnění. Nezpůsobují ji žádné bakterie, viry ani plísně. Nemůžete ji na nikoho přenést dotykem, společným ručníkem ani v bazénu, a stejně tak ji nemůžete od nikoho chytit. Jde čistě o vnitřní odezvu vaší kůže a drobných cév na cukrovku.

Jak to my lékaři diagnostikujeme a jak poznáme jiné příznaky cukrovky na kůži?

Když s těmito skvrnami přijdete do ordinace vašeho praktického lékaře, diabetologa nebo kožního lékaře (dermatologa), samotné vyšetření je naprosto bezbolestné. Nejprve si s vámi promluvíme o tom, jak dlouho skvrny pozorujete, zda se mění a jaké máte poslední výsledky měření cukru. Poté si kůži na nohou pečlivě prohlédneme.

Ve většině případů nám k určení diagnózy stačí právě tento zkušený pohled a vaše zdravotní historie. Pouze ve výjimečných situacích, kdy skvrny vypadají netypicky, bolí nebo se nehojí, abychom vyloučili jiné kožní onemocnění, můžeme doporučit drobnou kožní biopsii (skin biopsy) – tedy odběr malinkého vzorku kůže v místním znecitlivění k prozkoumání pod mikroskopem. Vzhledem k tomu, že při cukrovce bývá kůže celkově zranitelnější, je ale při každém vyšetření velmi opatrný postup na prvním místě.

Protože se na nás pacienti často obracejí s dotazem, jaké další příznaky na kůži cukrovka vlastně vyvolává, připravili jsme pro vás přehlednou tabulku. Pomůže vám rozlišit běžnou dermopatii od stavů, které vyžadují jinou péči:

Jaké jsou léčebné metody a co můžu dělat se vzhledem těchto skvrn?

Možná teď čekáte, že vám napíšeme název zázračné masti z lékárny, po které flíčky do týdne zmizí. Musíme k vám být ale naprosto upřímní: žádná specifická mast ani lék, který by diabetickou dermopatii přímo vymazal, v současné medicíně neexistuje. Dobrou zprávou však zůstává, že skvrny není nutné nijak medicínsky odstraňovat, protože vašemu tělu neubližují.

Vzpomínáte si, jak jsme si před chvílí říkali, že tyto skvrny jsou vlastně uloženým krevním barvivem po drobných poraněních? I když si teď nasadíte přísnou dietu a srovnáte hladinu cukru v krvi na jedničku, ty skvrny, které už na kůži máte, kvůli tomu přes noc nezmizí. Výborná kontrola cukrovky je ale naprosto klíčová proto, abyste zabránili vzniku nových skvrn a především ochránili své oči, ledviny a nervy.

Pokud vás ale vzhled skvrn trápí – například v létě, když si chcete vzít kraťasy nebo sukni – můžete pro svou kůži udělat několik bezpečných a příjemných kroků:

• Pravidelná hydratace kůže: Suchá kůže u diabetiků snadno praská a šupinatí, kvůli čemuž jsou hnědé skvrny mnohem výraznější. V lékárně si vyberte kvalitní, neparfémovaný hydratační krém nebo tělové mléko s obsahem močoviny neboli urey (urea cream – ideálně 5% až 10%). Když si bérce namažete každý večer po sprše, kůže zvláční, zpevní se a flíčky budou méně nápadné.
• Kosmetické krytí: Pokud jdete do společnosti, na neporušenou a zahojenou kůži můžete bez obav použít tělový korektor nebo voděodolný krycí make-up, který barevný rozdíl jemně sjednotí.
• Co naopak nedělat: Nikdy se nesnažte skvrny vybělit agresivními chemickými peelingy, citronovou šťávou nebo drhnutím pemzou! Tím byste si křehkou kůži na holeni poranili a mohli si přivodit nebezpečný a špatně se hojící vřed.

Lze předejít dermopatii související s diabetem?

Zcela stoprocentně zabránit každé skvrnce někdy nejde, ale riziko jejich výskytu můžete dramaticky snížit. Celé tajemství spočívá ve dvou pilířích: udržet cukr na uzdě a chránit nohy před nárazy. Podívejte se, co v každodenním životě funguje nejlépe:

• Mějte svůj cukr pod kontrolou: Pravidelně si měřte glykémii doma pomocí glukometru (glucometer) nebo senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy (CGM). Užívání léků na cukrovku či aplikaci inzulínu nikdy nevynechávejte.
• Chraňte své holeně při práci a sportu: Protože spouštěčem skvrn bývá drobný úraz, chraňte si nohy. Když jdete pracovat na zahradu, sekat trávu, skládat dřevo nebo na túru do lesa, vezměte si dlouhé pevné kalhoty a vyšší, silnější bavlněné ponožky, které nemají škrtící lem.
• Upravte si český jídelníček s rozumem: Nemusíte hladovět, stačí chytré záměny. Místo čtyř knedlíků se sladkou omáčkou nebo bílých rohlíků sáhněte po žitném kváskovém chlebu, přidejte na talíř více dušené či čerstvé zeleniny, luštěnin, ryb a libového masa. Místo slazených limonád a piva pijte čistou vodu nebo neslazený bylinkový čaj.
• Hýbejte se každý den: Svižná třicetiminutová procházka, jízda na kole nebo plavání přirozeně zvyšují citlivost vašich buněk na inzulín (insulin sensitivity). Cukr se pak z krve lépe vstřebává do svalů a neničí vám cévky.
• Pravidelné kontroly u lékaře: Nezapomínejte chodit na kontroly k diabetologovi a praktickému lékaři. Pokud je pro vás zvládání jídelníčku těžké, požádejte lékaře o doporučení k nutričnímu terapeutovi.

Jaká je prognóza a jak dlouho tam tyhle skvrny zůstávají?

Pokud jde o samotné skvrny, obrňte se prosím trpělivostí. Kůže u lidí s cukrovkou regeneruje pomaleji, takže jednotlivá ložiska diabetické dermopatie obvykle blednou velmi pozvolna – v průměru trvá jeden až dva roky, než skvrna vybledne nebo zcela zmizí. U některých pacientů může na místě zůstat trvalá, mírně světlejší či nahnědlá stopa. Také se běžně stává, že zatímco staré skvrny pomalu mizí, o kousek vedle se po nějakém drobném ťuknutí objeví nové.

Z hlediska vašeho celkového zdraví je ale prognóza plně ve vašich rukou! Samotné skvrny vám nijak neublíží. Pokud je však vezmete jako včasný varovný signál a společně s lékařem upravíte léčbu cukrovky, můžete velmi úspěšně zabránit rozvoji vážnějších potíží se zrakem, ledvinami či syndromu diabetické nohy.

Kdy bych měl/a navštívit lékaře?

Návštěvu ordinace určitě neodkládejte ve dvou situacích. Zaprvé: pokud se u vás tyto kulaté hnědé skvrny na holeních objevily a vy se přitom s cukrovkou dosud neléčíte. Může jít o vůbec první viditelný signál, že máte zvýšenou hladinu cukru v krvi. Zajděte ke svému praktickému lékaři, který vám udělá jednoduchý odběr krve nalačno.

Zadruhé: pokud už cukrovku máte a všimnete si nových skvrn na kůži, ukažte je lékaři při nejbližší kontrole. Nepůjde ani tak o léčbu samotných flíčků, ale lékař vám zkontroluje citlivost nohou pomocí speciálního vlákna či ladičky, zkontroluje krevní tlak a vypíše žádanku na vyšetření moči a krve kvůli ledvinám.

Zcela jiná situace ale nastává, pokud se na noze místo klidné hnědé skvrny objeví otevřená rána nebo prudký zánět. U cukrovky se infekce může šířit nečekaně rychle: