Dyschezie (infantilní dyschezie a potíže s kakáním): Proč miminko pláče při stolici a jak ulevit i dospělým

Minulý týden ke mně do ordinace přišla mladá maminka z Brna se svým šestitýdenním chlapečkem a v očích měla slzy naprostého vyčerpání. Svěřila se mi, že malý před každým kakáním zrudne v obličeji skoro do fialova, kope nožičkami, hlasitě heká a pláče klidně dvacet minut v kuse, takže se bála, že trpí těžkou zácpou nebo neprůchodností střev. Když jsem ale chlapečkovi prohmatal bříško a maminka mi ukázala plenku s úplně měkkou, míchaným vajíčkům podobnou žlutou stolicí, mohl jsem si s úlevou vydechnout a maminku hned uklidnit: nejde o žádnou nebezpečnou nemoc ani zácpu, ale o velmi častý jev zvaný dyschezie (dyschezia), konkrétně infantilní dyschezie (infant dyschezia). Možná ale nečtete tyto řádky kvůli miminku, nýbrž proto, že sami jako dospělí trávíte na toaletě dlouhé minuty plné úporného tlačení, pocení a bolesti. Pojďme si proto pěkně v klidu, tváří v tvář vysvětlit, co přesně se v těle při dyschezii děje, jak bezpečně poznat, kdy jde o pouhé učení svalů u kojence a kdy o zdravotní problém dospělých, a co s tím můžeme společně udělat.

Co přesně je dyschezie a proč miminko pláče při kakání nebo dospělý trpí na toaletě?

Dyschezie (dyschezia) je odborný lékařský termín označující obtížné, namáhavé nebo bolestivé vyprazdňování stolice. U kojenců do půl roku věku se jedná o přirozenou funkční poruchu souhry břišních svalů a pánevního dna při měkké stolici, kdežto u dospělých představuje varovný příznak mechanické překážky, zácpy či nekoordinované defekace.

Nad tím, jak složitý proces obyčejné vyprázdnění vlastně je, běžně moc nepřemýšlíme, viďte? Ve skutečnosti jde o dokonalou souhru našeho mozku, nervových drah v míše, břišního lisu a svěračů konečníku. Když se tato jemná souhra naruší, objeví se právě dyschezie, které my lékaři někdy říkáme také „neuspořádaná defekace“.

Je ale nesmírně důležité hned na začátku rozlišit, o kom se bavíme. V lékařské praxi totiž termín dyschezie používáme ve dvou dost odlišných významech podle toho, zda před námi v ordinaci sedí dospělý pacient, nebo rodič s malým kojencem. Pojďme se na oba tyto světy podívat pěkně zblízka, ať v tom máte naprosto jasno.

Jak dyschezie postihuje dospělé?

U dospělých nepovažujeme dyschezii za samostatnou nemoc, ale za klinický příznak. Jednoduše to znamená, že se nemůžete vyprázdnit hladce a bez potíží — musíte na toaletě vyvinout obrovské úsilí, máte pocit, že tam dole něco překáží, nebo vás samotný průchod stolice pálí a bolí. Často jde ruku v ruce s chronickou zácpou (constipation). Buď je samotná zácpa a tuhá stolice spouštěčem těchto potíží, nebo se naopak zácpa rozvine druhotně, protože se člověk kvůli bolesti či nefunkčním svalům pánevního dna podvědomě bojí jít na velkou.

Co je dyschezie u kojenců (infantilní dyschezie)?

Kojenecká neboli infantilní dyschezie (infant dyschezia) je naprosto specifická kapitola, které se v anglicky mluvících zemích přezdívá syndrom chrochtajícího dítěte (grunting baby syndrome). Napadlo vás někdy, proč tak malé miminko dokáže u kakání dělat takový rozruch? Vypadá to totiž divoce: kojenec se 10, 20, někdy až 30 minut usilovně vzpíná, heká, chrochtá, rudne v obličeji a usedavě pláče. Jenže v okamžiku, kdy stolice konečně vyjde ven, zjistíte, že je úplně měkká, kašovitá, bez jakýchkoli tvrdých bobků.

Docela překvapivé, že? Problém u miminek totiž vůbec není v trávicím traktu ani v hustotě stolice, ale v koordinaci svalů. Aby se člověk vykakal, musí udělat dvě zdánlivě protichůdné věci najednou: zatnout břišní svaly (zatlačit dolů) a v ten samý moment povolit svaly pánevního dna a zevní řitní svěrač (otevřít bránu ven). Novorozenec a malý kojenec to prostě ještě neumí. Tlačí sice bříškem vší silou, ale zadeček drží křečovitě sevřený.

Je to úplně stejné, jako když se děťátko později učí přetáčet na bříško, sedět nebo chodit. Některým dětem to sepne hned v prvních dnech po porodu, jiným trvá pár týdnů, než si jejich nervová soustava tento reflex zautomatizuje. A proč u toho tak křičí? Pediatři se shodují, že tyto děti netrpí bolestí. Miminko totiž ještě neumí vědomě zatnout břišní lis na povel. Zjistí ale, že když se zhluboka nadechne a začne křičet, bránice a břišní svaly se samy pevně stáhnou a vytvoří potřebný nitrobřišní tlak. Pláč je pro ně zkrátka jen mechanický nástroj, jak stolici vytlačit ven.

Liší se příznaky dyschezie u dospělých a malých dětí?

Ano, projevy v každodenním životě vypadají u dospělého člověka a u dvouměsíčního miminka docela jinak, i když společným jmenovatelem zůstává velká námaha při vyprazdňování. Podívejme se na konkrétní příznaky, podle kterých tento stav v ordinaci poznáváme.

Příznaky dyschezie u dospělých

Pokud přijdete za svým praktickým lékařem s potížemi při vyprazdňování, budeme o dyschezii uvažovat zejména tehdy, když popisujete následující obtíže:

• Pocit blokády či překážky v konečníku: Máte nutkání na stolici, ale při tlačení cítíte, jako by se dole u východu něco zaseklo a nechtělo to projít ven.
• Nadměrné a vyčerpávající tlačení: Na toaletě trávíte dlouhé minuty usilovným tlačením, a to někdy i v případě, že stolice nakonec není nijak zvlášť tvrdá.
• Bolest při defekaci: Průchod stolice doprovází ostrá, řezavá bolest, pálení nebo hluboká křeč v pánvi a podbřišku.
• Pocit neúplného vyprázdnění: I když se vám podaří část stolice vytlačit, odcházíte z toalety s nepříjemným pocitem, že ve střevě stále něco zůstalo.
• Potřeba manuální dopomoci: Někteří pacienti si musejí při vyprazdňování zatlačit prsty na hráz nebo na zadní stěnu pochvy, případně si stolici uvolnit prstem přímo z konečníku, aby vůbec vyšla ven.

Příznaky dyschezie u kojenců (miminko pláče a rudne při kakání)

U malých kojenců do šesti měsíců věku (nejčastěji mezi 2. týdnem a 3. měsícem života) vypadá typický obraz infantilní dyschezie takto:

• Dlouhá příprava před každou stolicí: Děťátko se snaží vyprázdnit minimálně 10 až 30 minut, často několikrát denně.
• Hlasitý křik, hekání a pláč: Při pokusu o zatlačení miminko náhle propukne v pláč, vydává hrdelní zvuky, bručí nebo heká.
• Výrazné zrudnutí v obličeji: Kvůli velké námaze a zadržování dechu při tlačení obličej dítěte zčervená až zfialoví.
• Neklid a kopání nožičkami: Kojenec se kroutí, svírá pěstičky, přitahuje kolínka k bříšku nebo naopak propíná tělíčko do luku.
• Okamžitá úleva po vykakání: Někdy se vyprázdnění napoprvé nepodaří, ale jakmile stolice konečně vyjde ven (často se slyšitelným šplouchnutím), miminko se doslova z vteřiny na vteřinu uklidní, přestane plakat a je naprosto spokojené.
• Normální, měkká konzistence stolice: V plence najdete úplně běžnou kojeneckou stolici — měkkou, kašovitou až polotekutou, žluté či nazelenalé barvy.

Představte si typickou situaci z našich českých obýváků: vaše dvouměsíční miminko leží na podložce, ještě před chvílí se usmívalo, a najednou ztuhne, zatne ručičky v pěst, v obličeji zrudne jako рак a spustí srdceryvný pláč. Vy nad ním stojíte s obavami, hladíte ho, ale ono se 15 minut kroutí a tlačí. A pak se ozve tiché zapraskání do plenky, vyjde normální měkká žlutá stolice a děťátko se na vás v tu ránu zase usmívá, jako by se vůbec nic nestalo. Přesně takto vypadá učebnicová kojenecká dyschezie.

Má moje dítě dyschezii, zácpu, nebo koliku? Jak to mám s jistotou vědět?

Buďte upřímní — když vidíte své miminko, jak se takhle trápí, první myšlenka, která vám bleskne hlavou, je určitě: „Má chudáček zácpu, nemůže to vytlačit!“ nebo „To jsou určitě ty obávané prdíky a tříměsíční kolika!“ Co myslíte? Je naprosto přirozené, že si tyto tři stavy rodiče pletou, protože pláč a napínání bříška vypadají na první pohled skoro stejně.

Jak odlišit dyschezii od zácpy u miminka?

My dospělí totiž soudíme podle sebe. Když my sami na toaletě rudneme a tlačíme, je to skoro vždycky proto, že je stolice příliš tvrdá a suchá. Už si přece vůbec nepamatujeme, že jsme se jako novorozenci museli samotný akt kakání teprve učit! Jenže u miminka vypadá namáhavé tlačení úplně stejně, ať už tlačí proti tvrdému bobku při zácpě, nebo proti svému vlastnímu neotevřenému svěrači při dyschezii.

Jak tedy poznáte rozdíl? Rozhodující důkaz najdete v plence:

• Pokud jde o zácpu: Stolice vychází ven jen jednou za mnoho dní a je tvrdá, suchá, tvarovaná do tuhých kuliček (bobků) nebo silného válečku, který může dokonce způsobit drobnou trhliničku u konečníku a nitky čerstvé krve na povrchu stolice. Dítě má nafouklé, na pohmat tuhé bříško a bývá neklidné i po vykakání.
• Pokud jde o infantilní dyschezii: Jakmile to konečně vyjde ven, stolice je úplně měkká, kašovitá, mazlavá nebo připomíná míchaná vajíčka. Bříško je mezi epizodami tlačení měkké, nebolestivé a miminko krásně saje mléko a přibývá na váze.

Je tento dětský pláč dyschezie, nebo kojenecká kolika?

Dalším velkým strašákem rodičů je kojenecká kolika (infantile colic). Při kolice miminka také usedavě pláčou, rudnou, prohýbají se do luku a přitahují nožičky k bříšku. Vzpomínáte si, jak jsme si před chvílí říkali, že u dyschezie pláč ustane okamžitě po vykakání? Právě načasování je tím nejlepším vodítkem, jak koliku a dyschezii rozlišit.

U kojenecké koliky přichází neutišitelný pláč většinou ve stejnou denní dobu, typicky navečer a v noci, trvá celé hodiny (často tři a více hodin v kuse) a vyprázdnění stolice ani odchod plynů nepřinášejí trvalou úlevu — dítě pláče dál i s čerstvě pokakanou plenkou. Naproti tomu u dyschezie trvá epizoda pláče jen 10 až 30 minut bezprostředně před stolicí, může se objevit kdykoli během dne a v momentě, kdy je plenka plná, zavládne u vás doma naprostý klid. Teď už je ten rozdíl mnohem jasnější, že ano?

Abychom vám orientaci ještě více usnadnili, připravili jsme pro vás přehlednou srovnávací tabulku nejčastějších situací, se kterými se u dětí i dospělých setkáváme:

Proč vlastně dochází k dyschezii?

Příčiny se zásadně liší podle věku. Zatímco u miminek jde o fyziologický vývoj, u dospělých musíme vždy pátrat po konkrétní funkční nebo organické příčině.

Příčiny dyschezie u dospělých

Proč se dospělému člověku najednou přestane dařit normálně vyprázdnit? V naší klinické praxi narážíme nejčastěji na těchto pět skupin příčin:

• Anismus neboli dyssynergická defekace (dyssynergic defecation): Představte si, že se u dospělého stane totéž co u malého kojence — svaly pánevního dna a zevní svěrač se při pokusu o vyprázdnění neuvolní, ale naopak se křečovitě stáhnou. Často vzniká jako špatný návyk po prodělané bolestivé zácpě, po porodu, po úrazech pánve nebo při dlouhodobém zadržování stolice v práci či ve stresu.
• Chronická zácpa (chronic constipation): Pokud v naší typické české stravě převažuje bílé pečivo, uzeniny a sladkosti nad zeleninou, luštěninami a čistou vodou, stolice v tlustém střevě ztvrdne. Dlouhodobé protlačování tuhé stolice pak mechanicky přetěžuje a oslabuje nervy i svaly pánevního dna.
• Hluboká pánevní endometrióza (endometriosis): U žen v plodném věku jde o velmi důležitou, a bohužel často přehlíženou příčinu! Pokud se ložiska děložní sliznice (endometriózy) usadí v prostoru mezi dělohou a konečníkem nebo přímo ve stěně střeva, způsobuje průchod stolice krutou, vystřelující bolest — zejména těsně před menstruací a během ní.
• Anorektální onemocnění a lokální překážky: Patří sem bolestivé řitní trhliny (anální fisury / anal fissures), vyhřezlé či zanícené hemoroidy (hemorrhoids), perianální abscesy, zúžení konečníku po operacích, vyhřeznutí sliznice konečníku (rektální prolaps) nebo u žen vyklenutí stěny konečníku do pochvy (rektokéla / rectocele). V neposlední řadě musíme u dospělých vždy vyloučit i polypy a nádorová onemocnění tlustého střeva a konečníku.
• Střevní záněty a neurologické poruchy: Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease), jako je ulcerózní kolitida (ulcerative colitis) nebo Crohnova choroba (Crohn's disease), způsobují bolestivé zduření a zvředovatění sliznice konečníku. Potíže s vyprazdňováním provázejí také neurologická onemocnění, například roztroušenou sklerózu, Parkinsonovu chorobu nebo poškození míchy.

Důvody u miminka: proč je kakání tak těžká věda?

Možná si říkáte, proč příroda nezařídila vyprazdňování u novorozenců jednodušeji. Jen se nad tím na vteřinku zamyslete: když jdeme na toaletu my dospělí, sedíme vzpřímeně (nebo v mírném předklonu s podloženýma nohama) a pomáhá nám zemská přitažlivost. Malé miminko ale leží většinu času na zádech! Gravitace mu vůbec nepomáhá, a navíc má ještě velmi slabé břišní svaly.

Když stolice doputuje do konečníku, musí mozek miminka vyhodnotit signál o naplnění, zvýšit tlak v bříšku a současně vyslat povel k uvolnění pánevního dna. Dokud se tyto nervové dráhy plně nepropojí, kojenec tlačí proti zavřeným dveřím. Jak jsme si už vysvětlili, pláčem si aktivuje bránici a břišní lis, dokud se svěrač konečně reflexně neotevře. Je to zkrátka poctivý trénink, kterým si tělíčko musí projít.

Jak lékař diagnostikuje dyschezii?

Postup vyšetření se opět výrazně liší podle toho, zda jdete k praktickému lékaři pro dospělé, nebo do ordinace praktického lékaře pro děti a dorost (pediatra).

Diagnostika u dospělých

Když se se svými obtížemi svěříte svému praktickému lékaři — a prosím, opravdu odhoďte jakýkoli stud, pro nás lékaře je to naprosto běžná součást denní praxe — začneme podrobným rozhovorem. Zeptáme se vás, jak dlouho potíže trvají, jak vypadá stolice podle tzv. Bristolské škály, zda nepozorujete krev nebo nechtěný úbytek na váze a u žen zda se bolest neváže na menstruační cyklus.

Následuje šetrné vyšetření břicha a konečníku (per rectum), při kterém lékař pohmatem zjistí napětí svěračů, přítomnost hemoroidů, trhliny nebo jiné překážky. Často provedeme také odběr krve (krevní obraz kvůli chudokrevnosti, zánětlivé parametry, funkce štítné žlázy) a test na skryté (okultní) krvácení do stolice. Podle nálezu vám praktický lékař vystaví žádanku ke specialistovi — na gastroenterologii, proktologii nebo gynekologii. Specialisté pak mohou provést endoskopické vyšetření střeva (rektoskopii či kolonoskopii), anorektální manometrii (měření tlaků svěračů) nebo speciální zobrazovací vyšetření zvané defekografie, které ukáže samotný proces vyprazdňování v přímém přenosu.

Diagnostika u dětí

U kojenců je diagnostika mnohem jednodušší a nevyžaduje žádné bolestivé testy. Váš pediatr vychází z mezinárodních Římských kritérií IV (Rome IV criteria) pro funkční gastrointestinální poruchy. Infantilní dyschezii potvrdíme, pokud jsou splněny tyto podmínky u dítěte mladšího 9 měsíců:

1. Alespoň 10 minut usilovného tlačení a pláče před úspěšným nebo neúspěšným vyprázdněním měkké stolice.
2. Žádné jiné zdravotní potíže — dítě prospívá, přibývá na váze, má měkké bříško a normální nález v oblasti konečníku.

Často rodičům poradíme jednoduchý trik: vyfoťte čerstvou pokakanou plenku na mobilní telefon a ukažte nám ji v ordinaci. Jakmile vidíme zdravě vypadající měkkou stolici a spokojené, rostoucí miminko, není potřeba trápit děťátko odběry ani rentgeny.

Co lze s dyschezií udělat a jak přinést úlevu?

Léčba a úleva pro dospělé a seniory

U dospělých se léčba vždy odvíjí od zjištěné příčiny. Základem, kterým můžete začít hned dnes doma, je úprava režimu a správné ergonomické sezení na toaletě. Věděli jste, že na našich běžných evropských toaletách sedíme v úhlu 90 stupňů, při kterém smyčka svalu pánevního dna doslova škrtí konečník? Zkuste si pod chodidla postavit malou stoličku (tzv. štokrle), abyste měli kolena výš než kyčle a dostali se do přirozeného podřepu. Uvidíte, o kolik snáz to najednou půjde!

Dále pomáhá dostatečný pitný režim (čistá voda, neslazený bylinný či vlažný heřmánkový čaj po ránu), rozpustná vláknina z lékárny (například psyllium) nebo šetrná osmotická projímadla (makrogol, laktulóza), která udrží stolici vláčnou. Pokud je příčinou dyssynergická defekace (anismus), zlatým standardem léčby je specializovaná fyzioterapie pánevního dna a metoda biofeedback (biologická zpětná vazba), při které se pomocí senzorů znovu naučíte svěrače při tlačení vědomě uvolňovat. U řitních trhlin, pokročilých hemoroidů nebo hluboké endometriózy pak nastupuje cílená lokální léčba čípky a mastmi, případně chirurgické řešení ve specializované nemocnici.

Jak pomoci miminku s infantilní dyschezií?

Teď vám řeknu větu, která se starostlivým rodičům poslouchá ze všeho nejhůř, ale je medicínsky naprosto klíčová: Infantilní dyschezie se nijak neléčí léky a nejdůležitějším pravidlem je nezasahovat do konečníku.

Chápu, že když se vaše miminko dvacet minut kroutí a pláče, máte obrovské nutkání vzít rektální rourku, špičku teploměru namočenou v olejíčku nebo glycerinový čípek z lékárny a stoličce „pomoct ven“. Jenže podívejte se, co se v tu chvíli stane: když konečník mechanicky podráždíte rourkou, svěrač se sice reflexně otevře a stolice vyjde ven, ale mozek miminka dostane úplně špatnou informaci. Naučí se čekat na vnější podnět na zadečku, místo aby se naučil svěrač povolit sám! Používáním rourek a čípků při dyschezii tak celý proces učení jen uměle prodlužujete o další týdny a vytváříte u dítěte návyk.

Co tedy můžete udělat, abyste svému děťátku bezpečně ulevili a podpořili jeho přirozený vývoj?

• Poloha v klubíčku: Když vidíte, že miminko začíná tlačit, vezměte si ho do náruče do tzv. polohy v klubíčku (zády opřené o vaši hruď, zadeček prověšený dolů a kolínka jemně pokrčená k bříšku). V této poloze mu začne pomáhat gravitace a svaly pánevního dna se mnohem snáz uvolní než vleže na zádech.
• Jemná masáž bříška a cvičení s nožičkami: V době, kdy je miminko klidné (ne přímo uprostřed křečovitého pláče a ne těsně po krmení), mu jemně masírujte bříško teplou dlaní ve směru hodinových ručiček nebo opatrně střídavě krčte nožičky k bříšku, jako by jelo na kole. Podporuje to vnímání vlastního těla a propojení mozku se svaly.
• Teplá koupel nebo nahřátá plenka: Teplo krásně uvolňuje napjaté svaly. Přiložení teplé vyžehlené látkové plenky na bříško nebo večerní teplá koupel pomohou děťátku celkově zrelaxovat.
• Klidný hlas a kontakt kůže na kůži: Vaše miminko z vás velmi citlivě vnímá stres. Když ho budete při tlačení klidně chovat a konejšit, projde si touto chvilkou mnohem snáz.

Jak dlouho bude tento stav trvat a zlepší se to samo?

Vyhlídky pro miminka

Pro rodiče kojenců máme tu nejlepší možnou zprávu: infantilní dyschezie je vždy dočasná a odezní zcela sama! Obvykle trvá několik týdnů. Víme, že když se díváte na své plačící miminko pětkrát denně, zdá se vám každý týden jako nekonečná věčnost. Můžete si být ale naprosto jistí, že naprostá většina dětí tento grif pochopí a z dyschezie úplně vyroste do 3. až 4. měsíce věku (výjimečně do půl roku, jakmile začnou samy sedět a pomůže jim gravitace). Jednoho dne si prostě všimnete, že plenka je plná bez jediného zaplakání.

Vyhlídky pro dospělé

U dospělých záleží délka léčby na vyvolávající příčině. Pokud jde o funkční poruchu souhry pánevního dna (dyssynergickou defekaci), vyžaduje rehabilitace, nácvik biofeedbacku a úprava životosprávy trpělivost v řádu několika týdnů až měsíců, ale výsledky bývají vynikající u více než 70 % pacientů. Tam, kde je příčinou anatomická překážka, trhlina nebo endometrióza, přináší cílená medikamentózní či chirurgická léčba pod vedením specialistů výraznou a trvalou úlevu.