Hævet og blå arm? Forstå venøst thorakalt udløbssyndrom (VTOS) og blodprop i armen

For ikke så længe siden sad jeg i min konsultation over for en ung mand i slutningen af 20'erne, der til daglig arbejder som tømrer og elsker at dyrke crossfit og svømning i fritiden. Han var tydeligt bekymret, da han smøgede ærmet op. Hans højre arm — men hos mange kan det lige så vel være en hævet venstre arm — var markant opsvulmet, huden havde fået et underligt blåligt-lilla skær, og han fortalte mig, at armen føltes som om, den var lavet af bly. Først havde han bare tænkt, at han havde forstrakt en muskel under gårsdagens træning, men da han om morgenen også så tydelige, spændte blodårer hen over skulderen og brystet, vidste han, at noget var galt. Ved min første kliniske undersøgelse fik jeg straks mistanke om, at den store blodåre under kravebenet var kommet i klemme og havde dannet en prop, så jeg sendte ham direkte videre til akut udredning på sygehuset.

Har du også prøvet at kigge ned på din arm eller hånd og tænkt over, hvorfor den pludselig føles tung, spændt eller ser anderledes ud i farven? Vi har det ofte med at slå den slags hen som almindelig muskelømhed eller overbelastning efter en lang dag på jobbet eller i haven, ikke sandt? Men nogle gange gemmer der sig en vigtig medicinsk tilstand bag en hævet arm, som kræver, at vi handler hurtigt. Denne tilstand kalder vi læger for venøst thorakalt udløbssyndrom (Venous Thoracic Outlet Syndrome / VTOS). Navnet lyder måske som en ordentlig mundfuld fra en lærebog, men bare rolig — nu skal vi sammen gennemgå præcis, hvad der sker i kroppen, så det giver helt almindelig mening for dig.

Hvad er venøst thorakalt udløbssyndrom (VTOS) egentlig?

For at forstå, hvad der sker ved venøst thorakalt udløbssyndrom (Venous Thoracic Outlet Syndrome), kan vi lige bruge et øjeblik på at se på, hvordan blodet cirkulerer i din arm. Prøv lige at tænke over det som et vandsystem i et hus: Dine pulsårer (arterier) pumper friskt, iltrigt blod ud i armen og fingrene, mens dine vener (blodårer) har til opgave at transportere det brugte, iltfattige blod hele vejen tilbage til hjertet og lungerne.

På vej tilbage fra armen og ind mod brystkassen samles blodet i en stor hovedvene, som hedder nøglebensvenen (vena subclavia / subclavian vein). Denne store vene skal passere igennem en ganske snæver anatomisk tunnel lige ved skulderen og halsen, mellem dit kraveben (clavicula) og dit allerførste ribben. Dette smalle område kalder vi for den øvre bryståbning (thoracic outlet).

Forestil dig nu, at du træder på en haveslange, mens vandet løber igennem den. Hvad sker der så? Vandet bag ved din fod kan ikke komme videre, trykket stiger voldsomt, og slangen udvider sig, ikke? Det er nøjagtig det samme, der sker hos en person med VTOS. Når vena subclavia bliver klemt flad mellem kravebenet og det første ribben, hober blodet sig op nede i armen. Det er netop derfor, du oplever hævelse, spænding, smerter og en blålig misfarvning.

Inden for lægeverdenen støder man også ofte på et andet navn for netop denne tilstand, især når den opstår pludseligt efter fysisk anstrengelse: Paget-Schroetter syndrom (Paget-Schroetter syndrome / PSS) eller anstrengelsesudløst trombose (effort thrombosis). Det lyder ret avanceret, men dækker simpelthen over, at venen er blevet klemt så meget under muskelarbejde, at der har dannet sig en blodprop derinde.

Hvem er mere tilbøjelig til at udvikle denne tilstand?

Selvom alle i princippet kan udvikle problemer med pladsen omkring kravebenet, ser vi i praksis et meget tydeligt mønster blandt de patienter, der kommer ind til egen læge med disse symptomer. Det tænker man sjældent over til hverdag, vel?

• Alder og køn: Overordnet set rammer thorakalt udløbssyndrom (Thoracic Outlet Syndrome / TOS) hyppigst unge og midaldrende voksne i alderen 20 til 50 år. Mens den nervemæssige form oftest ses hos kvinder, ser vi faktisk den venøse form (VTOS) rigtig hyppigt hos unge, fysisk aktive mænd og kvinder.
• Sportsudøvere med armene over hovedet: Dyrker du sport, hvor du gentagne gange svinger eller løfter armen højt? Det gælder især svømning, håndbold, volleyball, badminton, tennis, roning samt tung styrketræning og crossfit. Når bryst- og halsmusklerne vokser sig stærke og stramme, bliver pladsen omkring venen endnu trangere.
• Fysisk krævende erhverv: Hvis du arbejder som maler, tømrer, elektriker, frisør eller lagerarbejder, hvor du løfter varer ned fra høje hylder hele dagen lang, udsætter du venen under kravebenet for tusindvis af små klem hver eneste uge.

Hvorfor opstår VTOS? Hvad er de egentlige årsager?

Har du nogensinde undret dig over, hvorfor to mennesker kan lave præcis den samme træning eller det samme arbejde, hvorefter kun den ene pludselig får en hævet arm? Forklaringen ligger næsten altid i den måde, vores krop er bygget på fra fødslen, kombineret med hvad vi udsætter den for.

Hos langt de fleste mennesker er der rigeligt med plads mellem kravebenet og det første ribben, selv når vi rækker armen højt op i vejret for at tage en kop ned fra øverste køkkenskab. Men nogle mennesker er født med en lidt smallere tunnel. Måske har de et ekstra lille halsribben (cervical rib), et lidt bredere første ribben, eller også sidder senerne og de små muskler på halsen (scalenus-musklerne) bare enormt tæt omkring venen.

Når denne medfødte snævre plads udsættes for gentagne klem, opstår der bittesmå rifter og irritation på indersiden af blodårens væg. Over tid danner kroppen arvæv inde i og omkring venen for at hele skaden, men arvævet gør desværre passagen endnu mere snæver — og pludselig en dag lukker en blodprop helt af for gennemstrømningen. Ud over selve anatomien og gentagne armbevægelser spiller disse faktorer også ind:

• Tidligere skader eller traumer: Et tidligere brud på kravebenet (f.eks. efter et styrt på cykel, som vi jo ser en del af her i Danmark) eller et piskesmæld ved et biluheld kan ændre knoglernes form eller danne arvæv, der trykker direkte på venen.
• Kropsholdning i hverdagen: Hvis vi sidder mange timer foran computeren med ludende skuldre og hovedet skudt fremad, falder kravebenet lidt nedad og mindsker hulrummet ind til ribbenet.
• Graviditet og hormonelle forhold: Under en graviditet ændrer både pladsforholdene og blodets evne til at størkne sig naturligt. På samme måde kan p-piller give en let øget tendens til, at blodet størkner hurtigere, hvis venen samtidig klemmes.
• Overvægt: Ekstra vægt omkring brystkasse, skuldre og hals kan lægge yderligere mekanisk pres på de dybereliggende strukturer.

Hvad er præcis symptomerne på VTOS? (Og hvorfor søger mange på hævet venstre arm eller hævelse i brystkassen?)

Når patienter søger råd, beskriver de ofte symptomerne meget forskelligt alt efter, hvor på kroppen de først lægger mærke til forandringerne. Nogle kigger forskrækket på deres hævede blodårer på hænderne, mens andre pludselig opdager en hævet venstre arm, en hævet højre arm eller en mærkelig spænding ved brystet. Lad os se nærmere på alle de klassiske tegn, som næsten altid kun rammer den ene side af kroppen:

• Tydelig hævelse i hele armen: Hævelsen starter ofte nede ved fingrene og hånden og breder sig op gennem underarmen og overarmen. Uret eller fingerringen strammer pludselig voldsomt, og armen ser markant tykkere ud end den raske arm.
• Blålig, rødlig eller mørk misfarvning (cyanose): Fordi det iltfattige blod ikke kan slippe væk fra armen, skifter huden farve. Den bliver mørkerød, blålig eller nærmest lilla — især når du lader armen hænge ned langs siden.
• En voldsom tyngdefornemmelse og dyb smerte: Armen føles blytung, spændt og trættende. Det føles ofte som en dyb, murrende muskelømhed, der bliver værre, så snart du prøver at bruge armen.
• Hævede blodårer på hænderne, skulderen og brystkassen: Kan du huske billedet med den blokerede haveslange fra tidligere? Når hovedvejen under kravebenet er spærret, forsøger blodet desperat at finde små omveje (kollaterale vener) lige under huden. Derfor ser man ofte tykke, snoede, blå blodårer træde tydeligt frem på håndryggen, hen over forsiden af skulderen og ind over brystet.
• Hævelse i brystkassen eller hævelse under venstre bryst / ved brystmusklen: Fordi blodet presses ud i de små overfladiske blodårer omkring brystmusklen og armhulen, oplever nogle patienter en følelse af fylde eller lokal hævelse øverst på brystkassen eller lige omkring/under brystet på den ramte side (f.eks. ved en prop i venstre side).

Kan en hævet arm og ømme blodårer skyldes et drop (venflon i armen)?

Mange spørger os i klinikken, om deres hævede arm eller ømme blodåre i armen kan hænge sammen med, at de for nylig har været indlagt på sygehuset og haft et plastikdrop — det vi i daglig tale i Danmark kalder et venflon i armen (perifert venekateter) eller et centralt kateter. Og svaret er et klart ja! Det kalder vi sekundær venetrombose. Et kateter eller venflon kan irritere årevæggen, så der opstår enten en overfladisk årebetændelse (tromboflebitis) eller en egentlig blodprop dybere inde i venen. Uanset om hævelsen skyldes anatomisk afklemning (VTOS) eller et tidligere drop i armen, skal det altid vurderes af en læge.

For at give dig et hurtigt og klart overblik over, hvordan du skelner mellem de forskellige symptomer, har vi samlet dem i skemaet herunder:

Kan VTOS være farligt? Hvad er komplikationerne ved en blodprop i armen?

Nu tænker du måske: "Hvad sker der egentlig, hvis jeg bare ser tiden an et par uger og håber, at hævelsen i armen falder af sig selv?" Lad os være helt ærlige: VTOS er en tilstand, vi læger tager meget alvorligt, og som man aldrig må ignorere.

Når blodgennemstrømningen i vena subclavia bremses op, størkner det stillestående blod let og danner en blodprop i armen — det vi medicinsk kalder en dyb venetrombose i armen (Upper Extremity Deep Vein Thrombosis / UEDVT). Hvis denne blodprop får lov til at sidde ubehandlet, kan der ske to alvorlige ting:

1. Blodprop i lungen (Lungeemboli / Pulmonary Embolism): Et stykke af blodproppen under kravebenet kan rive sig løs og følge blodstrømmen gennem hjertet og direkte ud i lungernes blodkar, hvor det sætter sig fast som en prop. En lungeemboli er en potentielt livstruende tilstand, der giver pludselig åndenød, skarpe smerter i brystet (især når du trækker vejret dybt ind), hjertebanken og hoste.
2. Kroniske gener i armen (Posttrombotisk syndrom / Post-thrombotic syndrome): Selvom blodproppen ikke river sig løs, kan en ubehandlet prop ødelægge de små fine veneklapper inde i blodåren og omdanne venen til stift arvæv. Det betyder, at armen kan forblive kronisk hævet, tung og smertefuld, hver gang du prøver at lave bare lidt fysisk arbejde i fremtiden.

Nu giver det god mening, hvorfor vi altid hellere vil tjekke en hævet arm én gang for meget end én gang for lidt, ikke sandt?

Hvordan ved man, om man har VTOS? Hvilke undersøgelser og tests findes der?

Hvis du kommer ned til os hos din egen læge med en hævet eller misfarvet arm, starter vi altid helt roligt med at lytte til din historie. Vi spørger ind til, hvornår du først opdagede hævelsen, hvad du lavede i dagene op til (f.eks. tungt havearbejde, maling af lofter eller ekstra hård træning), og om du tidligere har haft skader på skulderen eller kravebenet.

Derefter laver vi en grundig fysisk undersøgelse i klinikken. Vi sammenligner dine to arme, måler omkredsen, kigger efter de små udvidede blodårer ved skulderen og brystet, måler dit blodtryk og mærker på pulsen ved dit håndled, mens vi forsigtigt løfter og drejer din arm i forskellige positioner. Vi kan også tage en hurtig blodprøve (bl.a. en såkaldt D-dimer), som kan give et praj om, hvorvidt kroppen er i gang med at nedbryde en frisk blodprop.

Hvis vi har mistanke om en blodprop i armen eller VTOS, sender vi en akut henvisning til sygehusets billeddiagnostiske afdeling eller karkirurgiske specialister. Her bruger man følgende undersøgelser til at stille den helt præcise diagnose:

• Ultralydsscanning med Doppler (Duplex Ultrasound): Dette er næsten altid den allerførste undersøgelse på sygehuset. Den er helt smertefri og bruger lydbølger til at se, om blodet flyder frit gennem vena subclavia, eller om der sidder en blodprop i vejen.
• Kontrastundersøgelse af venerne (Venografi / Venogram): Dette er selve "guldstandarden" til at bekræfte VTOS. Her lægger lægen på sygehuset et tyndt lille rør (kateter) ind i en blodåre i armen og sprøjter lidt kontrastvæske ind, mens der tages røntgenbilleder. Så kan man se helt nøjagtigt, hvor venen er klemt, og om der sidder en prop.
• CT-scanning eller MR-scanning med kontrast (CT / MR Venography): Disse avancerede tværsnitsbilleder giver et fantastisk 3D-overblik over både blodåren, kravebenet, det første ribben og de omkringliggende muskler.
• Almindeligt røntgenbillede af brystkasse og hals (Chest / Cervical Spine X-ray): Et simpelt røntgenbillede tages ofte for at tjekke, om du er født med et ekstra halsribben eller har en gammel knogleskade på kravebenet, der trykker på venen.

Hvad er behandlingerne for VTOS?

Det er ret betryggende at vide, at vi i det danske sundhedsvæsen har rigtig gode og effektive behandlinger for VTOS, ikke? Behandlingen varetages af specialister på sygehuset (typisk medicinske læger og karkirurger) og foregår som regel i flere nøje planlagte trin, afhængigt af hvor hurtigt du kommer i behandling:

1. Opløsning af blodproppen og blodfortyndende medicin

Hvis du har en frisk blodprop i armen, gælder det først og fremmest om at skabe passage i blodåren igen og forhindre proppen i at vokse eller rive sig løs:

• Blodfortyndende medicin (Antikoagulantia / Anticoagulants): Du vil med det samme blive sat i behandling med blodfortyndende medicin. I starten gives det ofte som en lille indsprøjtning under huden (lavmolekylært heparin) og efterfølgende som tabletter — i dag bruger vi oftest moderne direkte orale antikoagulantia (DOAK som f.eks. Eliquis eller Xarelto) eller i nogle tilfælde Marevan (Warfarin). Medicinen hjælper kroppen med selv at nedbryde proppen og forhindrer nye propper.
• Kateterbaseret prop-opløsning (Trombolyse / Catheter-directed thrombolysis): Hvis du kommer hurtigt på sygehuset — helst inden for de første 14 dage efter, at symptomerne er startet — kan specialisterne ofte føre et tyndt kateter direkte op til blodproppen under kravebenet og sprøjte medicin ind, der opløser proppen i løbet af et døgns tid. Det redder ofte blodårens fine klapper!

2. Aflastende operation (Dekompressionskirurgi)

Prøv lige at tænke tilbage på årsagen til problemet: Selvom medicinen fjerner selve blodproppen, er pladsen mellem dit kraveben og det første ribben jo stadig lige så snæver som før, ikke sandt? Hvis man ikke skaber mere plads derinde, er der stor risiko for, at venen bare bliver klemt flad igen, så snart du vender tilbage til dit arbejde eller din sport.

Derfor anbefaler karkirurgerne i mange tilfælde en planlagt, aflastende operation (thoracic outlet decompression), når blodproppen er under kontrol:

• Kirurgen fjerner forsigtigt et lille stykke af det allerførste ribben (first rib resection) samt de stramme muskelhinder og eventuelt arvæv omkring vena subclavia. Bare rolig, man kan sagtens undvære det lille stykke ribben uden at mærke det i hverdagen!
• Hvis selve venen stadig er lidt forsnævret af gammelt arvæv, kan lægerne udvide den indefra med en lille ballon (ballonudvidelse / venoPlasty) eller kirurgisk reparere åren, så blodet igen har helt frit løb.

3. Genoptræning og fysioterapi

Efter behandlingen og en eventuel operation får du en henvisning til målrettet genoptræning hos en fysioterapeut. Her lærer du skånsomme strækøvelser og holdningskorrektion, så din skulder og arm gradvist vender tilbage til fuld styrke.

Hvordan kan man mindske risikoen og passe godt på sig selv i hverdagen?

Selvom vi selvfølgelig ikke selv kan lave om på, hvor smalt vores ribben sidder fra fødslen, er der heldigvis en hel del, du selv kan gøre i din hverdag for at skåne skulderåbningen og støtte et sundt blodomløb. Hvad tænker du — kunne nogle af disse vaner passe ind i din hverdag?

Gode spørgsmål du kan stille din læge

Når man sidder i konsultationen eller på sygehuset, kan det være svært at huske alt det, man gerne ville spørge om. Tag gerne disse spørgsmål med på telefonen eller en seddel:

• Hvad tror I er den primære årsag til, at min arm er hævet, og at mine blodårer træder frem?
• Hvilke scanninger (ultralyd, CT eller venografi) skal jeg have lavet for at se, om der er tale om VTOS?
• Hvor længe skal jeg tage blodfortyndende medicin, og er der særlige forholdsregler i hverdagen, mens jeg tager den?
• Vil jeg have gavn af en aflastende operation ved det første ribben, eller kan min tilstand klares med medicin og fysioterapi?
• Hvornår er det sikkert for mig at vende tilbage til mit arbejde, cykling og styrketræning?