Miten syöpähoidot vaikuttavat sydämeen? Kardiotoksisuus, oireet ja sydämen kasvain

Kun sinulle tai läheisellesi aloitetaan syöpähoidot, mielessä pyörii valtavasti kysymyksiä. Me lääkärit kohtaamme vastaanotolla päivittäin potilaita, jotka pohtivat, miten syöpähoidot vaikuttavat sydämeen ja mitä kaikkea elimistössä tapahtuu vahvojen hoitojen aikana. Samalla moni etsii tietoa siitä, voiko sydämeen tulla syöpä tai millaisia oireita harvinainen sydämen kasvain aiheuttaa. Lääketieteessä kutsumme syöpähoitojen aiheuttamaa sydänrasitusta tai sydänlihasvauriota nimellä kardiotoksisuus (cardiotoxicity). Tämän oppaan tarkoituksena on käydä kanssasi läpi rauhallisesti, selkeästi ja ymmärrettävästi, mistä tässä ilmiössä on kyse, miten me lääkärit suojaamme sydäntäsi hoitojen aikana ja milloin sinun on hyvä hakeutua tutkimuksiin omalle terveysasemallesi tai hoitavaan yksikköösi.

Miten syöpähoidot vaikuttavat sydämeen ja mitä kardiotoksisuus sitten on?

Syöpähoidot vaikuttavat sydämeen siten, että tietyt solunsalpaajat, täsmälääkkeet ja rintakehän sädehoito voivat vaurioittaa terveitä sydänlihassoluja, verisuonia tai sydänläppiä. Tätä ilmiötä kutsutaan kardiotoksisuudeksi (cardiotoxicity), ja se voi heikentää sydämen kykyä pumpata verta, aiheuttaa rytmihäiriöitä tai johtaa sydämen vajaatoimintaan joko hoitojen aikana tai vuosia myöhemmin.

Jotta ymmärtäisimme paremmin, miksi näin tapahtuu, mietitäänpä hetki syöpälääkkeiden toimintaperiaatetta. Syöpäsolut jakautuvat ja kasvavat poikkeuksellisen nopeasti, ja solunsalpaajat eli sytostaatit on suunniteltu tuhoamaan nimenomaan tällaisia vilkkaasti jakautuvia soluja. Valitettavasti lääkeaineet eivät aina osaa täysin erottaa pahanlaatuisia soluja kehon omista, terveistä soluista. Sydänlihas koostuu soluista, jotka tekevät taukoamatta töitä – sydämesi lyö noin satatuhatta kertaa vuorokaudessa! Kun nämä solut altistuvat tietyille lääkeaineille tai säteilylle, niiden aineenvaihdunta ja rakenne voivat kuormittua.

Tätä ei tule aina ajatelleeksi, vai mitä? Kun puhutaan syöpähoidoista, huomio kiinnittyy luonnollisesti itse kasvaimen nujertamiseen. Me lääkärit haluamme kuitenkin katsoa sinua kokonaisuutena. Kardiotoksisuus ei tarkoita sitä, että jokainen syöpäpotilas saisi sydänvaurion. Päinvastoin: suurin osa hoidoista sujuu sydämen kannalta turvallisesti. Jos sydänlihas kuitenkin pääsee heikkenemään, tilaa kutsutaan usein kardiomyopatiaksi (cardiomyopathy) eli sydänlihassairaudeksi. Tällöin sydänlihas voi joko venyä tai jäykistyä, jolloin sen kyky supistua ja kuljettaa happea ympäri kehoa heikkenee.

On myös hyvä muistaa, että sydänvaikutukset voivat ilmaantua eri aikataululla. Joskus oireita nähdään jo ensimmäisten hoitojaksojen aikana, kun taas toisinaan muutokset hiipivät esiin vasta vuosien tai jopa vuosikymmenten kuluttua hoitojen päättymisestä. Siksi syöpähoitojen historia on tärkeä tieto aina, kun asioit myöhemmin elämässäsi omalla terveysasemallasi tai työterveyshuollossa.

Voiko sydämeen tulla syöpä? Sydämen kasvain, sydänsyöpä ja niiden oireet

Moni potilas tai läheinen hakee tietoa hakusanoilla sydänsyöpä tai sydämen kasvain ja pohtii huolissaan, voiko sydämeen tulla syöpä. Otetaanpa tämä asia heti selkeästi käsittelyyn, sillä se herättää usein turhaa pelkoa. Vastaus on kyllä, sydämessä voi esiintyä kasvaimia, mutta varsinainen sydämestä lähtöisin oleva pahanlaatuinen syöpä – lääketieteelliseltä nimeltään primaarinen sydänkasvain (primary cardiac tumor) – on äärimmäisen harvinainen. Tilastollisesti niitä todetaan vain murto-osalla promillesta koko väestöstä.

Oletko koskaan miettinyt, miksi sydämeen tulee niin harvoin syöpää verrattuna vaikkapa suolistoon, rintaan tai keuhkoihin? Syy löytyy sydänlihassolujen luonteesta. Aikuisen ihmisen sydänlihassolut eivät juurikaan enää jakaudu ja uusiudu samalla tavalla kuin esimerkiksi ihon tai limakalvojen solut. Koska syöpä syntyy nimenomaan solujen jakautumisessa tapahtuvista virheistä, sydänlihas on luonnostaan hyvin suojattu tältä mekanismilta. Melko yllättävää, eikö vain?

Jos sydämestä kuitenkin löytyy kasvain, mistä yleensä on kyse? Me lääkärit jaamme nämä löydökset kahteen pääryhmään:

• Hyvänlaatuiset sydämen kasvaimet: Noin kolme neljäsosaa kaikista sydämen omista kasvaimista on täysin hyvänlaatuisia. Niistä yleisin on myksooma (myxoma), joka sijaitsee tyypillisesti sydämen vasemmassa eteisessä. Vaikka myksooma ei ole syöpä, se voi haitata veren virtausta sydänläppien läpi, ja siksi se yleensä poistetaan leikkauksella.
• Etäpesäkkeet eli sekundaariset kasvaimet: Jos pahanlaatuinen syöpä leviää sydämeen tai sydänpussiin, kyseessä on lähes aina muualta kehosta – kuten keuhkoista, rinnasta, melanoomasta tai imusolmukkeista – lähtenyt etäpesäke (cardiac metastasis).

Millaisia oireita sydämen kasvain aiheuttaa? Huomionarvoista on, että sydämen kasvaimen oireet muistuttavat lähes täysin kardiotoksisuuden ja tavallisten sydänsairauksien oireita: hengenahdistusta (erityisesti makuuasennossa tai asentoa vaihtaessa), rintakipua, rytmihäiriöitä, huimausta sekä selittämätöntä lämpöilyä tai painonlaskua. Kun hakeudut oireiden vuoksi lääkäriin, sydämen ultraäänitutkimus paljastaa nopeasti, onko kyseessä hoitojen aiheuttama sydänlihaksen kuormitus vai rakenteellinen muutos.

Kenelle kardiotoksisuus todennäköisesti vaikuttaa?

Vaikka jokainen tiettyjä syöpähoitoja saava potilas on teoreettisesti vaarassa saada sydämeen kohdistuvia sivuvaikutuksia, riski ei suinkaan ole kaikilla samanlainen. Me lääkärit arvioimme jokaisen potilaan yksilöllisen riskiprofiilin ennen hoitojen aloitusta. Erityisen tarkkoja olemme silloin, kun potilas on saanut syöpähoitoja jo lapsuudessa tai nuoruudessa. Nuorena saatu hoito pelastaa elämän, mutta kasvava ja kehittyvä sydän on herkkä, ja sivuvaikutukset saattavat tulla esiin vasta vuosikymmeniä myöhemmin aikuisiällä.

Aikuispotilailla tutkimukset osoittavat, että noin 10–20 prosentilla tietyille hoidoille altistuneista voi ilmetä jonkinasteisia sydän- ja verisuonimuutoksia, ja noin 7–10 prosentille voi kehittyä varsinainen kardiomyopatia tai sydämen vajaatoiminta (heart failure). Riskiä kasvattavat merkittävästi seuraavat tekijät:

• Hoitojen yhteisvaikutus ja annos: Suuret kokonaisannokset tiettyjä solunsalpaajia tai sytostaattihoidon yhdistäminen vasemmanpuoleiseen rintakehän sädehoitoon nostavat riskiä.
• Ikä: Sekä hyvin nuoret lapset että yli 65-vuotiaat aikuiset ovat herkempiä sydänhaitoille.
• Aiemmat sydän- ja verisuonisairaudet: Jos taustalla on jo ennen syöpädiagnoosia todettu korkea verenpaine, sepelvaltimotauti, diabetes tai aiempi sydäninfarkti, sydämen reservi ottaa vastaan lisäkuormitusta on pienempi.
• Elämäntapatekijät: Tupakointi, merkittävä ylipaino ja vähäinen liikunta lisäävät sydämen kokonaisrasitusta hoitojen aikana.

Miten tämä kardiotoksisuus vaikuttaa kehoosi ja sydämesi toimintaan?

Kun puhumme kardiotoksisuudesta, emme puhu vain yhdestä yksittäisestä taudista, vaan kirjosta erilaisia tapoja, joilla sydän ja verenkiertoelimistö voivat reagoida hoitoihin. Katsotaanpa tarkemmin, mitä sydämessä voi tapahtua:

• Kardiomyopatia ja sydämen vajaatoiminta (Heart failure): Tämä on tunnetuin ilmenemismuoto. Sydänlihas heikkenee eikä jaksa enää pumpata verta elimistön tarpeisiin yhtä tehokkaasti kuin ennen. Seurauksena veri ja neste alkavat ikään kuin "pakkaantua" taaksepäin keuhkoihin ja alaraajoihin.
• Sepelvaltimotauti (Coronary artery disease) ja sydäninfarkti (Myocardial infarction): Jotkin lääkkeet voivat aiheuttaa sydäntä ruokkivien sepelvaltimoiden äkillisen supistumisen eli spasmin, kun taas sädehoito voi vuosien kuluessa nopeuttaa verisuonten kalkkeutumista ja ahtautumista. Pahimmillaan ahtauma tai tukos voi johtaa sydäninfarktiin.
• Rytmihäiriöt (Arrhythmias): Sydämen sähköinen johtorata voi ärsyyntyä. Sydän voi lyödä liian hitaasti, liian nopeasti tai epätasaisesti – esimerkiksi eteisvärinä (flimmeri) on syöpäpotilailla melko yleinen hoidettava vaiva.
• Sydänläppäviat (Valvular heart disease): Erityisesti rintakehän alueen sädehoito voi ajan myötä jäykistää tai arpeuttaa sydänläppiä, jolloin läppä joko vuotaa tai ahtautuu.
• Sydänpussin sairaudet ja konstriktiivinen perikardiitti (Constrictive pericarditis): Sydäntä ympäröivään pussiin voi kertyä ylimääräistä nestettä, tai sydänpussi voi tulehtua ja paksuuntua jäykäksi kuoreksi, joka estää sydäntä laajenemasta normaalisti lyöntien välissä.
• Verenpaineen vaihtelut: Monet uudet, verisuonten kasvua estävät täsmälääkkeet nostavat verenpainetta huomattavasti, kun taas toiset hoidot voivat aiheuttaa verenpaineen laskua ja huimausta.

Mitä oireita kardiotoksisuus aiheuttaa?

Miten sinä voit itse huomata, jos sydämesi kaipaa lisähuomiota? Oireet kehittyvät usein vähitellen, ja toisinaan potilaat kertovat meille vastaanotolla ajatelleensa, että väsymys tai hengästyminen kuuluu automaattisesti itse syöpään tai rankkoihin hoitoihin. On totta, että syöpähoidot väsyttävät, mutta tietyt oireet viittaavat nimenomaan sydämen kuormittumiseen.

Alla olevaan taulukkoon olemme koonneet keskeisimmät oireet, niiden lääketieteellisen selityksen sekä sen, miten sinun kannattaa kussakin tilanteessa toimia.

Mitkä ovat kardiotoksisuuden tärkeimmät syyt?

Muistatko, kun puhuimme aiemmin siitä, että kaikki syöpähoidot eivät suinkaan rasita sydäntä samalla tavalla? Nyt katsomme tarkemmin, mitkä nimenomaiset hoidot me lääkärit tunnistamme sydämen kannalta keskeisimmiksi.

• Antrasykliinit (Anthracyclines): Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi doksorubisiini (doxorubicin) ja epirubisiini. Ne ovat erittäin tehokkaita ja laajalti käytettyjä solunsalpaajia muun muassa rintasyövän, lymfooman eli imusolmukesyövän, leukemian ja sarkoomien hoidossa. Antrasykliinit voivat vaurioittaa sydänlihassoluja suoraan, ja riski on sidoksissa elämänaikaiseen kokonaisannokseen. Siksi me lääkärit laskemme aina tarkasti, kuinka paljon tätä lääkettä voidaan turvallisesti antaa.
• HER2-täsmälääkkeet, kuten trastutsumabi (Trastuzumab): Tätä kohdennettua vasta-ainehoitoa käytetään erityisesti tietyn tyyppisen rintasyövän sekä maha- ja ruokatorvisyövän hoidossa. Trastutsumabi ei yleensä tuhoa sydänlihassoluja pysyvästi, mutta se voi tilapäisesti heikentää sydämen supistumisvoimaa – varsinkin, jos potilas on saanut aiemmin myös antrasykliinejä.
• Rintakehän alueen sädehoito (Chest radiation therapy): Kun sädehoitoa kohdistetaan vasempaan rintaan, keuhkoon tai välikarsinaan (esimerkiksi lymfooman hoidossa), osa säteilystä voi osua sydämeen. Nykyiset sädehoitolaitteet ja hengityspidätystekniikat Suomessa ovat huippuluokkaa ja suojaavat sydäntä erinomaisesti, mutta erityisesti vuosikymmeniä sitten annettu sädehoito voi aiheuttaa myöhäisiä läppä- tai verisuonimuutoksia.
• Muut modernit syöpälääkkeet: Myös fluoropyrimidiinit (kuten 5-fluorourasiili ja kapesitabiini), verisuonten kasvua estävät tyrosiinikinaasin estäjät sekä uusimmat immunologiset syöpähoidot (immuuniaktivaation vapauttajat) voivat joskus aiheuttaa sepelvaltimoiden supistelua, verenpaineen nousua tai harvinaisen sydänlihastulehduksen eli myokardiitin (myocarditis).

Miten lääkärit diagnosoivat tämän kardiotoksisuuden tilan?

Nyt asia onkin paljon selkeämpi, eikö totta? Kun tiedämme, mitkä hoidot voivat kuormittaa sydäntä, voimme seurata tilannetta ennakoivasti. Suomessa syöpätautien erikoislääkärit (onkologit) ja sydänlääkärit (kardiologit) tekevät tiivistä yhteistyötä – tätä osa-aluetta kutsutaan osuvasti kardio-onkologiaksi (cardio-oncology). Jos oireita ilmaantuu hoitojen jälkeen perusterveydenhuollossa, omalääkärisi terveysasemalla tai työterveyshuollossa aloittaa perustutkimukset ja tekee tarvittaessa lähetteen erikoissairaanhoitoon.

Tärkein yksittäinen mittari, jota seuraamme, on vasemman kammion ejektiofraktio eli LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction). Se kertoo prosentteina, kuinka suuren osan sydämen vasemmassa kammiossa olevasta verestä sydän pumppaa eteenpäin yhdellä lyönnillä. Tässä ovat keskeisimmät tutkimukset, joita käytämme:

• Sydämen ultraäänitutkimus eli kaikukuvaus (Echocardiogram): Tämä on täysin kivuton ja turvallinen perustutkimus. Ultraäänianturin avulla näemme ruudulta reaaliajassa, miten sydänlihas supistuu ja miten sydänläpät aukeavat ja sulkeutuvat. Nykyään ultraäänessä mitataan usein myös sydänlihaksen pitkittäistä muodonmuutosta (ns. strain-mittaus), joka paljastaa hienovaraisenkin kuormituksen jo ennen kuin varsinainen LVEF-lukema laskee.
• Verikokeet ja sydänmerkkiaineet: Tavallisella laskimoverikokeella terveysasemalla tai sairaalan laboratoriossa voimme mitata sydänlihaksen rasituksesta kertovia merkkiaineita, kuten troponiinia (troponin) ja natriureettista peptidiä (BNP tai NT-proBNP). Niiden nousu antaa meille varhaisen vihjeen sydämen kuormituksesta.
• Sydänfilmi eli EKG (Electrocardiogram): Nopea perustutkimus, jossa rintakehälle ja raajoihin kiinnitettävät elektrodit piirtävät käyrää sydämen sähköisestä toiminnasta ja paljastavat rytmihäiriöt tai johtumishäiriöt.
• Sydämen magneettikuvaus (Cardiac MRI): Jos ultraäänitutkimus ei anna riittävän tarkkaa kuvaa tai epäilemme sydänlihastulehdusta tai kasvainta, magneettikuvaus on tarkin menetelmä sydänlihaksen rakenteen ja toiminnan arviointiin.
• Kliininen rasituskoe (Exercise stress test), sydämen tietokonetomografia (Cardiac CT) ja isotooppikuvaus (MUGA scan): Näitä täydentäviä tutkimuksia käytetään tarpeen mukaan esimerkiksi sepelvaltimoiden tilan tai rasituksensiedon selvittämiseen.

Miten tätä kardiotoksisuutta hoidetaan?

Jos tutkimuksissa huomataan, että sydämesi pumppausteho on alkanut laskea tai sinulle on kehittynyt oireita, älä hätäänny. Meillä on käytössämme erittäin tehokkaat keinot sydämen auttamiseksi. Ensimmäinen askel on aina onkologin ja kardiologin välinen neuvonpito: joskus syöpälääkkeen annosta pienennetään, hoitoon pidetään lyhyt hengähdystauko, jotta sydän ehtii toipua, tai lääke vaihdetaan toiseen, sydämelle ystävällisempään valmisteeseen.

Samanaikaisesti aloitamme usein sydäntä suojaavan ja sen työtä keventävän lääkehoidon. Näitä samoja, turvallisia ja hyvin tutkittuja lääkkeitä käytetään muutenkin sydämen vajaatoiminnan ja verenpainetaudin hoidossa:

• ACE:n estäjät (ACE inhibitors) ja ATR-salpaajat: Esimerkiksi ramipriili, enalapriili, lisinopriili tai kandesartaani. Nämä lääkkeet rentouttavat verisuonia, laskevat verenpainetta ja vähentävät sitä vastusta, jota vastaan sydämen täytyy pumpata. Samalla ne estävät sydänlihaksen haitallista muovautumista.
• Beetasalpaajat (Beta-blockers): Esimerkiksi bisoprololi, metoprololi tai karvediloli. Ne rauhoittavat sydämen sykettä, estävät stressihormonien haitallisia vaikutuksia sydänlihakseen ja antavat sydämelle enemmän lepoaikaa lyöntien välissä.
• Nesteenpoistolääkkeet eli diureetit (Diuretics): Esimerkiksi furosemidi. Jos nilkkoihin tai keuhkoihin on kertynyt ylimääräistä nestettä, nesteenpoistolääke auttaa munuaisia poistamaan sen virtsan mukana, jolloin hengenahdistus ja turvotus helpottavat nopeasti.
• Muut sydänlääkkeet: Tilanteen mukaan hoitoon voidaan liittää myös muita moderneja vajaatoimintalääkkeitä, verisuonia laajentavia nitraatteja tai harvemmin sydämen sykettä rauhoittavaa digoksiinia.

Voimmeko tehdä jotain vähentääksemme sydäntoksisuuden riskiä?

Vaikka emme voi täysin poistaa syöpälääkkeiden ominaispiirteitä, me voimme tehdä yhdessä valtavasti sydämesi suojaamiseksi! Ennaltaehkäisy alkaa jo ennen ensimmäistäkään tiputusta tai sädehoitokertaa: me lääkärit tarkistamme verenpaineesi, kolesterolisi ja verensokerisi ja hoidamme ne mahdollisimman hyvään tasapainoon.

Mitä mieltä sinä olet – voisitko sinäkin tukea sydäntäsi pienillä, lempeillä arjen valinnoilla hoitojen aikana ja niiden jälkeen? Tässä ei vaadita mitään ihmetekoja tai tiukkoja kuureja, vaan aivan tavallista, suomalaiseen arkeen sopivaa huolenpitoa:

• Sydänystävällinen, lempeä ravinto: Kun syöpähoidot vievät voimia tai aiheuttavat pahoinvointia, ruokavalion on oltava sekä vatsalle lempeää että sydämelle terveellistä. Lautaselle sopivat erinomaisesti kuitupitoinen kaurapuuro, vatsaa rauhoittava mustikkakeitto, vähäsuolainen ruisleipä, kasvikset, marjat sekä kala ja kasviöljyt. Jos hoidot aiheuttavat ripulia tai oksentelua, huolehdi nesteytyksestä ja suolatasapainosta esimerkiksi apteekin ripulijuomalla (elektrolyyttijuomalla), sillä kuivuminen ja kaliumin tai magnesiumin puute altistavat sydämen rytmihäiriöille.
• Suolan vähentäminen: Runsas suola sitoo nestettä kehoon ja nostaa verenpainetta, mikä lisää sydämen kuormaa. Tarkista valmisruokien ja leikkeleiden suolapitoisuus.
• Oman voinnin mukainen liike: Jo kevyt, päivittäinen kävelylenkki raittiissa ulkoilmassa oman jaksamisen rajoissa pitää verisuonet joustavina ja tukee sydänlihaksen kuntoa.
• Savuttomuus ja päihteettömyys: Tupakoinnin lopettaminen ja alkoholin välttäminen ovat parhaita lahjoja, joita voit toipuvalle sydämellesi antaa.

Voidaanko tämä kardiotoksisuustila kumota eli parantaa?

Tämä on yksi tärkeimmistä kysymyksistä, jonka potilaat meille esittävät: "Kun syöpähoidot ovat ohi, palautuuko sydämeni ennalleen?" Vastaus riippuu pitkälti siitä, mikä hoito sydänmuutoksen on aiheuttanut ja kuinka nopeasti olemme päässeet aloittamaan sydäntä tukevan hoidon.

Hyvä uutinen on se, että monissa tapauksissa tila on korjaantuva. Esimerkiksi trastutsumabin (ja monien muiden täsmälääkkeiden) aiheuttama sydämen pumppaustehon lasku on luonteeltaan toiminnallinen häiriö. Kun lääkitys tauotetaan ja sydäntä tuetaan ACE:n estäjällä ja beetasalpaajalla, sydämen toiminta palautuu usein täysin normaaliksi muutamassa kuukaudessa.

Sen sijaan antrasykliini-solunsalpaajien aiheuttama vaurio ja rintakehän sädehoidon myöhäisvaikutukset ovat luonteeltaan pysyvämpiä, sillä niihin liittyy sydänlihassolujen tai läppärakenteiden rakenteellisia muutoksia. Mutta silloinkin, kun vauriota ei voida täysin "pyyhkiä pois", varhain aloitettu sydänlääkitys (erityisesti ensimmäisten kuukausien aikana muutoksen toteamisesta) pystyy usein parantamaan sydämen pumppaustehoa merkittävästi ja pitämään oireet poissa niin, että voit elää täyttä, aktiivista elämää. Vaikeissa sädehoidon aiheuttamissa läppävioissa tai sepelvaltimoahtaumissa voimme auttaa sydäntä myös kardiologisilla toimenpiteillä tai leikkauksella.

Milloin minun pitäisi hakeutua välittömästi lääkärin hoitoon? Mitä tehdä hätätilanteessa?

Rauhallinen valppaus on paras turvasi. Jos huomaat lieviä, vähitellen kehittyviä oireita – kuten pientä nilkkojen turvotusta iltaisin tai lievää hengästymistä ylämäessä – ota yhteyttä omaan syöpätautien poliklinikkaasi tai varaa aika omalle terveysasemallesi. Jos terveysasemasi on kiinni etkä ole varma, vaatiiko oireesi päivystyskäyntiä, soita maksuttomaan Päivystysapuun numeroon 116 117, josta terveydenhuollon ammattilaiset neuvovat sinua ympäri vuorokauden.

Tietyt oireet vaativat kuitenkin välitöntä toimintaa ilman odottelua.

Lopuksi tärkein kotiin vietävä viesti!

Olemme nyt käyneet yhdessä läpi kattavasti sen, miten syöpähoidot voivat vaikuttaa sydämeen ja mitä kardiotoksisuus käytännössä tarkoittaa. Tärkeintä on muistaa, että syöpähoidot määrätään aina siksi, että niiden hyöty syövän nujertamisessa on moninkertaisesti suurempi kuin mahdolliset riskit. Kun tiedät, mitä oireita on hyvä pitää silmällä, ja käyt säännöllisesti sinulle suunnitelluissa verikokeissa ja sydänkuvauksissa, olet erittäin turvallisissa käsissä.

Usein kysytyt kysymykset (UKK)