Chemoterapija smegenų navikui ir oligodendroglioma: simptomai, genetiniai tyrimai bei pasveikimo galimybės

Ar pastaruoju metu tave vargina neįprasti, niekaip nepraeinantys galvos skausmai, o gal tau ar tavo artimajam pirmą kartą gyvenime netikėtai įvyko traukulių priepuolis? Galbūt jau laikai rankose tyrimų atsakymus ir dabar naršai internete, nes tave domina chemoterapija smegenų navikui, arba gydytojo išraše perskaitei sudėtingą, dar negirdėtą žodį – oligodendroglioma (angl. oligodendroglioma)? Net išgirdus frazę „smegenų auglys“ ar „glijos navikas“ (angl. glioma), širdis ima plakti greičiau ir apima didžiulis nerimas, tiesa? Tačiau mes, gydytojai, visada skubame nuraminti savo pacientus: nors ši diagnozė skamba bauginančiai, oligodendroglioma yra gana retas, lėtai augantis smegenų naviko tipas, kuris nepaprastai gerai reaguoja į šiuolaikinį gydymą. Kai laiku kreipiesi į savo šeimos gydytoją poliklinikoje (šeimos klinikoje), gauni siuntimą pas specialistus ir sužinai tikslius genetinius darinio bruožus, atsiveria labai plačios ir efektyvios gydymo bei pasveikimo galimybės.

Kas yra oligodendroglioma ir kaip veikia chemoterapija smegenų navikui?

Oligodendroglioma yra lėtai augantis centrinės nervų sistemos glijos navikas, kylantis iš oligodendrocitų – ląstelių, gaminančių apsauginį nervų dangalą mieliną. Kadangi šis auglys turi specifinę 1p/19q genetinę kodeleciją, chemoterapija smegenų navikui (ypač PCV schema ar temozolomidas) kartu su operacija veikia itin efektyviai ir užtikrina aukštą išgyvenamumą.

Kad būtų lengviau suprasti, kas iš tikrųjų vyksta galvos smegenyse (o labai retais atvejais – ir nugaros smegenyse), pažvelkime į mūsų nervų sistemą paprastais žodžiais. Įsivaizduok, kad mūsų smegenys yra milžiniška, be perstojo dirbanti įmonė. Pagrindinį darbą joje atlieka darbuotojai, vadinami neuronais (nervinėmis ląstelėmis). Būtent jie siunčia visus signalus iš smegenų į kūną ir atgal – leidžia mums judėti, kalbėti, jausti ir mąstyti. Tačiau neuronai vieni patys neišgyventų. Jiems reikalinga ištikimų pagalbininkų komanda, kuri juos maitina, prilaiko ir saugo. Šie pagalbininkai medicinoje vadinami glijos ląstelėmis (angl. glial cells) – iš čia ir kyla bendras „glijos naviko“ pavadinimas.

Tarp šių glijos ląstelių yra viena ypatinga grupė, vadinama oligodendrocitais (angl. oligodendrocytes). Pats žodis skamba lyg liežuvio laužymo pratimas, tiesa? Bet išvertus iš graikų kalbos, viskas tampa labai vaizdinga: oligo- reiškia „mažas“ arba „keli“, -dendro- reiškia „kaip medis“, o -citai – tiesiog „ląstelės“. Paprastai tariant, tai mažos ląstelės su šakomis, primenančiomis medžio lają.

Ar kada nors susimąstei, kodėl mūsų mintys ir judesiai vyksta žaibišku greičiu? Kiekvienas neuronas turi ilgą atšaką, vadinamą aksonu – jis veikia lygiai taip pat kaip elektros laidas tavo namuose. Kad elektra laidu tekėtų saugiai ir greitai, laidas turi būti padengtas gumine izoliacija. Mūsų smegenyse šią izoliaciją – vadinamą mielino dangalu (angl. myelin sheath) – gamina būtent oligodendrocitai. Viena tokia „medžio šakas“ turinti ląstelė gali apvynioti ir apsaugoti net 30–40 gretimų nervinių skaidulų! Gana netikėta, tiesa? Kai dėl tam tikrų genetinių klaidų šie oligodendrocitai pradeda nekontroliuojamai dalytis, susiformuoja navikas, kurį mes ir vadiname oligodendroglioma. Šie augliai sudaro tik apie 3–4 % visų pirminių smegenų navikų ir dažniausiai diagnozuojami darbingo amžiaus, 40–50 metų žmonėms.

Kokie yra šio smegenų naviko tipai ir stadijos (laipsniai)?

Kai pacientai išgirsta diagnozę, jie dažnai klausia mūsų: „Gydytojau, kokia mano vėžio stadija?“ Kalbant apie smegenų navikus, Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) juos skirsto ne į įprastas stadijas, o į piktybiškumo laipsnius (angl. grades) pagal tai, kaip ląstelės atrodo po mikroskopu ir kaip greitai jos dauginasi. Dabar viskas daug aiškiau, tiesa? Oligodendrogliomos yra skirstomos į du pagrindinius tipus:

• 2 laipsnio oligodendroglioma (žemo piktybiškumo laipsnio): Tai lėtai augantis navikas. Jo ląstelės gana panašios į normalias, sveikas glijos ląsteles, tačiau jos vis tiek pamažu plečiasi ir skverbiasi į aplinkinį smegenų audinį. Žmogus su tokiu dariniu gali gyventi ne vienerius metus net neįtardamas apie jo buvimą.
• 3 laipsnio oligodendroglioma (anaplastinė oligodendroglioma): Tai aukštesnio piktybiškumo laipsnio (angl. anaplastic oligodendroglioma) navikas. Jo ląstelės dalijasi greičiau, auglys sparčiau didėja ir reikalauja aktyvesnio, kombinuoto gydymo iš karto po operacijos.

Kokie yra oligodendrogliomos simptomai?

Kasdienybėje apie tai retai susimąstome, ar ne, bet mūsų kaukolė yra tvirta, nepasiduodanti kaulinė dėžutė. Todėl smegenų auglių simptomai dažniausiai pasireiškia tada, kai darinys užauga pakankamai didelis ir pradeda tiesiogiai spausti aplinkinį smegenų audinį arba dirginti jautrius nervinius centrus. Du patys dažniausi oligodendrogliomos šaukliai yra traukuliai (epilepsijos priepuoliai) ir galvos skausmas.

Iš tikrųjų, net apie 80 % žmonių, kuriems nustatoma ši liga, bent kartą patiria traukulius, ir labai dažnai būtent pirmasis gyvenime epilepsijos priepuolis atveda žmogų į ligoninę. Kodėl taip nutinka? Oligodendrogliomos dažniausiai įsikuria smegenų žievėje (angl. cerebral cortex) – pačiame viršutiniame, raukšlėtame smegenų sluoksnyje, ypač kaktinėje arba smilkininėje skiltyje. Šiose srityse yra centrai, atsakingi už mūsų kasdienes funkcijas: judesius, kalbą, atmintį, asmenybę ir regėjimą. Kai navikas sudirgina šią žievę, smegenyse kyla trumpasis elektrinis jungimas, sukeliantis traukulius.

Be bendrų požymių, mes, gydytojai, visada ieškome ir vadinamųjų židininių neurologinių simptomų (angl. focal neurological deficits), kurie tiksliai parodo, kurioje smegenų dalyje tūno problema:

• Raumenų silpnumas ar tirpimas: gali nusilpti arba tapti sunkiai valdoma viena kūno pusė (pavyzdžiui, kairė ranka ir koja) arba nusvirti viena veido pusė.
• Kalbos sutrikimai (afazija): tampa sunku rasti tinkamus žodžius, rišliai pasakyti sakinį arba suprasti, ką tau sako kiti žmonės (angl. aphasia).
• Regėjimo ir klausos pokyčiai: gali atsirasti neryškus matymas, vaizdo dvigubinimasis (diplopija), susiaurėti akipločio laukas arba susilpnėti klausa.
• Pažintinių funkcijų ir elgesio pokyčiai: kadangi navikas mėgsta kaktinę smegenų skiltį, artimieji kartais pastebi, kad žmogus tapo užmaršus, jam sunku susikaupti, pasikeitė jo nuotaika ar net charakterio bruožai.

Kad tau būtų lengviau įvertinti savo ar artimojo būklę, paruošėme aiškią atmintinę, kaip atpažinti šiuos signalus ir ką daryti:

Kokia šios situacijos priežastis? (Genetiniai žymenys)

Tai vienas svarbiausių klausimų, kurį aptariame kabinete. Kai žmogus išgirsta diagnozę, jis dažnai pradeda graužti save: „Gal aš kažką ne taip dariau? Gal per daug dirbau, nervinausi ar naudojau mobilųjį telefoną?“ Noriu, kad dabar giliai įkvėptum ir išgirstum šiuos žodžius: tu dėl šios ligos nesi kaltas. Iki šiol mokslininkai nėra nustatę jokių kasdienių gyvenimo būdo ar aplinkos veiksnių, kurie sukeltų šį naviką.

Šiuolaikinėje medicinoje, norint 100 % tikslumu diagnozuoti oligodendrogliomą, pačiame naviko audinyje privalo būti rasti du specifiniai genetiniai pokyčiai. Prisimeni, kaip mūsų kūno ląstelės dalijasi? Įsivaizduok didelę kulinarinių receptų knygą, kurioje surašytos visos mūsų kūno instrukcijos – mes ją vadiname DNR, o šios knygos skyriai yra chromosomos. Kai ląstelės dalijasi, ši receptų knyga yra perrašoma. Kartais kopijavimo metu visiškai atsitiktinai įvyksta rašybos klaidų:

1. 1p/19q kodelecija (angl. 1p/19q codeletion): tai reiškia, kad iš 1-osios chromosomos trumpojo peties (1p) ir 19-osios chromosomos ilgojo peties (19q) dingo (išsitrynė) dvi mažos dalelytės. Tai yra pagrindinis genetinis oligodendrogliomos parašas. Ir žinai, kas įdomiausia? Būtent dėl šios 1p/19q kodelecijos naviko ląstelės tampa silpnesnės ir nepaprastai jautrios chemoterapijai!
2. IDH1 arba IDH2 geno mutacija (angl. IDH mutation): tai izocitrato dehidrogenazės geno pokytis, kuris pakeičia ląstelių medžiagų apykaitą. Navikai, turintys IDH mutaciją, auga daug lėčiau ir turi žymiai geresnę prognozę nei navikai be šios mutacijos.

Labai svarbu žinoti, kad šie genetiniai pokyčiai nėra paveldimi iš tėvų ir tu jų neperduosi savo vaikams. Tai vadinamosios somatinės arba de novo (naujai per gyvenimą tik toje smegenų ląstelėje atsiradusios) mutacijos.

Kokias komplikacijas tai gali sukelti?

Kaip manai, kodėl gydytojai net ir lėtai augantį 2 laipsnio naviką stebi taip atidžiai? Komplikacijos tiesiogiai priklauso nuo auglio dydžio, vietos ir jo elgesio laikui bėgant:

• Piktybinė transformacija: laikui bėgant, žemo piktybiškumo (2 laipsnio) oligodendroglioma gali įgyti papildomų genetinių klaidų ir pereiti į greičiau augančią 3 laipsnio (anaplastinę) formą.
• Padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir į insultą panašios būklės: augantis navikas ir aplink jį besikaupiantis audinių tinimas (edema) spaudžia sveikas smegenų sritis bei kraujagysles, todėl gali sutrikti kraujotaka arba smegenų skysčio nutekėjimas.
• Kalcinatai ir kaukolės kaulų pokyčiai: oligodendrogliomos turi unikalią savybę kaupti kalcį (kalkėti). Labai ilgai ir lėtai paviršiuje augantis darinys gali netgi šiek tiek suploninti ar pakeisti virš jo esantį vidinį kaukolės kaulo sluoksnį.
• Pasikartojantys epilepsijos priepuoliai: net ir pašalinus naviką, randinis audinys smegenų žievėje gali išlikti jautrus, todėl pacientams dažnai tenka profilaktiškai vartoti vaistus nuo epilepsijos.

Kaip diagnozuoti šią ligą ir pas kokį gydytoją kreiptis Lietuvoje?

Daugelis žmonių pasimeta ir ieško informacijos, koks yra tikslus oligodendrogliomos gydytojas ir nuo ko pradėti kelionę Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje. Jei simptomai nėra ūmūs (pavyzdžiui, vargina lėtinis galvos skausmas ar lengvas tirpimas), pirmasis tavo žingsnis yra vizitas pas savo šeimos gydytoją poliklinikoje (šeimos klinikoje). Šeimos gydytojas atliks pirminę apžiūrą, paskirs bazinį kraujo tyrimą ir išrašys skubų siuntimą pas gydytoją neurologą. O jeigu įvyko traukulių priepuolis, viskas prasideda artimiausios ligoninės skubios pagalbos skyriuje.

Toliau diagnostika vyksta keliais nuosekliais etapais, kuriuose dalyvauja visa specialistų komanda (neurologas, radiologas, neurochirurgas, gydytojas patologas ir onkologas chemoterapeutas):

1. Neurologinė apžiūra: gydytojas patikrins tavo akių judesius, regėjimo lauką, klausą, raumenų jėgą, koordinaciją, pusiausvyrą ir sausgyslių refleksus.
2. Kompiuterinė tomografija (KT / angl. CT scan): dažniausiai tai pirmasis tyrimas, atliekamas skubios pagalbos skyriuje po traukulių priepuolio. Prisimeni, ką ką tik aptarėme anksčiau apie kalcio sankaupas? Kadangi oligodendrogliomose dažnai būna kalcinatų, jos labai aiškiai matomos jau kompiuterinės tomografijos nuotraukose.
3. Galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografija (MRT / angl. MRI scan): tai „auksinis standartas“ tiriant smegenų audinį. MRT su kontrastine medžiaga leidžia milimetro tikslumu įvertinti naviko dydį, ribas, santykį su svarbiais kalbos ar judėjimo centrais.
4. Smegenų biopsija arba operacinės medžiagos ištyrimas (angl. brain biopsy): vien iš MRT nuotraukos nė vienas pasaulio gydytojas negali 100 % patvirtinti oligodendrogliomos. Galutinę diagnozę patvirtina tik audinio tyrimas. Neurochirurgas operacijos (kraniotomijos) arba stereotaksinės biopsijos metu paima naviko audinio ir nusiunčia jį į patologijos laboratoriją. Ten tiriamos ląstelės ir atliekamas molekulinis genetinis tyrimas dėl 1p/19q kodelecijos bei IDH mutacijos.

Kokie yra gydymo būdai? Chirurgija, spindulinė ir chemoterapija smegenų navikui

Pereikime prie to, kas pacientams ir jų artimiesiems rūpi labiausiai: kaip ši liga gydoma ir ar įmanomas oligodendrogliomos pasveikimas? Geroji žinia ta, kad lyginant su kitais glijos navikais (pavyzdžiui, glioblastoma), oligodendroglioma yra vienas geriausiai gydymui pasiduodančių smegenų auglių. Nors mediciniškai visiškai išnaikinti kiekvieną mikroskopinę ląstelę smegenų audinyje būna sudėtinga, kombinuotas gydymas leidžia pasiekti ilgalaikę remisiją – ligos atsitraukimą, trunkantį dešimtmečius. Gydymo planą didžiųjų Lietuvos ligoninių (neurochirurgijos ir onkologijos centrų) daugiadalykė gydytojų komisija (konsiliumas) parenka individualiai.

1. Neurochirurginė operacija (Chirurgija)

Pirmasis ir pats svarbiausias etapas – saugiai pašalinti kuo didesnę naviko dalį (tai vadinama maksimalia saugia rezekcija). Neurochirurgas stengiasi pašalinti visą matomą auglį, kartu maksimaliai išsaugodamas sveiką smegenų audinį ir gyvybiškai svarbias funkcijas. Kartais, jei navikas yra labai arti kalbos ar judėjimo centrų, operacijos metu naudojama moderni neuronavigacija ar netgi budri kraniotomija, kai pacientas tam tikru operacijos momentu kalbasi su gydytojais, kad chirurgas būtų visiškai tikras dėl kiekvieno milimetro saugumo.

2. Chemoterapija smegenų navikui (PCV schema ir Temozolomidas)

Kadangi daugelis jūsų ieško informacijos būtent pagal užklausą chemoterapija smegenų navikui, aptarkime šį etapą labai išsamiai. Kodėl chemoterapija čia tokia svarbi? Net ir po pačios sėkmingiausios operacijos aplinkiniame smegenų audinyje gali likti plika akimi nematomų mikroskopinių naviko ląstelių. Kadangi oligodendroglioma turi 1p/19q kodeleciją, šios ląstelės nesugeba lengvai atstatyti savo DNR pažeidimų, todėl chemoterapiniai vaistai jas itin sėkmingai sunaikina.

Priešingai nei daugelis kitų vėžio formų, smegenys turi natūralią apsaugą – hematoencefalinį (kraujo–smegenų) barjerą, kuris nepraleidžia bet kokių vaistų. Todėl onkologai chemoterapeutai skiria specialius preparatus, gebančius šį barjerą įveikti:

• PCV chemoterapijos režimas: tai klasikinis, klinikiniais tyrimais puikiai įrodytas trijų vaistų derinys, kuris ilgus dešimtmečius rodo įspūdingus išgyvenamumo rezultatus gydant oligodendrogliomą. Santrumpa PCV reiškia: Prokarbazinas (geriamos kapsulės), C – Lomustinas / CCNU (geriamos kapsulės) ir Vinkristinas (leidžiamas į veną).
• Temozolomidas (angl. temozolomide): tai modernesnis chemoterapinis vaistas, vartojamas geriamųjų kapsulių pavidalu namuose pagal griežtą gydytojo sudarytą grafiką. Temozolomidas dažnai pasirenkamas dėl to, kad jį paprasčiau vartoti ir jis paprastai sukelia kiek mažiau šalutinių poveikių (pavyzdžiui, mažiau slopina kraujo gamybą nei PCV schema), išlaikydamas labai aukštą efektyvumą.

Chemoterapijos metu tavo šeimos gydytojas poliklinikoje ir onkologas reguliariai atliks bendrą kraujo tyrimą, kad stebėtų trombocitų, leukocitų ir hemoglobino rodiklius, bei skirs šiuolaikinius vaistus nuo pykinimo.

3. Spindulinė terapija (Radioterapija)

Dažniausiai chemoterapija smegenų navikui yra derinama su spinduline terapija (angl. radiation therapy). Jos metu didelės energijos spinduliai itin tiksliai nukreipiami į buvusio naviko guolį. Šiuolaikiniai linijiniai greitintuvai leidžia apšvitinti likusias pakitusias ląsteles, maksimaliai apsaugant sveikus smegenų audinius. Klinikinių tyrimų duomenimis, spindulinės terapijos ir po jos sekančios chemoterapijos derinys (ypač 3 laipsnio arba nepilnai pašalintų 2 laipsnio navikų atvejais) dvigubai ir net daugiau pailgina laiką be ligos atsinaujinimo, palyginti su vien tik švitinimu.

4. Naujausia taikinių terapija (IDH inhibitoriai)

Medicinos mokslas nestovi vietoje! Pastaraisiais metais įvyko tikras proveržis gydant 2 laipsnio oligodendrogliomas: sukurti taikinių terapijos vaistai – IDH inhibitoriai (pavyzdžiui, vorasidenibas / angl. vorasidenib). Šie geriamieji vaistai tiesiogiai blokuoja mutuotą IDH fermentą, sustabdo naviko augimą ir leidžia jauniems pacientams su 2 laipsnio naviku daugybei metų atidėti spindulinę terapiją bei tradicinę chemoterapiją.

Koks bus gyvenimas su šia liga? (Perspektyva ir kasdienė priežiūra)

Suprantama, kad išgirdus apie smegenų auglį, ateitis atrodo miglota. Tačiau oligodendroglioma tikrai nėra nuosprendis. Palyginti su kitais smegenų navikais, šios ligos išgyvenamumo rodikliai yra vieni geriausių visoje neuroonkologijoje.

Statistiškai penkerių metų išgyvenamumas sergant žemo piktybiškumo (2 laipsnio) oligodendroglioma siekia nuo 75 % iki daugiau nei 90 %, o daugelis pacientų sėkmingai gyvena 15, 20 ir daugiau metų. Net ir esant 3 laipsnio (anaplastinei) formai, penkerių metų išgyvenamumas siekia 50–76 %. Ir atmink – tai tik bendra statistika. Jei esi jaunesnio amžiaus, tavo bendra sveikata gera, o navikas turi 1p/19q kodeleciją, tavo asmeninė prognozė gali būti dar geresnė.

Kaip padėti savo kūnui gydymo metu namuose? Kai taikoma chemoterapija smegenų navikui ar spindulinis gydymas, organizmui reikia ramybės ir lengvai pasisavinamų maistinių medžiagų. Jei po vaistų vargina silpnas pykinimas ar sumažėjęs apetitas, rinkis mums įprastą, skrandžio nedirginantį šiltą maistą: puikiai tiks švelni avižinė košė ryte, lengva vištienos ar daržovių sriuba, troškinta žuvis. Gerk pakankamai skysčių – šilta ramunėlių arbata ar mėtų arbata padės nuraminti sudirgusį skrandį, o jei dėl vėmimo netekai skysčių, labai pravers rehidratacijos tirpalas iš vaistinės, kuris greitai atstatys elektrolitų pusiausvyrą.

Klausimai, kuriuos verta užduoti savo gydytojui

Eidamas į konsultaciją pas neurochirurgą ar onkologą, pasiimk užrašų knygutę arba paprašyk, kad tave palydėtų artimas žmogus – dviese išgirsti ir įsiminti informaciją visada lengviau. Štai keli tikslūs klausimai, kuriuos verta užduoti:

• Koks yra mano naviko PSO piktybiškumo laipsnis (2 ar 3) ir ar patvirtinta 1p/19q kodelecija bei IDH mutacija?
• Kurioje tiksliai smegenų skiltyje yra navikas ir ar įmanoma jį visiškai pašalinti operacijos metu?
• Ar man po operacijos reikalinga spindulinė terapija ir chemoterapija smegenų navikui, ar kol kas užteks aktyvaus stebėjimo / IDH inhibitorių?
• Kuris chemoterapijos būdas (PCV schema ar temozolomidas) mano atveju yra tinkamiausias ir kokio šalutinio poveikio turėčiau tikėtis?
• Ar man reikalinga neuroreabilitacija (kineziterapija, ergoterapija, logopedo pagalba) po operacijos?